提高內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量PDCA

關(guān)于提高內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量PDCA第一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一步驟1.分析現(xiàn)狀，找出存在的問題自2014年1月12日調(diào)入消化內(nèi)鏡中心擔(dān)任護(hù)士長以來，根據(jù)《醫(yī)院感染管理》及《內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范》相關(guān)要求。針對內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量問題，進(jìn)行了分析整改。Plan第二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一甘特圖“----”實際完成時間第三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一步驟2.分析產(chǎn)生問題的各種原因或影響因素內(nèi)鏡清洗不干凈，主要有這幾方面因素：工作人員因素、科室管理因素、醫(yī)院因素、清洗劑及清洗工具因素、其他因素第四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一

魚骨圖工作人員因素科室因素領(lǐng)導(dǎo)重視程度人員培訓(xùn)及監(jiān)管力不足科室規(guī)章制度對器械清洗認(rèn)識存誤區(qū)工作太忙危害性認(rèn)識不足責(zé)任心欠缺重視程度不足工作不認(rèn)真為了節(jié)省時間病人多清洗工具不當(dāng)清洗劑效果不佳其他因素清洗劑及清洗工具器械老化對器械清洗認(rèn)識存誤區(qū)

器械本身問題器械老化官腔多清洗工具不當(dāng)器械復(fù)雜清洗劑效果不佳清洗工具不當(dāng)未及時清洗清洗劑配制不合適清洗劑效果不佳清洗工具不當(dāng)內(nèi)鏡數(shù)量不足考核制度不健全內(nèi)鏡轉(zhuǎn)運車消毒不規(guī)范未進(jìn)行床旁清洗第五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一步驟3.找出主要的影響因素2015年2---5月清洗消毒不合格器械原因頻數(shù)百分比累計百分比內(nèi)鏡數(shù)量不足1632%32%工作人員因素1224%56%科室因素1020%76%清洗劑及清洗工具816%92%其他因素48%100%合計50100%第六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一第七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一整改前原因分析柏拉圖第八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一

步驟4.

現(xiàn)狀分析2015年2---5月清洗不合格器械50例，共清洗內(nèi)鏡約880件，占6%，合格率94%。通過整改內(nèi)鏡清洗合格率提升50%，不合格率降至3%，合格率97%。第九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一

步驟5.設(shè)定目標(biāo)第十頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一表面現(xiàn)象問題所在搜索問題根本問題內(nèi)鏡數(shù)量不足

清洗消毒不規(guī)范清洗劑的影響器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜消毒時間不足冰山圖第十一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一步驟6.實施行動計劃1.向醫(yī)院申請購置內(nèi)鏡，使內(nèi)鏡數(shù)量能滿足內(nèi)鏡檢查患者的需要。

2.完善各項規(guī)章制度，加強內(nèi)鏡清洗消毒知識的培訓(xùn)及考核，并成立監(jiān)督小組。3.強調(diào)床旁清洗的重要性，從源頭做起，環(huán)環(huán)緊扣，落實內(nèi)鏡清洗消毒的每個環(huán)節(jié)。4.嚴(yán)格按照內(nèi)鏡清洗消毒流程及清洗消毒時間的原則。5.制做正規(guī)內(nèi)鏡清洗消毒圖譜及重點關(guān)注點，對清洗人員進(jìn)行培訓(xùn)。6.給內(nèi)鏡編號并實行清洗消毒責(zé)任包干到人，使工作質(zhì)量可追蹤，從而加強了工作責(zé)任心，確保內(nèi)鏡清洗消毒的質(zhì)量。7.更換美國魯沃夫高效多酶液，提升清洗效果。8.配置足夠的內(nèi)鏡管道清洗刷，并定期及時更換清洗刷，保證清洗工具的質(zhì)量。DO第十二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一序號NO事項名稱What目的Why相關(guān)人Who地點Where完場時限When怎樣做How所需資源HowMuch備注1成立清洗質(zhì)量監(jiān)督小組負(fù)責(zé)相應(yīng)制度的修訂和完善內(nèi)鏡中心質(zhì)控小組辦公室2015.5對本科室護(hù)理不良事件及時通報，每月組織安全教育學(xué)習(xí)無資源消耗2關(guān)于器械清洗制度及流程提高工作責(zé)任意識及規(guī)范全科護(hù)理人員辦公室2015.5組織大家學(xué)習(xí)相關(guān)制度及流程科室相關(guān)管理資料3追就責(zé)任人并予以懲罰引起每個人的重視醫(yī)院保潔管理員辦公室2015.61.組織學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)2。加強監(jiān)管無資源消耗5申請購置內(nèi)鏡滿足內(nèi)鏡檢查患者需要院長院務(wù)會2015.5增加胃鏡5條，腸鏡3條現(xiàn)金6關(guān)于器械清洗不干凈案例分析提高安全風(fēng)險意識，保證各科室需要護(hù)士長主持全體人員討論辦公室2015.5定期組織分析討論會，將事件經(jīng)過、原因分析及整改措施進(jìn)行反饋，杜絕安全隱患收集近期案例行動方案表第十三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一整改措施原因分析整改措施責(zé)任人完成情況完成時間后續(xù)改進(jìn)不重視加強培訓(xùn)提高認(rèn)識護(hù)士長按期進(jìn)行2015.6持續(xù)整改內(nèi)鏡數(shù)量不足增加內(nèi)鏡數(shù)量院方按期進(jìn)行2015.5得到整改宣傳和教育工作不到位加強宣教力度質(zhì)控小組按期進(jìn)行2015.6持續(xù)進(jìn)行第十四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一2015年6---9月清洗不合格器械原因頻數(shù)百分比累計百分比內(nèi)鏡數(shù)量不足220%20%工作人員因素330%50%科室因素220%70%清洗劑及清洗工具220%90%其他因素110%100%合計13100%第十五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一

整改后原因分析柏圖第十六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一第十七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一步驟7.評估結(jié)果2015年，經(jīng)過一系列改善措施之后，內(nèi)鏡的清洗質(zhì)量較前明顯提高Check第十八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一2015年6---9月清洗不合格器械13例，共清洗內(nèi)鏡約900件，占1.5%，合格率98.5%第十九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一

目標(biāo)監(jiān)測第二十頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一步驟8.將有效措施標(biāo)準(zhǔn)化并推廣實施從2015年6月開