外科學(xué)課件-骨折概論

骨折概論

醫(yī)院骨科1第一節(jié)

1.骨折的定義

2.成因

3.分類

4.骨折段的移位

2

1.定義

骨折(fracture)

即骨的完整性和連續(xù)性中斷。

3成因

1．創(chuàng)傷（本章節(jié)重點(diǎn)）2．骨骼疾?。ü撬柩?、骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞，微外力即發(fā)生的骨折，稱為病理性骨折）。

4直接暴力間接暴力積累性勞損直接作用使受傷部位暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。長期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折-稱為疲勞性骨折。創(chuàng)傷性骨折：

5分類

(一)根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性

1．閉合性骨折(closedfracture)

2．開放性骨折(openfracture)

6

1．閉合性骨折(closedfracture)

骨折處皮膚或粘膜完整骨折端不與外界相通72．開放性骨折(openfracture)

骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。骨折處的創(chuàng)口可由由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外。8(二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)1.不完全骨折：骨完整性和連續(xù)性部分中斷。2.完全骨折：骨完整性和連續(xù)性全部中斷。91．不完全骨折

(1)裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙，無移位。(2)青枝骨折：多見于兒童，骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?，可有成角畸形。有時成角畸形不明顯，僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂，與青嫩樹枝被折斷時相似而得名。102．完全骨折(1)橫形骨折(2)斜形骨折(3)螺旋形骨折(4)粉碎性骨折(5)嵌插骨折(6)壓縮性骨折(7)凹陷性骨折(8)骨骺分離11橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折嵌插骨折壓縮骨折凹陷性骨折骨骺分離完全骨折根據(jù)骨折線的形態(tài)分骨折線與骨干縱軸線接近垂直←12骨折線與骨干縱軸線成銳角完全骨折根據(jù)骨折線的形態(tài)分橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折嵌插骨折壓縮骨折凹陷性骨折骨骺分離↙13骨折線呈螺旋形完全骨折根據(jù)骨折線的形態(tài)分橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折嵌插骨折壓縮骨折凹陷性骨折骨骺分離←14骨折碎成三塊以上完全骨折根據(jù)骨折線的形態(tài)分橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折嵌插骨折壓縮骨折凹陷性骨折骨骺分離15多發(fā)生于骨松質(zhì)與骨密質(zhì)交界處完全骨折根據(jù)骨折線的形態(tài)分橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折嵌插骨折壓縮骨折凹陷性骨折骨骺分離16松質(zhì)骨壓縮變形多見脊椎、跟骨完全骨折根據(jù)骨折線的形態(tài)分橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折嵌插骨折壓縮骨折凹陷性骨折骨骺分離→17完全骨折根據(jù)骨折線的形態(tài)分橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折嵌插骨折壓縮骨折凹陷性骨折骨骺分離好發(fā)于顱骨18發(fā)生于骨骺部位，多見兒童完全骨折根據(jù)骨折線的形態(tài)分橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折嵌插骨折壓縮骨折凹陷性骨折骨骺分離↙19(三)根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分：

1．穩(wěn)定性骨折骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。2．不穩(wěn)定性骨折骨折端易移位或復(fù)位后易再移位者。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。20根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為穩(wěn)定骨折不穩(wěn)定骨折橫斷骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折復(fù)位后不易發(fā)生再移位斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折復(fù)位后易發(fā)生再移位21骨折段移位

骨折段五種不同的移位1.成角移位2.側(cè)方移位3.縮短移位4.分離移位5.旋轉(zhuǎn)移位

22骨折的移位分析成角移位23骨折的移位分析成角移位旋轉(zhuǎn)移位24骨折的移位分析成角移位旋轉(zhuǎn)移位分離移位25骨折的移位分析成角移位旋轉(zhuǎn)移位分離移位側(cè)方移位26骨折的移位分析成角移位旋轉(zhuǎn)移位分離移位側(cè)方移位縮短移位27造成各種不同移位的影響因素

①外界暴力的性質(zhì)，大小和作用方向。②肌肉的牽拉。不同骨折部位，肌肉起止點(diǎn)不同，肌肉牽拉造成不同方向移位。③骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體重量的牽拉，可致骨折分離移位。④不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療。

28第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查

29(一)全身表現(xiàn)

1.休克:骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折,嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時亦可導(dǎo)致休克。

2.發(fā)熱:骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血腫吸收時可出現(xiàn)低熱，不超過38℃。30(二)局部表現(xiàn)

1.骨折的一般表現(xiàn)

