危重病人搶救與護理

危重病人搶救與護理危重病人的搶救與護理

2017年2月危重病人定義

因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴重病態(tài)，威脅病人生命或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。護士應(yīng)具備的專業(yè)技能

哪些患者屬于危重病人？

心肌梗塞、持續(xù)性或不穩(wěn)定性心絞痛，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重心律失常。各種類型休克、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性肺水腫、肺梗塞、重癥肌無力、慢性阻塞性肺疾病(COPD)。肝、腎功能衰竭、消化道大出血。嚴重創(chuàng)傷、重大手術(shù)治療后。搶救現(xiàn)場：所有人都在忙，所有人都不知道在忙什么！？

搶救工作的準(zhǔn)備？病情的匯報？搶救組織程序？搶救時醫(yī)生、護士長、護士的角色？如何組織高效的搶救（是否尋求幫助）？搶救時對護士的要求？搶救的配合？護士的重要性

能夠觀察和直接得到第一手臨床資料的只有護士醫(yī)生所得到的關(guān)于病人病情發(fā)展及是否需要修正治療方案的大量信息來源于護士。當(dāng)病情突然改變時，患者的生命在幾秒、幾分鐘內(nèi)通過瞬間診斷和處理被挽救，這常常被認為是護士的職責(zé)。護士應(yīng)具備的專業(yè)技能

護士不僅要有多?？漆t(yī)療護理及急救基礎(chǔ)知識更要強調(diào)對病情系統(tǒng)的認識還應(yīng)掌握各種監(jiān)護儀器的使用、管理、監(jiān)測參數(shù)和圖象的分析及其臨床意義搶救設(shè)備管理搶救床

急救車急救器械：吸氧裝置、加壓給氧設(shè)備、中心負壓吸引裝置（吸痰器）、電除顫儀、心電監(jiān)護、簡易呼吸器、呼吸機等危重病人的搶救及護理

緊急評估有無危及生命的情況迅速去除危及生命的情況二次評估患者的危重和次緊急情況快速處理危重和次緊急情況仔細評估患者的其他異常情況處理這些非緊急的一般情況、完成醫(yī)療文件、補充完善檢查、滿足患者愿望并完成急癥醫(yī)療過程。

急救通用規(guī)則：簡稱六步法第1步緊急評估：

判斷是否有危及生命的情況A：氣道是否通暢（Airway）

B:是否有呼吸(Breathing)B:是否有體表可見大量出血(Blood)C:是否有脈搏(Circulation)S:神志是否清醒(Sensation)氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng).無脈搏第2步立即解除危及生命的情況立即對外表能控制的大出血進行止血（壓迫、結(jié)扎等）心肺復(fù)蘇

清除氣道血塊和異物開放并保持氣道通暢，吸痰氣管切開或插管重要大出血

簡要快速系統(tǒng)的了解病史和體格檢查必要和主要的診斷性治療試驗和輔助檢查第3步次緊急評估：

判斷是否有嚴重或其他緊急的情況A固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B建立靜脈通道（1～2條）C吸氧：大流量給氧，目標(biāo)SpO2＞

95％D抗休克E糾正呼吸、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂第4步優(yōu)先處理

當(dāng)前最嚴重的或其他緊急問題體位：臥床休息，側(cè)臥位、平臥位頭偏一側(cè)，防止誤吸和窒息監(jiān)護：監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸，必要時監(jiān)測出入量生命體征：力爭Bp90~160/60~100mmHg、

HR50～100次/分、R12~25次/分、

T保持正常感染性疾病：治療嚴重感染第5步主要的一般性處理

尋求完整、全面的資料進一步診斷性治療試驗和輔助檢查以明確診斷完整記錄、充分反映病人搶救、治療和檢查情況盡可能滿足患者的愿望和要求第6步完善性和補充處理搶救成功的要素搶救成功的要素4人分工法護士乙：循環(huán)系統(tǒng)管理護士丙（低年資護士）物品、藥品傳遞、搶救記錄聯(lián)絡(luò)醫(yī)生護士甲（頭位）呼吸道清理、觀察病情變化、負責(zé)現(xiàn)場指揮3人分工法護士乙（側(cè)位）循環(huán)系統(tǒng)管理、負責(zé)搶救記錄、聯(lián)絡(luò)搶救工作醫(yī)生：判斷病情、CPR全程指揮護士甲（頭位）呼吸道清理、觀察病情變化、負責(zé)現(xiàn)場指揮2人分工法護士：負責(zé)甲、乙的職責(zé)醫(yī)生：負責(zé)胸外心臟按壓、呼吸道管理、全程指揮病情觀察要點

