后路病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核患者21例,骨傷科論文

后路病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核患者21例,骨傷科論文隨著脊柱外科的發(fā)展及對(duì)結(jié)核認(rèn)識(shí)的深切進(jìn)入，脊柱結(jié)核的手術(shù)方式越來越多，每種方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)。近年來，文獻(xiàn)報(bào)道采用一期后路病灶去除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核獲得滿意的療效，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但也有諸如毀壞脊柱后柱、病灶清理不徹底等缺點(diǎn)。2008年3月～2020年6月，我科對(duì)21例胸腰椎結(jié)核患者采用一期后路病灶去除、含鏈霉素的醫(yī)用硫酸鈣人工骨與自體骨?；旌现补?、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，療效滿意，報(bào)道如下。1材料與方式方法1．1病例資料本組21例，男12例，女9例，年齡17～49歲。病程1～33個(gè)月。21例均有腰背部疼痛，17例有不同程度的結(jié)核中毒異常感覺和狀態(tài)，13例伴有下肢放射痛，16例伴有下肢無力及感覺減退，6例合并肺結(jié)核。所有患者術(shù)前均經(jīng)X線、CT、MＲI檢查，表現(xiàn)為病變椎體不同程度的毀壞、椎間隙變窄、脊柱后凸畸形、硬膜囊受壓及椎旁膿腫。病灶累及1個(gè)節(jié)段17例，2個(gè)節(jié)段4例，牽涉27個(gè)胸椎及19個(gè)腰椎。患者均有不同程度的后凸畸形，后凸Cobb角平均33.713.3。術(shù)前脊髓功能損害按Frankel法分級(jí):B級(jí)3例，C級(jí)6例，D級(jí)7例，E級(jí)5例。1．2術(shù)前準(zhǔn)備均行血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、C-反響蛋白、結(jié)核抗體、肝腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查，攝胸腰部正、側(cè)位X線片，行脊柱CT及MＲI檢查，合并肺結(jié)核術(shù)前行肺部CT檢查。術(shù)前常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核治療2～4周:異煙肼(300mg，qd，口服)、利福平(450mg，qd，口服)、乙胺丁醇(750mg，qd，口服)、吡嗪酰胺(1500mg，qd，口服)，并酌情給予VitB6及保肝藥物治療，嚴(yán)重貧血者給予間斷輸血，加強(qiáng)營養(yǎng)。每2周復(fù)查血沉、血常規(guī)、肝腎功能1次。待結(jié)核中毒異常感覺和狀態(tài)減輕、肝腎功能基本正常、血紅蛋白＞100g/L、血沉＜40mm/1h時(shí)手術(shù)。1．3手術(shù)方式方法氣管插管全身麻醉。患者俯臥位，胸、髂部墊高避免腹部受壓。C臂機(jī)透視定位并標(biāo)記病椎后，以病椎為中心做后正中縱切口，常規(guī)暴露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。C臂機(jī)透視確認(rèn)病椎無誤后，于病椎上、下相鄰的正常椎體上常規(guī)置入椎弓根螺釘(對(duì)于椎體多節(jié)段毀壞者仔細(xì)閱讀CT片，假如部分病椎毀壞不太嚴(yán)重，估計(jì)椎弓根螺釘置入不會(huì)進(jìn)入病灶，則該病椎可以置入椎弓根螺釘以減少固定節(jié)段)。再次透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置正常，安裝病變較輕一側(cè)的椎弓根螺釘縱向連接棒以獲得臨時(shí)固定，咬除病變較重側(cè)病椎椎板、關(guān)節(jié)突、橫突及椎弓根，顯露該側(cè)節(jié)段椎管及病變椎間隙，保衛(wèi)好脊髓及神經(jīng)根，刮除壞死的椎間盤、軟骨終板、椎體內(nèi)病灶、死骨、干酪樣壞死物及肉芽組織，清理椎旁膿腫，必要時(shí)同法清理對(duì)側(cè)病灶。病灶清理后，用大量生理鹽水沖洗病灶區(qū)，仔細(xì)止血。安裝連接棒，調(diào)整手術(shù)床使患者處于頭腳高、中間低的體位及釘棒系統(tǒng)的撐開加壓作用以矯正后凸畸形，C臂機(jī)透視確認(rèn)后凸畸形矯正滿意后擰緊螺帽。