局部疼痛、腫脹和功能障礙。2.骨折的特有體征(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸。(2)異?；顒樱赫Ｇ闆r下肢體不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。31骨折的診斷舉例

腫脹、畸形、

異?；顒?2骨折的診斷舉例復(fù)雜骨折借助CT行3D重建圖像33骨折的X線表現(xiàn)

包括相鄰關(guān)節(jié)正側(cè)斜軸位片兩側(cè)對比

2周復(fù)查34骨折個案（肱骨骨折）35骨折個案（尺、橈骨骨折）36骨折個案（骨盆骨折）↘↘37骨折個案（骨盆骨折）38骨折個案（骨盆骨折）39骨折個案（股骨粗隆間骨折）40骨折個案（脛骨平臺骨折）↙41骨折個案（脛骨平臺骨折）42骨折個案（脛骨平臺骨折）43骨折個案（脛骨平臺骨折）44骨折個案（脛、腓骨骨折）45骨折個案（脛、腓骨骨折）最合理、有效的內(nèi)固定可以達(dá)到最佳的治療效果46第三節(jié)骨折的并發(fā)癥

47骨折的并發(fā)癥分類早期

外傷性休克脂肪栓塞綜合癥內(nèi)臟損傷重要血管損傷脊髓損傷周圍神經(jīng)損傷骨筋膜室綜合癥

中晚期

墜積性肺炎褥瘡尿路感染及結(jié)石骨化性肌炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬缺血性骨壞死遲發(fā)性畸形48骨折的并發(fā)癥分類早期

外傷性休克脂肪栓塞綜合癥內(nèi)臟損傷重要血管損傷脊髓損傷周圍神經(jīng)損傷骨筋膜室綜合癥出血：>1000ml

骨盆骨折、股骨干骨折多發(fā)性骨折疼痛剌激49骨折的并發(fā)癥分類早期

外傷性休克

脂肪栓塞綜合癥內(nèi)臟損傷重要血管損傷脊髓損傷周圍神經(jīng)損傷骨筋膜室綜合癥少見股、脛干骨骨折易出現(xiàn)脂肪進(jìn)入血流臨床注意：腦、肺50骨折的并發(fā)癥分類早期

外傷性休克脂肪栓塞綜合癥

內(nèi)臟損傷重要血管損傷脊髓損傷周圍神經(jīng)損傷骨筋膜室綜合癥多發(fā)肋骨骨折（氣血胸）骨盆骨折（膀胱、尿道、腸）肝脾破裂（BP下降）脊柱骨折（腎挫傷）51骨折的并發(fā)癥分類早期

外傷性休克脂肪栓塞綜合癥內(nèi)臟損傷

重要血管損傷脊髓損傷周圍神經(jīng)損傷骨筋膜室綜合癥直接暴力（刀、剌、砍）斜形骨折多見肱骨髁上骨折、股骨髁上骨折出現(xiàn)休克52骨折的并發(fā)癥分類早期

外傷性休克脂肪栓塞綜合癥內(nèi)臟損傷重要血管損傷

脊髓損傷周圍神經(jīng)損傷骨筋膜室綜合癥軀干骨折C、T椎骨折（硬癱）L、S椎骨折（軟癱）致殘率高53頸椎骨折并脊髓損傷X片MRI骨折的并發(fā)癥54骨折的并發(fā)癥分類早期

外傷性休克脂肪栓塞綜合癥內(nèi)臟損傷重要血管損傷脊髓損傷

周圍神經(jīng)損傷骨筋膜室綜合癥骨折：牽拉、壓迫直接暴力：挫傷、斷裂醫(yī)源性（復(fù)位、固定）致殘率高55周圍神經(jīng)損傷骨折的并發(fā)癥56周圍神經(jīng)損傷正中神經(jīng)骨折的并發(fā)癥橈神經(jīng)尺神經(jīng)57骨折的并發(fā)癥分類早期

外傷性休克脂肪栓塞綜合癥內(nèi)臟損傷重要血管損傷脊髓損傷周圍神經(jīng)損傷

骨筋膜室綜合癥

由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群。（1）瀕臨缺血性肌攣縮（2）缺血性肌攣縮（3）壞疽