病情觀察要點脈搏觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。正常成人60~100次/分;如脈搏少于60次或多于140次/分，出現(xiàn)間歇脈，脈搏短絀，均說明情況有變化。病情觀察要點神志：正常神志清楚、對答如流嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)的處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡意識模糊：意識障礙較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙病情觀察要點昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。譫妄狀態(tài)：在意識清晰度降低的同時，常出現(xiàn)大量的錯覺，幻覺，有的內(nèi)容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生緊張，恐怖情緒反應(yīng)，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮，思維不連貫，理解困難，有時出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力和周圍環(huán)境定向喪失，譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重病情觀察要點昏迷：是最嚴重的一種意識障礙，可分為3級。淺昏迷：患者隨意運動喪失，對周圍事物及聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激有反應(yīng)，但不能喚醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，眼球能轉(zhuǎn)動。中度昏迷：對周圍刺激無反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。深昏迷：對一切刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。病情觀察要點瞳孔正常瞳孔2~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。瞳孔散大固定提示心跳停止瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒而一大一小為腦疝形成病情觀察要點尿量正常尿量>30ml/h若果<25ml/h為少尿<5ml/h為閉尿，提示發(fā)生了脫水、休克或急性腎功能衰竭病情觀察要點休克指數(shù)休克指數(shù)=心率/收縮壓的比值為表示血容量正常=1為輕度休克，失血量20%—30%>1為休克為嚴重休克，失血量30%—50%>2為重度休克失血量大于50%病情觀察要點皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或阻塞性黃疸所致皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機制障礙，提示發(fā)生了DIC病情觀察要點心理狀態(tài)的觀察對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，對疾病的認識、處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、對價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。護理要點

嚴密觀察病情：根據(jù)需要每15~30分鐘觀察并記錄內(nèi)容，主要有生命體征、意識、瞳孔變化。保持呼吸道通暢：鼓勵病人進行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人需頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時進行霧化吸入預(yù)防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥。保證病人安全：對昏迷，譫妄病人應(yīng)注意安全，用床檔或保護用具。對于牙關(guān)緊閉者，可用張口器，舌鉗保護不被咬傷。護理要點加強基礎(chǔ)護理：應(yīng)加強對口腔，皮膚的護理。補充營養(yǎng)及水分：為保證危重病人營養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進病人飲食，不能進食者，可采用鼻飼法完全胃腸外營養(yǎng)維持二便通暢：如有尿潴留可用無菌導(dǎo)尿法導(dǎo)尿，維持二便通暢，防止泌尿系統(tǒng)感染，如有便秘應(yīng)幫助解除。保持各種管道的通暢:妥善固定，防止扭曲、阻塞、受壓、脫落等現(xiàn)象。有些導(dǎo)管不得逆流，以防感染保持病人的最佳心態(tài)：危重病人會出現(xiàn)各種各樣的心理問題，如恐懼，焦慮，悲傷，多疑，絕望等，因此必須采取有效護理措施保證病人較好的心理狀態(tài)小結(jié)危重患者需要護理人員給予特別的觀察、及時的搶救與精心護理。保證病情是前提，搶救配合是關(guān)鍵，組織管理是必要保證。這些都對患者預(yù)后及好轉(zhuǎn)起決定性的作用在危重患者護理中，應(yīng)評估患者生命體征、瞳孔、意識的變化、排泄物異常，心理變化等，采取相應(yīng)的緊急措施和常規(guī)的支持性護理措施。搶救危重患者是醫(yī)療、護理工作是一項緊急重要任務(wù)，必須從組織上、物質(zhì)上常備不懈。病案一：

患者73歲，因急性尿潴留收治入院，立即給予膀胱穿刺造瘺術(shù)。術(shù)后患者口渴難耐，飲用牛奶時，突發(fā)吸氣性呼吸困難、咳嗽無聲、發(fā)紺、不能說話或呼吸，用手抓住頸部，顯示出窒息表現(xiàn)。3分鐘后，患者意識喪失?？紤]為什么情況？

急性氣道梗阻搶救流程緊急評估：－咳嗽無聲－發(fā)紺－不能說話和呼吸－呼吸困難加重以及吸氣時伴有高調(diào)喘鳴－患者手抓頸部,顯示出窒息癥狀－嚴重者出現(xiàn)意識障礙AcuteAirwayObstruction緊急處理：一旦氣道異物造成嚴重氣道梗阻，急救人員必須盡快解除:

反復(fù)腹部沖擊法/胸部沖擊法/拍背

(有意識的成人和＞1歲的兒童)

沖擊法無效或仍有嚴重氣道梗阻者,

建立人工氣道:氣管切開或插管

氣道梗阻患者有意識喪失：應(yīng)將其安放在地面上,立即開始心肺復(fù)

蘇術(shù)（BLS）

如梗阻輕可以進行自我解除:

