留守兒童的調(diào)查問卷

本文格式為Word版，下載可任意編輯——留守兒童的調(diào)查問卷農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷愛戴的同學(xué)：

你好！

我們是南京中醫(yī)藥大學(xué)大學(xué)的學(xué)生，我們此次社會(huì)實(shí)踐是來貴地了解有關(guān)留守兒童的生活、學(xué)習(xí)等處境，目的是調(diào)查研究城市化過程中日益突出的留守兒童問題，為黨和政府制定政策供給依據(jù)，也為號(hào)召全社會(huì)關(guān)注留守兒童作一些努力。這是一份有關(guān)你們自己的問卷調(diào)查，你的觀法相當(dāng)名貴，請(qǐng)就你的個(gè)人處境和感受照實(shí)填答。此問卷不記姓名，只用于全部資料的綜合統(tǒng)計(jì)，不會(huì)給你和你家的家人帶來麻煩，感謝合作！

答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“√”號(hào)，填空題將結(jié)果填在題后的（）內(nèi)性別年齡年級(jí)第一片面留守兒童生活狀況一、家庭生活狀況：

1、家庭年人均純收入（）元2、主要收入來源：A農(nóng)業(yè)B經(jīng)商C外出打工D其他二、監(jiān)護(hù)人處境：

1、監(jiān)護(hù)類別:（1）單親監(jiān)護(hù)：A母親B父親（2）隔代監(jiān)護(hù)：A祖父母B外祖父母（3）親戚監(jiān)護(hù)（4）同輩監(jiān)護(hù)（5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護(hù)（6）獨(dú)立生活2、監(jiān)護(hù)人文化程度：A文盲B粗識(shí)字C小學(xué)D初中E高中以上3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：A照管日常生活B促使輔導(dǎo)學(xué)習(xí)C負(fù)責(zé)人身安好D舉行思想品德教導(dǎo)E其他4、對(duì)被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A關(guān)愛B沒手段推托C冷淡D其他三、被監(jiān)護(hù)人生活環(huán)境：

1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：

A比父母在家時(shí)好B與父母在家時(shí)一樣C比父母在家時(shí)差2、生理衛(wèi)生學(xué)識(shí)指導(dǎo)：

A有B無3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)處境：

A常做B偶然做一些C不做其次片面留守兒童心理狀況一、性格：A開朗B內(nèi)向C任性D煩躁E柔弱F其他二、情感溝通處境：

1、父親的文化程度：A文盲B小學(xué)C初中D高中以上2、母親的文化程度：A文盲B小學(xué)C初中D高中以上3、父親在外務(wù)工時(shí)間：A1年以內(nèi)B1-3年C3-5年D5年以上4、母親在外務(wù)工時(shí)間：A1年以內(nèi)B1-3年C3-5年D5年以上5、父母一般多長(zhǎng)時(shí)間回來一次?A一到三個(gè)月B三個(gè)月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式：

A電話B書信C不聯(lián)系7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?A一周以內(nèi)B一周到一個(gè)月C不固定D不聯(lián)系8、你多長(zhǎng)時(shí)間沒有見到父母了？A一個(gè)月B近半年C一年多D兩年以上10、你夢(mèng)想父母多久和你聯(lián)系一次?A每天B一周以內(nèi)C一周到一個(gè)月D無所謂11、是否掛念外出打工的父母？A經(jīng)常掛念B有時(shí)掛念C不掛念12、父母認(rèn)為有必要外出打工嗎？（）Ａ、很有必要Ｂ、打工掙學(xué)費(fèi)Ｃ、能多掙點(diǎn)錢Ｄ、不去也可以13、你有心事會(huì)夢(mèng)想向誰訴說（）A、親戚B、父母C、老師D、摯友E、其它（）16、你最夢(mèng)想和誰住在一起？A父母B爺爺奶奶C兄弟姐妹D親戚E同學(xué)摯友17、父母外出打工期間，你有沒有受到過凌辱或人身傷害？A時(shí)常有B有時(shí)有C沒有18、被別人凌辱或被傷害的理由是：