58瀕臨缺血性肌攣縮——缺血早期，及時處理恢復(fù)血液供應(yīng)后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，可不影響肢體功能。59缺血性肌攣縮爪狀手肱骨髁上骨折血管受壓時間過長肌肉壞死形成攣縮畸形，嚴(yán)重影響患肢功能與筋膜間隔結(jié)構(gòu)有關(guān)肱骨髁上骨折、前臂雙骨折股骨髁上骨折、脛腓骨折醫(yī)源性（外固定過緊）痛麻脹—肌缺血—壞死60壞疽——廣泛、長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢。如有大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。61氣性壞疽病例62治療早期廣泛筋膜減壓已廣泛壞死、全身中毒癥狀嚴(yán)重截肢63骨折的并發(fā)癥分類長期臥床、年老體弱下肢骨折、脊柱骨折危及生命中晚期1．墜積性肺炎

2．褥瘡3．下肢深靜脈血栓形成4．感染5．損傷性骨化6．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7．關(guān)節(jié)僵硬8．急性骨萎縮9．缺血性骨壞死10．缺血性肌攣縮64骨折的并發(fā)癥分類長期臥床、年老體弱昏迷、截癱好發(fā)于骨突部組織壞死、危及生命中晚期1．墜積性肺炎2．褥瘡

3．下肢深靜脈血栓形成4．感染5．損傷性骨化6．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7．關(guān)節(jié)僵硬8．急性骨萎縮9．缺血性骨壞死10．缺血性肌攣縮65褥瘡好發(fā)骨凸部，局部血液循環(huán)障礙形成。

常見部位：骶骨部、髖部、足跟部。

特別是截癱的病人。骨折的并發(fā)癥66骨折的并發(fā)癥分類多見于骨盆骨折、下肢骨折固定時間長，靜脈回流慢創(chuàng)傷導(dǎo)致血液高凝固預(yù)防：加強(qiáng)活動中晚期1．墜積性肺炎2．褥瘡3．下肢深靜脈血栓形成

4．感染5．損傷性骨化6．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7．關(guān)節(jié)僵硬8．急性骨萎縮9．缺血性骨壞死10．缺血性肌攣縮67骨折的并發(fā)癥分類開放性骨折，特別是污染較重或伴有嚴(yán)重組織損失者，清創(chuàng)不徹底，軟組織覆蓋不佳，可能發(fā)生感染。化膿性骨髓炎中晚期1．墜積性肺炎2．褥瘡3．下肢深靜脈血栓形成4．感染

5．損傷性骨化6．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7．關(guān)節(jié)僵硬8．急性骨萎縮9．缺血性骨壞死10．缺血性肌攣縮68

感染

69骨折的并發(fā)癥分類中晚期1．墜積性肺炎2．褥瘡3．下肢深靜脈血栓形成4．感染5．損傷性骨化6．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7．關(guān)節(jié)僵硬8．急性骨萎縮9．缺血性骨壞死10．缺血性肌攣縮又稱骨化性肌炎。由于關(guān)節(jié)扭傷、脫位或關(guān)節(jié)附近骨折,骨膜剝離形成骨膜下血腫，處理不當(dāng)使血腫擴(kuò)大,機(jī)化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化,造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)活動功能障礙特別多見于肘關(guān)節(jié),如肱骨髁上骨折70骨化性肌炎血腫肌化、關(guān)節(jié)活動受限骨折的并發(fā)癥71骨折的并發(fā)癥分類關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面不整成角畸形未糾正下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)均可發(fā)生步行疼痛中晚期1．墜積性肺炎2．褥瘡3．下肢深靜脈血栓形成4．感染5．損傷性骨化6．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

7．關(guān)節(jié)僵硬8．急性骨萎縮9．缺血性骨壞死10．缺血性肌攣縮72創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)骨折骨折的并發(fā)癥正常位73骨折的并發(fā)癥分類關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（瘀血）固定時間過長截癱功能永久性喪失中晚期1．墜積性肺炎2．褥瘡3．下肢深靜脈血栓形成4．感染5．損傷性骨化6．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7．關(guān)節(jié)僵硬

8．急性骨萎縮9．缺血性骨壞死10．缺血性肌攣縮74骨折的并發(fā)癥分類即損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性骨質(zhì)疏松亦稱反射性交感神經(jīng)性骨營養(yǎng)不良。中晚期1．墜積性肺炎2．褥瘡3．下肢深靜脈血栓形成4．感染5．損傷性骨化6．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7．關(guān)節(jié)僵硬8．急性骨萎縮

