新生兒呼吸窘迫綜合征課件

第

6版

(RespiratoryDistressSyndrome,RDS)新生兒呼吸窘迫綜合征

目錄

定義

發(fā)病率

第

6版

病因和病理生理

易感因素

臨床表現(xiàn)

實驗室檢查和胸片

鑒別診斷

治療

預(yù)防

定義

第

6版

發(fā)病率

病因和病理生理

易感因素

臨床表現(xiàn)

實驗室檢查和胸片

鑒別診斷

治療

預(yù)防

呼吸窘迫綜合征(RDS)

第

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又稱肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS);病理改變見肺泡壁有嗜伊紅透明膜和肺不張;多見于早產(chǎn)兒，生后不久(2~6小時內(nèi))出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭;胸部X片呈細(xì)顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征，重者白肺;一般需要氧療、輔助通氣和/或PS治療;

定義

第

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發(fā)病率

病因和病理生理

易感因素

臨床表現(xiàn)

實驗室檢查和胸片

鑒別診斷

治療

預(yù)防

RDS發(fā)病與年齡關(guān)系

胎齡(wks)

28~30

發(fā)病率

(%)

>70

100第

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發(fā)病率

(%)8060402002728293031323334353631~32

33~35

>36

40~55

10~15

1~5

胎齡(wks)胎齡愈小，發(fā)病率愈高

定義

第

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發(fā)病率

病因和病理生理

易感因素

臨床表現(xiàn)

實驗室檢查和胸片

鑒別診斷

治療

預(yù)防

病因和病理生理

PS缺乏是RDS的根本原因

PS產(chǎn)生

第

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PS成分

PS作用

RDS的病理生理

PS產(chǎn)生

由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成、釋放;

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孕18～20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35～36周迅

速增加,達(dá)肺成熟水平;PS成分

成分

產(chǎn)生

作用

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脂類

85%~90%

蛋白質(zhì)

5%~10%

糖5%

磷脂酰膽堿(lecithin,PC)

二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)

表面活性物質(zhì)蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D

PC于孕18～20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35～36周迅速增加

SＭ含量較恒定，只在28～30周出現(xiàn)小高峰

起表面活性作用

L/S為判斷肺成熟度指標(biāo)

利于PS分布增加其表面活性作用

PS作用

肺泡表面張力

—

肺泡內(nèi)液-氣界面，使肺泡縮小

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Laplace定律

P（肺擴張壓）=

r一定時，T↑，

P↑

T一定時，r↑，

P↓

2T（肺泡表面張力）

r（肺泡半徑）

PS的特點與生理功能

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排列于肺泡液-氣界面,密度隨肺泡的張縮而改變降低肺泡液-氣界面的表面張力；

PS使表面張力隨肺泡表面積（肺泡半徑）的變化而改變

PS作用

PS正常

吸氣末：

?PS缺乏

–第

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PS密度↓

T↑

肺泡縮小

轉(zhuǎn)為呼氣

PS密度↑

T↓

吸氣末：

PS（-）

T↑↑

呼氣末：

–擴張不充分

呼氣末：

PS（-）

T↑

維持功能殘氣量

（FRC）

肺泡萎陷

早產(chǎn)

肺泡PS?

肺泡不張

PaCO2

?

通氣

?

呼吸性酸中毒

嚴(yán)重酸中毒

窒息

低體溫

剖宮產(chǎn)

糖尿病母親嬰兒（IDM）

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V/Q?PaO2

?

代謝性酸中毒

肺毛細(xì)血管通透性?

透明膜形成

氣體彌散障礙

定義

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發(fā)病率

病因和病理生理

易感因素

臨床表現(xiàn)

實驗室檢查和胸片

鑒別診斷

治療

預(yù)防

RDS易感因素

因素

早產(chǎn)

窒息

低體溫

前置胎盤

胎盤早剝

母親低血壓

機理

PS不足或缺乏

低氧和代酸

低灌注和代酸

胎兒血容量減少

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糖尿病母親嬰兒(IDM)

剖宮產(chǎn)

高濃度血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素

腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少

定義

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發(fā)病率

病因和病理生理

易感因素

臨床表現(xiàn)

實驗室檢查和胸片

鑒別診斷

治療

預(yù)防

進(jìn)行性加重的呼吸窘迫(12hrs內(nèi))鼻扇和三凹征

呼吸快(RR>60/min)呼氣呻吟

發(fā)紺

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呼吸音弱和細(xì)濕啰音

胎齡較大嚴(yán)重者可并發(fā)PPHN；恢復(fù)期易出現(xiàn)

PDA3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)

動脈導(dǎo)管開放（PDA）

恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降；

導(dǎo)管水平的左向右分流；

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喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒；

心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強,水沖脈；

胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；

嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭；

定義

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發(fā)病率

病因和病理生理

易感因素

臨床表現(xiàn)

實驗室檢查和胸片

鑒別診斷

治療

預(yù)防

實驗室檢查

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實驗

泡沫試驗

方法

患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘

結(jié)果判定

沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑

卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值

羊水或患兒氣管L/S≥2提示“肺成熟”