將含有鏈霉素的5ml硫酸鈣顆粒(英國百賽公司生產(chǎn)的思迪骨粉5ml加2g鏈霉素粉攪拌而成)與自體骨?；旌虾蟪涮钣谧刁w間空隙并壓實(shí)，凝膠海綿封口以避免骨粒向后掉進(jìn)椎管內(nèi)，剩下的骨粒植于對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突間隙。放置引流管，逐層關(guān)閉切口。1．4術(shù)后處理心電監(jiān)護(hù)48～72h，密切觀察生命體征、引流管的引流量、雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)情況，胸椎手術(shù)需十分注意肺部情況，注意能否合并血?dú)庑?腰椎手術(shù)需觀察腹部情況，能否出現(xiàn)腹痛、腹肌緊等腹膜炎表現(xiàn)。引流管于術(shù)后48～72h鏟除。繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核治療12～18個(gè)月，預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5d;術(shù)后1周復(fù)查胸腰椎正、側(cè)位X線片;術(shù)后3周內(nèi)每周復(fù)查血常規(guī)、血沉、肝腎功能1次，以后每3個(gè)月復(fù)查上述生化及X線片;觀察切口愈合、脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況及能否出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后臥床6周，6周后在胸腰支具保衛(wèi)下離床活動(dòng)。1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)前、術(shù)后后凸Cobb角比擬采用t檢驗(yàn)。2結(jié)果21例患者術(shù)中生命體征均平穩(wěn)，未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)、重要血管損傷、氣胸、心腦血管意外等并發(fā)癥，手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間170～250min，術(shù)中出血量600～1300ml，術(shù)中輸血量400～800ml。術(shù)后恢復(fù)順利，切口均一期愈合;術(shù)后常規(guī)病理均證實(shí)為結(jié)核。21例均獲隨訪，時(shí)間9～18個(gè)月，1例于術(shù)后9個(gè)月結(jié)核復(fù)發(fā)行前路手術(shù)后治愈，其余20例均一次手術(shù)治愈，腰背部疼痛及下肢放射痛完全緩解，下肢無力、感覺減退等神經(jīng)功能受損獲得不同程度的改善。術(shù)后1周復(fù)查胸腰椎X線片提示后凸畸形獲得不同程度的矯正，后凸Cobb角13.77.8，與術(shù)前比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);硫酸鈣人工骨顆粒顯影清楚，內(nèi)固定無松動(dòng)等異常。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胸腰椎X線片提示后凸畸形矯正無明顯丟失，后凸Cobb角14.18.1，與術(shù)后1周比擬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);硫酸鈣人工骨顆粒顯影不清楚，內(nèi)固定無松動(dòng)、折斷、脫出等異常。20例于術(shù)后6～9個(gè)月X線片提示骨性愈合，1例結(jié)核術(shù)后9個(gè)月復(fù)發(fā)，于再次手術(shù)后6個(gè)月X線片提示骨性愈合。典型病例見圖1?！緢D略】3討論3．1胸腰椎結(jié)核后路手術(shù)治療的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):①單純后路手術(shù)即可到達(dá)去除病灶、解除壓迫、重建脊柱的穩(wěn)定性，臨床療效與前路或前后路聯(lián)合手術(shù)相比無明顯差異。②脊柱后路手術(shù)局部解剖入路較前路簡單，臨床醫(yī)師熟悉后路手術(shù)，且操作較熟練，后路手術(shù)時(shí)間較短，并發(fā)癥較少。③與前后聯(lián)合入路手術(shù)比擬，單純后路手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)中不需變換體位、術(shù)中出血較少，更合適于年齡大、全身情況差、雙側(cè)椎旁膿腫均需清理的患者。