9．缺血性骨壞死10．缺血性肌攣縮75急性骨萎縮

(acuteboneatrophy,Sudeck‘satrophy)好發(fā)于手、足骨折后,典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂。疼痛與損傷程度不一致,隨鄰近關(guān)節(jié)活動而加劇,局部有燒灼感。由于關(guān)節(jié)周圍保護(hù)性肌痙攣而致關(guān)節(jié)僵硬。血管舒縮紊亂可使早期皮溫升高,水腫及汗毛、指甲生長加快,隨之

皮溫低、多汗、皮膚光滑,汗毛脫落。致手或足腫脹、僵硬、寒冷、略呈青紫達(dá)數(shù)月之久。骨折后早期應(yīng)抬高患肢、積極進(jìn)行主動功能鍛煉,促進(jìn)腫脹消退,預(yù)防其發(fā)生。一旦發(fā)生，治療十分困難，以功能鍛煉和物理治療為主，必要時可采用交感神經(jīng)封閉。76骨折的并發(fā)癥分類骨折段血供障礙與解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)股骨頸骨折、腕舟骨折、距骨骨折骨不愈合、功能喪失中晚期1．墜積性肺炎2．褥瘡3．下肢深靜脈血栓形成4．感染5．損傷性骨化6．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7．關(guān)節(jié)僵硬8．急性骨萎縮9．缺血性骨壞死

10．缺血性肌攣縮77缺血性骨壞死股骨頭78缺血性骨壞死股骨頭脛骨下段腕舟骨79骨折的并發(fā)癥分類骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果。它可由骨折和軟組織損傷直接所致,更常見的是骨折處理不當(dāng)所造成,特別是外固定過緊中晚期1．墜積性肺炎2．褥瘡3．下肢深靜脈血栓形成4．感染5．損傷性骨化6．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7．關(guān)節(jié)僵硬8．急性骨萎縮9．缺血性骨壞死10．缺血性肌攣縮

8010．缺血性肌攣縮

提高對骨筋膜室綜合征的認(rèn)識并及時予以正確處理是防止缺血性肌攣縮發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則難以治療,效果極差,常致嚴(yán)重殘廢。典型的畸形是爪形手(圖61-17）和爪形足。圖61-17前臂缺血性肌攣縮后的典型畸形——爪形手81第四節(jié)

骨折愈合過程

821．血腫機(jī)化期

(1)骨折后血腫形成。(2)血腫逐漸機(jī)化；骨內(nèi)外膜處開始形成骨樣組織。

這一過程約在骨折后2周完成。832．原始骨痂形成期

骨內(nèi)膜和骨外膜的成骨細(xì)胞增生在骨折端內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸骨化，形成新骨，稱為膜內(nèi)化骨。隨新骨的不斷增多，緊貼骨皮質(zhì)內(nèi)、外面逐漸向骨折端生長，彼此會合形成梭形，稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。骨折斷端間及髓腔內(nèi)的纖維組織亦逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織。并隨軟骨細(xì)胞的增生、鈣化而骨化，稱為軟骨內(nèi)化骨，而在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂。骨折已達(dá)到臨床愈合:一般約需4-8周。842．原始骨痂形成期853．骨痂改造塑型期

原始骨痂中新生骨小梁逐漸增加，且排列逐漸規(guī)則和致密，骨折斷端的壞死骨經(jīng)死骨清除和新骨形成的爬行替代而復(fù)活，骨折部位形成骨性連接。一般約需8-12周。隨著肢體活動和負(fù)重，應(yīng)力軸線上的骨痂不斷得到加強(qiáng)，應(yīng)力軸線以外的骨痂，逐漸被清除。并且骨髓腔重新溝通，恢復(fù)骨的正常結(jié)構(gòu)。86骨折愈合過程原始骨痂期（4~6周）血腫機(jī)化期（2~3周）骨板形成塑形（8~12周）87病例（骨折愈合過程）復(fù)位當(dāng)天四周八周88一、一期愈合骨折復(fù)位后，骨折斷端通過哈弗管系統(tǒng)重建直接發(fā)生連接。X線片無明顯外骨痂形成，而骨折線逐漸消失。特點(diǎn)：愈合過程中無骨皮質(zhì)吸收，壞死骨被新的板層骨取代。一期愈合和二期愈合89二、一期愈合過程

90二、二期愈合臨床上多為二期愈合91骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)

局部（無壓、叩痛）

X線（骨折線模糊、有連續(xù)骨痂）功能測定（上肢平舉1kg超過1`、下肢不扶拐連續(xù)步行超過3`，并不少于30步）連續(xù)觀察2周不變形骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)

具臨床標(biāo)準(zhǔn)+X線骨小梁通過骨折線92第五節(jié)