吸引物中L/S

L/S1.5～2“可疑”

L/S＜1.5“肺未成熟”

血氣分析

PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒

胸片

X線改變

特點

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疾病時期或程度

毛玻璃樣改變

兩肺呈普遍性透過度降RDS初期或輕型病例

低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影

支氣管充氣征

在普遍性肺泡不張（白RDS中、晚期或較重病例多見

色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示

白肺

嚴(yán)重RDS

整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失

RDS胸片

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雙肺呈普遍性透過度降低

可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影

RDS胸片

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肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征

RDS胸片

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白肺

定義

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發(fā)病率

病因和病理生理

易感因素

臨床表現(xiàn)

實驗室檢查和胸片

鑒別診斷

治療

預(yù)防

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濕肺

B組鏈球菌肺炎

膈疝

濕肺（TTN）

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多見足月兒，為自限性疾病，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時低下；

生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等；

聽診呼吸音減低，可有濕啰音；

胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影，常見毛發(fā)線；

一般24～48小時后癥狀緩解消失；

濕肺胸片

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生后2小時見雙肺細(xì)顆粒影，

右肺更明顯

24小時后以上改變消失，

肺野正常

B組鏈球菌肺炎

B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎；

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母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；

臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別；

機械通氣時所需參數(shù)較低；

病程與RDS不同。

B組鏈球菌肺炎胸片

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肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分

膈疝

陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺；

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腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音；

X線胸片可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。

膈疝胸片

第

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左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位

定義

第

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發(fā)病率

病因和病理生理

易感因素

臨床表現(xiàn)

實驗室檢查和胸片

鑒別診斷

治療

預(yù)防

一般治療

保溫

保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)

監(jiān)測

糾正酸中毒

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抗生素

PDA的治療

氧療和輔助通氣

氧療

持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）

常頻機械通氣

其他

PS替代療法

一般治療

保溫

置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上，

保持皮膚溫度36.5℃；

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監(jiān)測

體溫、呼吸、心率、血壓和血氣；

保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)

第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐漸增加到120～150ml/（㎏·d），并補充電解質(zhì)；

病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)；

糾正酸中毒

第

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保持氣道通暢，必要時進(jìn)行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒

保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負(fù)值>6時，需用堿性藥，

計算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)=-BE×體重×0.5BE負(fù)值<6時，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等）

抗生素

根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療

PDA的治療

嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑；

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靜脈注射消炎痛

劑量：每次0.2mg/kg，首次用藥后12、36小時再各用

1次，共3次；

機理：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動脈導(dǎo)管開放

的重要物質(zhì)，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛）

可減少前列腺素E的合成，有助于導(dǎo)管關(guān)閉；

若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎；

氧療

指征

（TcSO2）<

90%第

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吸入空氣時，

PaO2<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度方式

鼻導(dǎo)管

面罩

頭罩吸氧

監(jiān)測FiO2目標(biāo)

維持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%CPAP作用

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呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；

指征（有自主呼吸患兒，當(dāng)PaCO2≤60mmHg時）；

FiO2＞0.4時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫紺型先心病除外）；

輕型RDS頻發(fā)呼吸暫停

初調(diào)參數(shù)

鼻塞CPAP5cmH2O，F(xiàn)iO20.4；

CPAP參數(shù)調(diào)節(jié)幅度

CPAP1～2cmH2O/次

，最高可達(dá)8cmH2OFiO20.05/次

，最高可達(dá)0.8第

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維持血氣

PaO250～80mmHg或TcSO290%～97%PaCO2<60mmHg撤離指征

FiO2＞0.4及CPAP3cmH2O時，PaO2＞60mmHg

或TcSO2＞92%

常頻機械通氣

指征

FiO2=0.6時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（紫紺型先心病除外）

PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴(yán)重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停

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初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度

一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù)

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常頻機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)

PIP

PEEP

RR

TI

FR

FiO2

（cmH2O）

（cmH2（bpm）

（sec）

(L/min)

O）

4~6

1~2

RDS初調(diào)參數(shù)

20~30

調(diào)節(jié)幅度

1~2

20~60

0.3~0.6

5

0.05~0.1

8~12

0.05

適宜呼吸機參數(shù)判定

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臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜

動脈血氣結(jié)果是判斷呼吸機參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn)

PaO2

早產(chǎn)兒

足月兒

50～70mmHg

60～80mmHg

TcSO2

90%～95%

92%～97%

PaCO2

30～50mmHg

30～50mmHg

pH值

7.30～7.50

7.30～7.50

撤離指征

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PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率≤10次/分，F(xiàn)iO2≤0.4時，動脈血氣正常，可轉(zhuǎn)為CPAP（CPAP=PEEP），維持治療1～4小時，血氣正常即可撤離呼吸機；

低出生體重兒可不經(jīng)過CPAP而直接撤離呼吸機；

其他

高頻震蕩呼吸機

確切的臨床效果尚有待于進(jìn)一步證實

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ECMO對呼吸機治療無效的病例有一定療效

價格昂貴

人員設(shè)備要求高

PS替代療法

作用

改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機參數(shù)

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用法

一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時內(nèi)）