④脊柱后路固定系統(tǒng)較前路固定系統(tǒng)牢固，矯形效果較好，可完成360融合，融合較可靠。⑤后路手術(shù)減壓較單純前路手術(shù)徹底。缺點(diǎn):①對(duì)椎體前方病灶及膿腫顯露不佳，病灶去除不如前路徹底。②損傷神經(jīng)根及硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的可能性增大。③結(jié)核菌在椎管內(nèi)或腦脊液中擴(kuò)散的可能性增加。④胸膜或腹膜損傷所帶來的并發(fā)癥等。3．2胸腰椎結(jié)核后路手術(shù)適應(yīng)證我們以為下面胸腰椎結(jié)核患者比擬合適于后路手術(shù):①病灶局限在單節(jié)段的胸腰椎結(jié)核，單節(jié)段是指1個(gè)椎間隙及其相鄰的2個(gè)椎體構(gòu)成1個(gè)節(jié)段單元。②脊柱結(jié)核前路固定困難。③椎旁膿腫或腰大肌膿腫較小、椎體毀壞較輕的多節(jié)段脊柱結(jié)核。④椎管繼發(fā)狹窄，脊髓或神經(jīng)根明顯受壓的脊柱結(jié)核。⑤后凸畸形進(jìn)行性加重的陳舊性脊柱結(jié)核。⑥主要累及脊柱后柱的脊柱結(jié)核。3．3結(jié)核復(fù)發(fā)原因分析多數(shù)學(xué)者以為結(jié)核復(fù)發(fā)的因素有:①耐藥性。②未進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核治療。③手術(shù)方式不恰當(dāng)，如單純行經(jīng)胸病灶去除肋骨植骨術(shù)，固定不確切而導(dǎo)致植骨塊移位或單純行后路內(nèi)固定，病灶不去除。④伴有其他部位活動(dòng)性結(jié)核，未得到較好控制。⑤病灶去除不徹底。預(yù)防結(jié)核病灶復(fù)發(fā)的手段為:①應(yīng)該進(jìn)行規(guī)范、長療程的抗結(jié)核治療，積極處理耐藥菌株。②術(shù)前對(duì)病灶病變的程度有適宜的評(píng)估并選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，在刮除病灶時(shí)盡可能做到徹底去除膿腫、壞死組織、死骨。③對(duì)于結(jié)核復(fù)發(fā)患者，積極尋找復(fù)發(fā)原因，針對(duì)原因進(jìn)行相應(yīng)的治療。④假如有手術(shù)指征，再次進(jìn)行病灶去除植骨融合內(nèi)固定術(shù)也能獲得滿意的療效。3．4硫酸鈣人工骨在脊柱結(jié)核手術(shù)中的應(yīng)用去除結(jié)核病灶，促進(jìn)抗結(jié)核藥物進(jìn)入病灶，提高組織修復(fù)能力和重建脊柱穩(wěn)定性是脊柱結(jié)核手術(shù)治療的重要目的。應(yīng)用含抗結(jié)核藥的硫酸鈣人工骨顆粒進(jìn)行植骨能夠有利于完成上述手術(shù)目的。研究表示清楚，病灶去除后局部單純放置抗結(jié)核藥物，由于藥物吸收快，難以維持較長時(shí)間的有效濃度。含抗結(jié)核藥的醫(yī)用硫酸鈣人工骨顆粒在修復(fù)骨缺損的同時(shí)緩慢降解吸收而釋放，能夠在病灶內(nèi)維持較長時(shí)間的有效藥物濃度，對(duì)于預(yù)防結(jié)核復(fù)發(fā)起到重要作用。醫(yī)用硫酸鈣人工骨已廣泛應(yīng)用于各種骨缺損的治療。秦世炳等研究表示清楚，應(yīng)用含利福平的硫酸鈣顆粒治療骨關(guān)節(jié)結(jié)核不僅僅是可行的，而且能提高結(jié)核的治愈率。張聞力等也報(bào)道，硫酸鈣人工骨在脊柱結(jié)核手術(shù)治療中作為植骨材料具有可靠的安全性和滿意的臨床效果。本研究結(jié)果也表示清楚，應(yīng)用載結(jié)核藥的硫酸鈣人工骨顆粒治療胸腰椎結(jié)核安全、可行，而且能夠獲得滿意的療效。以下為參考文獻(xiàn):［1］張雄文，納強(qiáng)，徐松，等．胸腰椎結(jié)核手術(shù)治療［J］．臨床骨科雜志，2020，15(4):370－372．［2］葉偉，李春海，梁安靖，等．脊柱結(jié)核一期手術(shù)治療的并發(fā)癥分析及對(duì)策［J］．中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2018，33(17):18－20．［3］曾志遠(yuǎn)，潘文譽(yù)，曾榮東，等．脊柱結(jié)核診治不當(dāng)?shù)脑蚍治觯跩］．中國脊柱脊髓雜志，2001，11(5):289－290．［4］葉向陽，甄平，李曉飛，等．新型抗結(jié)核多孔磷酸鈣骨水泥緩釋載體的制備與性能研究［J］．中國矯形