影響骨折愈合的因素

93

(一)全身因素

1.年齡

不同年齡骨折愈合差異很大,如新生兒股骨骨折2周可達(dá)堅(jiān)固愈合,成人股骨骨折一般需3個月左右。兒童骨折愈合較快,老年人則所需時間更長。

2.健康狀況

健康狀況欠佳,特別是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、營養(yǎng)不良癥、惡性腫瘤以及鈣磷代謝紊亂,骨折愈合時間明顯延長。

94

(二)局部因素

1.骨折的類型和數(shù)量

螺旋形和斜形骨折,骨折斷面接觸面大,愈合較快。橫形骨折斷面接觸面小,愈合較慢。多發(fā)性骨折或一骨多段骨折,愈合較慢.2.骨折部位的血液供應(yīng)

這是影響骨折愈合的重要因素,骨折的部位不同,骨折段的血液供應(yīng)狀況也不同,一般有以下四種情況:

95

(1)兩骨折段血液供應(yīng)均良好,多見于干骺端骨折。許多小血管從關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱附著處進(jìn)入骨內(nèi)[圖61-21(1)],血液供應(yīng)豐富,骨折愈合快,如脛骨髁骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折等。

圖61-21脛骨血液供應(yīng)示意圖(1)脛骨兩端有許多小孔。許多小血管即由關(guān)解囊、韌帶、肌腱等附著處穿過這些小孔進(jìn)入骨內(nèi)，故脛骨兩端有充足的血液供應(yīng)。在脛骨干之中、下1/3內(nèi)完全沒有血管孔，僅在上、中1/3交界處之后側(cè)面有一血管孔(2)滋養(yǎng)動脈由此血管進(jìn)入骨干內(nèi)后，即自上而下承擔(dān)整個中、下1/3骨干的大部分血液供應(yīng)96

(2)一骨折段血液供應(yīng)較差,如脛骨干中、下1/3骨折,由于脛骨干主要靠從其中、上1/3交界處后側(cè)面進(jìn)入髓腔內(nèi)的滋養(yǎng)動脈自上而下來的血液供應(yīng)[圖61-21

(2)]。骨折后,滋養(yǎng)動脈斷裂,遠(yuǎn)側(cè)骨折段僅靠骨膜下小血管維持,血液供應(yīng)明顯減少(圖61-22),骨折愈合較慢。圖61-22脛骨干中、下1/3骨折后，骨折處的血液供應(yīng)情況自上而下的滋養(yǎng)動脈斷裂后，遠(yuǎn)側(cè)骨折段喪失了大部分血液供應(yīng)，僅保有來自骨外膜下小血管網(wǎng)的血液供應(yīng)97

(3)

兩骨折段血液供應(yīng)均差,如脛骨中、上段和中、下段兩處同時發(fā)生骨折,上段骨折僅一骨折段血液供應(yīng)較差,下段骨折處則兩骨折段血液供應(yīng)均差,因此上段骨折較下段骨折愈合快（圖61-23）

(4)

骨折段完全喪失血液供應(yīng)。如股骨頸囊內(nèi)骨折，股骨頭血液供應(yīng)幾乎完全中斷,容易發(fā)生缺血性壞死。

圖61-23脛骨干上中、中下1/3骨折后血液供應(yīng)情況(1)上骨折部僅下段的血液供應(yīng)已減弱，下骨折部則兩段的血液供應(yīng)均已減弱(2)經(jīng)治療后上骨折部骨折愈合較下骨折部為快98

3.軟組織損傷程度

嚴(yán)重的軟組織損傷,特別是開放性損傷,可直接損傷骨折段附近的肌肉、血管和骨膜,破壞從其而來的血液供應(yīng),影響骨折的愈合。

4.軟組織嵌入

若有肌、肌腱等組織嵌入兩骨折端之間,不僅影響骨折的復(fù)位,而且阻礙兩骨折端的對合及接觸,骨折難以愈合甚至不愈合。

5.感染

開放性骨折,局部感染可導(dǎo)致化膿性骨髓炎,出現(xiàn)軟組織壞死和死骨形成,嚴(yán)重影響骨折愈合。99

(三)治療方法的影響

1.反復(fù)多次的手法復(fù)位,可損傷局部軟組織和骨外膜,不利于骨折愈合,應(yīng)予避免。手法復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)是能較好地保持骨折部位的血供,但常較難達(dá)到解剖復(fù)位,凡已達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)者,則不宜再行復(fù)位。