A父母不在，缺乏養(yǎng)護(hù)B自己膽小怕事C別人有意挑釁D其他理由（）19、你熱愛班集體嗎？A熱愛B對(duì)比熱愛C不熱愛20、你內(nèi)心有壓力嗎？A對(duì)比大B一般C沒有21、你熱愛交摯友嗎？A熱愛B一般C不熱愛22、你熱愛與哪種人交往？A愛和同學(xué)交往B與不良青少年交往C不愛交往，孤僻23、你認(rèn)為父母認(rèn)為一個(gè)幸福的家理應(yīng)（）Ａ、和孩子在一起Ｂ、掙好多錢，孩子有人帶就好24、你認(rèn)為一個(gè)幸福的家理應(yīng)（）A、和父母在一起B(yǎng)、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么樣就怎么樣3、自制力、獨(dú)立才能\自信仰處境1.你覺得自己自制力如何A很強(qiáng)B較強(qiáng)C一般D較弱2.是否有過做一個(gè)完善籌劃的想法A有,并付諸實(shí)踐B有,寫了籌劃并沒有事實(shí)C有,但沒有寫籌劃D沒有E人要實(shí)時(shí)行樂3.堅(jiān)持了多久A從開頭到現(xiàn)在B1-2年C1個(gè)月左右D3天E從未實(shí)施4.有緊急任務(wù)需要完成時(shí),你會(huì)A第一時(shí)間完成B想實(shí)時(shí)完成但會(huì)開小差C完成時(shí)經(jīng)常怨恨D(zhuǎn)一拖再拖,結(jié)果草草了事5.回到家里/宿舍,你會(huì)復(fù)習(xí)當(dāng)天所學(xué)的內(nèi)容嗎A往往實(shí)時(shí)完成B一般實(shí)時(shí)完成C很少當(dāng)天完成D幾乎無所謂E其它:6.當(dāng)你學(xué)習(xí)遇到困難,沒有家長(zhǎng)等資源扶助,你會(huì):A反復(fù)讀書詢問老師同學(xué)直到弄懂B能會(huì)就會(huì),只要交作業(yè)就行C不再糾結(jié)跳過D不學(xué)了7你在家中是獨(dú)生子女嗎？A是B不是8.你會(huì)自己做飯嗎？A會(huì)，而且手藝分外好B會(huì)一點(diǎn)，做出來的東西能吃C不太會(huì)，勉強(qiáng)做了也吃不下D完全不會(huì)9.你家中的家務(wù)都是由誰來完成？A家長(zhǎng)，我根本不參與B一家人分工合作，自己也會(huì)獨(dú)立承受一份責(zé)任C家務(wù)都是我做的多，從小磨練獨(dú)立才能D其他10.你平日是怎么應(yīng)付一些突發(fā)事情？（如：不提防扭傷了腳、父母突然出差N天、預(yù)定的演出日期猛然提前……等等）A先自己想手段處理，實(shí)在沒手段可想了再向別人求助B自己的事情，確定要自己干畢竟，無論如何也不麻煩別人C這事真麻煩，連忙喊人協(xié)助D我也沒個(gè)方法11.你可以獨(dú)立處理洗衣服.洗澡等個(gè)人衛(wèi)生問題嗎:A能B大片面處境下可以C很少D不能12.當(dāng)同學(xué)和我在學(xué)習(xí)問題上有不同的觀法時(shí)，我會(huì)質(zhì)疑自己是否正確A經(jīng)常B無意C很少D從不13.當(dāng)我遇到對(duì)比困難的的事或題時(shí)，我會(huì)選擇偷懶或逃避A經(jīng)常B無意C很少D從不14.當(dāng)老師在課堂上提問時(shí)，我怕答錯(cuò)被老師或同學(xué)笑話，不敢舉手A經(jīng)常B無意C很少D從不15.我的家庭狀況沒有別人好，因而我不愿和家庭比我好的同學(xué)一塊兒玩A經(jīng)常B無意C很少D從不16.我覺得自己長(zhǎng)得不高或不美麗，老師和同學(xué)都不會(huì)熱愛我A經(jīng)常B無意C很少D從不17.我覺得勞績(jī)不好，我覺得不如人A經(jīng)常B無意C很少D從不4、夢(mèng)想：你將來最想干什么？（）第三片面留守兒童學(xué)習(xí)狀況一、學(xué)習(xí)勞績(jī)A優(yōu)B良C一般D差二、學(xué)習(xí)態(tài)度1、你熱愛上學(xué)嗎？A熱愛C一般D不熱愛2、不熱愛上學(xué)的理由是（）3、父母外出打工對(duì)你的學(xué)習(xí)有什么影響？A起好作用B沒有影響C起壞作用4、起壞作用表達(dá)在：

A缺少監(jiān)視B因思念父母精力分散C其他三、學(xué)習(xí)合意度1、對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)狀況：

A合意B對(duì)比合意C不合意2、對(duì)學(xué)習(xí)勞績(jī)不合意的理由是：

A勞績(jī)不夢(mèng)想B可以更好C不如別人或未達(dá)成父母的期望3、父母對(duì)你的學(xué)習(xí)狀況：

A合意B對(duì)比合意C不合意4、父母對(duì)你學(xué)習(xí)狀況不合意的理由是（）四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對(duì)象1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是（）2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？A有，能全面輔導(dǎo)B有，但是只能輔導(dǎo)一片面C沒有人3、你對(duì)他（她）們的輔導(dǎo)合意嗎？A合意B對(duì)比合意C不合意4、父母未外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最夢(mèng)想誰幫你解決？A父母B老師C爺爺奶奶D同學(xué)和摯友E其他人5、父母外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最夢(mèng)想誰幫你解決？A父母B老師C爺爺奶奶D同學(xué)和摯友E其他人第四片面留守兒童教導(dǎo)狀況一、家庭教導(dǎo)：

1、你平均每天看電視時(shí)間：

A1小時(shí)B2小時(shí)C3小時(shí)D其它（）2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A有人管B有時(shí)有人管C沒有3、家里有人促使你的學(xué)習(xí)嗎？A有B沒有4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管你學(xué)習(xí)的處境：

A要求嚴(yán)格B有時(shí)過問C根本不管5、監(jiān)護(hù)人對(duì)你遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：

A堅(jiān)決反對(duì)B放任自流C寬容支持6、監(jiān)護(hù)人加入學(xué)校家長(zhǎng)會(huì)處境：

A積極加入B有時(shí)加入C不加入7、監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與老師聯(lián)系處境：

A經(jīng)常聯(lián)系B有時(shí)聯(lián)系C不聯(lián)系8、你所在的學(xué)校有沒有舉辦過家庭教導(dǎo)學(xué)識(shí)培訓(xùn)？A有B沒有