用力咳嗽/盡力呼吸梗阻解除，病情穩(wěn)定者

吸氧,保持SpO2＞92%平臥或半臥位休息，保持呼吸通暢，

監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸對于煩躁者，給予地西泮5～10mg

肌肉注射鎮(zhèn)靜尋找導(dǎo)致急性氣道梗阻的病因及誘因并相應(yīng)治療體格檢查，因腹部沖擊法可能會造成損傷進一步評估救治：嚴重梗阻經(jīng)上述治療無效者：進行呼吸機輔助呼吸支持，大流量吸氧，力爭SpO2＞92%病例二：

患者40歲，重度腎積水并感染，急性腎功能衰竭，住院后行腎穿刺造瘺。第3天中午，患者突然全身肌肉抽搐，軀干屈曲，意識喪失，兩眼瞪視不動，面色發(fā)紺，HR150次/分，SpO270%考慮為什么情況？

癲癇持續(xù)狀態(tài)搶救流程緊急評估：－全身肌肉抽搐，軀干屈曲－意識喪失，兩眼瞪視不動－呼吸困難，面色發(fā)紺－HR150次/分，SpO270%GeneralisedTonic-clonicStatusEpilepticus氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng).無脈搏緊急評估及處理立即對外表能控制的大出血進行止血（壓迫、結(jié)扎等）心肺復(fù)蘇

清除氣道血塊和異物開放并保持氣道通暢，吸痰氣管切開或插管重要大出血

誤吸和窒息導(dǎo)致氣道阻塞是癲癇持續(xù)狀態(tài)死亡的重要原因，必須特別重視！絕對臥床休息，側(cè)臥位清理分泌物，維持氣道通暢，避免誤吸和窒息高濃度吸氧，建立靜脈通道進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸注意體溫情況，高熱者給予物理降溫緊急處理：次級評估救治：首選地西泮10mg靜脈或肌肉注射，如無效，10分鐘后再次給藥一次地西泮無效者，選用利多卡因50～100mg

靜滴緊急控制發(fā)作監(jiān)測

SpO2化驗血氣分析、血糖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（鈣）、凝血功能注意維持正常的心肺功能，糾正血糖、水電解質(zhì)、體溫異常，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，特別是糾正酸中毒（5％NaHCO3100~250ml）初步查找誘因，積極治療原發(fā)病進一步評估救治：

苯妥英鈉、苯巴比妥靜脈滴注，盡快控制發(fā)作，持續(xù)抽搐不應(yīng)超過20分鐘

若>30min仍控制無效，應(yīng)實施全身麻醉轉(zhuǎn)入

ICU治療發(fā)作被控制：發(fā)作沒被控制：

病案三：

患者43歲，術(shù)后行頭孢藥物過敏試驗時，2秒鐘內(nèi)突然表現(xiàn)出煩躁不安，呼吸困難，有哮鳴音，SpO270%，血壓降至70/40mmHg，大汗，嘔吐癥狀明顯考慮為什么情況？

急性全身性過敏反應(yīng)搶救流程緊急評估：－呼吸困難，有喘鳴音，SpO270%－煩躁不安－Bp降至70/40mmHg，大汗，－嘔吐癥狀明顯

具有休克表現(xiàn)、氣道梗阻、胃腸道癥狀、神志異常癥狀群的過敏患者是嚴重過敏Anaphylaxis氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng).無脈搏緊急評估及處理立即對外表能控制的大出血進行止血（壓迫、結(jié)扎等）心肺復(fù)蘇

清除氣道血塊和異物開放并保持氣道通暢，吸痰氣管切開或插管重要大出血去除可疑過敏原或脫離過敏環(huán)境保持氣道通暢，有嚴重梗阻患者開放氣道大流量吸氧，保持SpO2≥95％建立靜脈通道，進行液體復(fù)蘇1L～2L等滲液體快速輸入進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸緊急處理：次級評估救治：首選腎上腺素1mg皮下或肌肉注射，如無效，可每5分鐘重復(fù)給藥1次糖皮質(zhì)激素嚴重過敏早期，應(yīng)用氫化可的松靜注或地塞米松10mg靜推組胺H1阻滯劑：異丙嗪50mg靜脈或肌肉注射藥物治療進行性聲音嘶啞、喘鳴推薦早期氣管插管如有喉頭水腫面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)，可吸入沙丁胺醇，必要時建立人工氣道進一步評估救治：

低血壓者快速輸入1L～2L等滲晶體液（生理鹽水、林格氏液）血管活性藥物（多巴胺）糾正酸中毒（5％NaHCO3100~250ml）評估通氣是否充足：評估血壓是否穩(wěn)定：藥物治療：

繼續(xù)給予前面藥物治療組胺H2阻滯劑：西米替丁、雷尼替丁其它：10％糖鈣10～20ml，VitC、氨茶堿搶救過程中的