2.切開復(fù)位時,軟組織和骨膜剝離過多影響骨折段血供,可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合,應(yīng)在嚴(yán)格的手術(shù)指征情況下使用,并盡可能少地干擾和破壞局部血液供應(yīng).100

3.開放性骨折清創(chuàng)時,過多的摘除碎骨片,造成骨質(zhì)缺損,影響骨折愈合。

4.骨折行持續(xù)骨牽引治療時,牽引力過大,可造成骨折段分離,并可因血管痙攣而致局部血液供應(yīng)不足,導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。

5.骨折固定不牢固時,骨折處仍可受到剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響,干擾骨痂生長，不利于骨折愈合。101

6.過早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挄r，可能妨礙骨折部位的固定,影響骨折愈合。應(yīng)當(dāng)指出的是，正確而恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可以促進(jìn)肢體血液循環(huán)，消除腫脹；促進(jìn)血腫吸收和骨痂生長；防止肌萎縮，骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)僵硬，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。小夾板固定治療骨折，不固定或少固定骨折部位的上、下關(guān)節(jié),比石膏繃帶固定更有利于功能鍛煉和功能恢復(fù)。102第六節(jié)骨折的急救

103現(xiàn)場急救不僅要注意骨折的處理，更重要的要注意全身情況的處理。骨折急救的目的是用最為簡單而有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以便盡快得到妥善處理。

要點(diǎn)：104

1.搶救休克

首先檢查病人全身情況,如處于休克狀態(tài),應(yīng)注意保溫,盡量減少搬動，有條件時應(yīng)立即輸液、輸血。合并顱腦損傷處于昏迷狀態(tài)者,應(yīng)注意保持呼吸道通暢。

1052.包扎傷口

開放性骨折,傷口出血絕大多數(shù)可用加壓包扎止血。大血管出血,加壓包扎不能止血時,可采用止血帶止血。最好使用充氣止血帶,并應(yīng)記錄所用壓力和時間。創(chuàng)口用無菌敷料或清潔布類予以包扎,以減少再污染。

若骨折端已戳出傷口,并已污染,又未壓迫重要血管、神經(jīng)者,不應(yīng)將其復(fù)位,以免將污物帶到傷口深處。應(yīng)送至醫(yī)院經(jīng)清創(chuàng)處理后,再行復(fù)位。

若在包扎時,骨折端自行滑入傷口內(nèi),應(yīng)作好記錄,以便在清創(chuàng)時進(jìn)一步處理。1063.妥善固定

固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均應(yīng)按骨折處理。

閉合性骨折者,急救時不必脫去患肢的衣褲和鞋襪,以免過多地搬動患肢,增加疼痛。

若患肢腫脹嚴(yán)重,可用剪刀將患肢衣袖和褲腳剪開,減輕壓迫。骨折有明顯畸形,并有穿破軟組織或損傷附近重要血管、神經(jīng)的危險時,可適當(dāng)牽引患肢,使之變直后再行固定。

107骨折急救固定的目的:

①避免骨折端在搬運(yùn)過程中對周圍重要組織,如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷;

②減少骨折端的活動,減輕病人疼痛。

③便于運(yùn)送。固定可用特制的夾板,或就地取材用木板、木棍、樹枝等。若無任何可利用的材料時,上肢骨折可將患肢固定于胸部,下肢骨折可將患肢與對側(cè)健肢捆綁固定。108第七節(jié)治療骨折的原則

109

治療骨折有三大原則,即復(fù)位、固定和功能鍛煉。

1.復(fù)位

復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系,重建骨的支架作用。是治療骨折的首要步驟,也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。早期正確的復(fù)位,是骨折愈合過程順利進(jìn)行的必要條件。

2.固定

即將骨折維持在復(fù)位后的位置,使其在良好對位情況下達(dá)到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。1103.功能鍛煉

是在不影響固定的情況下,盡快地恢復(fù)患肢肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動。早期合理的功能鍛煉,可促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹;減少肌萎縮、保持肌肉力量;防止骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵硬和促進(jìn)骨折愈合，是恢復(fù)患肢功能的重要保證。

111

中西結(jié)合治療骨折貫徹了固定與活動相結(jié)合(動靜結(jié)合)、骨與軟組織并重(筋骨并重)、局部與全身兼治(內(nèi)外兼治)、醫(yī)療措施與病人的主觀能動性密切配合(醫(yī)患合作)等治療觀點(diǎn)。盡可能達(dá)到骨折復(fù)位不增加軟組織損傷,固定骨折而不妨礙肢體活動。因而,可促進(jìn)全身血液循環(huán)、增加新陳代謝,加速骨折愈合。還可使骨折愈合與功能恢復(fù)同時進(jìn)行。112一、骨折的復(fù)位

(一)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

1.解剖復(fù)位骨折段通過復(fù)位,恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系,對位(兩骨折端的接觸面)和對線(兩骨折段在縱軸上的關(guān)系)完全良好時,稱解剖復(fù)位。113

2.功能復(fù)位

經(jīng)復(fù)位后,兩骨折段雖未恢復(fù)至正常的解剖關(guān)系,但在骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者,稱功能復(fù)位。每一部位功能復(fù)位的要求均不一樣,一般認(rèn)為功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn):

①骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。

②縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm；兒童若無骨骺損傷,下肢縮短在2cm以內(nèi),在生長發(fā)育過程中可自行矯正。114

③成角移位:下肢骨折輕微的向前或向后成角,與關(guān)節(jié)活動方向一致,日后在骨痂改造期內(nèi)自行矯正。向側(cè)方成角移位,與關(guān)節(jié)活動方向垂直,日后不能矯正,必須完全復(fù)位。否則關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)負(fù)重不平衡,易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。上肢骨折要求不一致,肱骨干稍有畸形,對功能影響不大;前臂雙骨折則要求對位、對線均好，否則影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。

④長骨干橫形骨折,骨折端對位至少1/3左右,干骺端骨折至少應(yīng)對位3/4左右。115(二)復(fù)位方法

1.手法復(fù)位

應(yīng)用手法使骨折復(fù)位,稱為手法復(fù)位。大多數(shù)骨折均可采用手法復(fù)位的方法矯正其移位,獲得滿意效果。進(jìn)行手法復(fù)位時,其手法必須輕柔,并應(yīng)爭取一次復(fù)位成功。粗暴的手法和反復(fù)多次的復(fù)位,均可增加軟組織損傷,影響骨折愈合,且能引起并發(fā)癥。因此,對于骨折的復(fù)位,應(yīng)爭取達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。如不易達(dá)到時,也不能為了追求解剖復(fù)位而反復(fù)進(jìn)行多次復(fù)位,達(dá)到功能復(fù)位即可。116

手法復(fù)位的步驟為:

(1)

解除疼痛:即使用麻醉解除肌痙攣和消除疼痛?？捎镁植柯樽怼⑸窠?jīng)阻滯麻醉或全身麻醉,后者多用于兒童。采用局部麻醉時,即將注射針于骨折處皮膚浸潤后，逐步刺入深處,當(dāng)進(jìn)入骨折部血腫后,可抽出暗紅色血液,然后緩慢將2%普魯卡因10ml(需先作皮試)

或0.5%利多卡因10ml注入血腫內(nèi),即可達(dá)到麻醉目的。117

（2）肌松弛位：麻醉后，將患肢各關(guān)節(jié)置于肌松弛位（圖61-24），以減少肌肉對骨折段的牽拉力，有利于骨折復(fù)位。

（3）對準(zhǔn)方向：

骨折后，近側(cè)骨折段的位置不易改變，而遠(yuǎn)側(cè)骨折段因失去連續(xù)性，可使之移動。因此,骨折復(fù)位時,是將遠(yuǎn)側(cè)骨折段對準(zhǔn)近側(cè)骨折段所指的方向。（4）拔伸牽引:在對抗?fàn)恳?于患肢遠(yuǎn)端,沿其縱軸牽引118以各種方法施行牽引,矯正骨折移位,絕大多數(shù)骨折都可施行手力牽引(圖61-24),也可將骨牽引的牽引弓系于螺旋牽引架的螺旋桿上,轉(zhuǎn)動螺旋進(jìn)行牽引,稱螺旋牽引(圖61-25)。圖61-25脛腓骨干骨折進(jìn)行螺旋牽引圖61-24前臂骨折施行拔伸牽引圖示傷肢各關(guān)節(jié)處于肌松弛位。用固定于墻鉤上的寬厚布帶圈套于上臂遠(yuǎn)端作對抗?fàn)恳Ｔ诓即Φ膬啥伍g撐一木板，防止布帶圈鉗夾上臂。助手一手執(zhí)握傷員拇指及大魚際，另一手握示、中、環(huán)指作手力牽引119

術(shù)者用兩手觸摸骨折部位,根據(jù)X線片所顯示的骨折類型和移位情況,分別采用反折、回旋,端提、捺正和分骨、扳正(圖61-26～31)等手法予以復(fù)位。

應(yīng)避免在X線透視下行手法復(fù)位,因日積月累,可對術(shù)者造成難以挽救的放射線損害。120圖61-26反折手法圖61-27回旋手法121圖61-28端提手法矯正上下側(cè)方移位圖61-29撩正手法矯正內(nèi)外側(cè)方移位122圖61-30分骨手法圖61-31扳正手法123

2.切開復(fù)位

即手術(shù)切開骨折部位的軟組織,暴露骨折段,在直視下將骨折復(fù)位,稱為切開復(fù)位。由于大多數(shù)骨折可用手法復(fù)位治療,切開復(fù)位只在一定的條件下進(jìn)行。124

(1)切開復(fù)位的指征

1)

骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入,手法復(fù)位失敗者;

2)

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手法復(fù)位后對位不良,將影響關(guān)節(jié)功能者:

3)

手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn),將嚴(yán)重影響患肢功能者;

4)

骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷,修復(fù)血管、神經(jīng)的同時,宜行骨折切開復(fù)位;

5)

多處骨折,為便于護(hù)理和治療,防止并發(fā)癥,可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_復(fù)位。125

(2)切開復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：切開復(fù)位的最大優(yōu)點(diǎn)是可使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)到解剖復(fù)位。有效的內(nèi)固定,可使病人提前下床活動,減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。還能方便護(hù)理,減少并發(fā)癥。126缺點(diǎn)：

1)

切開復(fù)位時分離軟組織和骨膜,減少骨折部位的血液供應(yīng)(圖61-32),如加用髓內(nèi)釘內(nèi)固定,可損傷髓腔內(nèi)血液供應(yīng),可能引起骨折延遲愈合或不愈合。圖61-32切開復(fù)位法破壞骨折部血液供應(yīng)的情況(1)脛骨干中、下1/3骨折采用切開復(fù)位法治療時，切開和剝離骨膜后(虛線所示處)，損傷了骨膜下的小血管網(wǎng)，以致進(jìn)一步破壞了骨折部位原已受損的血液供應(yīng)(2)脛骨干上、中1/3交界處骨折采用切開復(fù)位法治療時，若操作粗暴，損傷了進(jìn)入骨干內(nèi)的滋養(yǎng)動脈，將更廣泛地破壞脛骨骨干的血液供應(yīng)127

2)

增加局部軟組織損傷的程度,降低局部抵抗力,若無菌操作不嚴(yán),易于發(fā)生感染,導(dǎo)致化膿性骨髓炎。

3)

切開復(fù)位后所用的內(nèi)固定器材如選擇不當(dāng),術(shù)中可能發(fā)生困難或影響固定效果。質(zhì)量不佳時,可因氧化和電解作用,發(fā)生無菌性炎癥,使骨折延遲愈合或不愈合。內(nèi)固定器材的拔除,大多需再一次手術(shù)。128二、骨折的固定

骨折的固定(fixationfracture)方法有兩類,

外固定——用于身體外部的固定；內(nèi)固定——用于身體內(nèi)部的固定。

(一)外固定

外固定(externalfixation)主要用于骨折經(jīng)手法復(fù)位后的患者,也有些骨折經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后,需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等。

1291.小夾板固定

小夾板固定的指征：(1)四肢閉合性管狀骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牽拉力強(qiáng)大，需結(jié)合持續(xù)骨牽引；(2)四肢開放性骨折，創(chuàng)口小，經(jīng)處理創(chuàng)口已愈合者；(3)四肢陳舊性骨折仍適合于手法復(fù)位者。

130

小夾板固定的優(yōu)缺點(diǎn):

(1)優(yōu)點(diǎn):小夾板固定能有效地防止再發(fā)生成角、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位由于橫帶和固定墊的壓力可使殘余的骨折端側(cè)方或成角移位能進(jìn)一步矯正；而且一般不包括骨折的上、下關(guān)節(jié),便于及早進(jìn)行功能鍛煉,促進(jìn)骨折愈合,防止關(guān)節(jié)僵硬。因而具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢復(fù)好、治療費(fèi)用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。131（2）缺點(diǎn):綁扎太松或固定墊應(yīng)用不當(dāng),易導(dǎo)致骨折再移位;綁扎太緊可產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌攣縮,甚至肢體壞疽等嚴(yán)重后果；特別是綁扎過緊引起缺血性肌攣縮,是骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥,常導(dǎo)致嚴(yán)重的殘廢,應(yīng)注意預(yù)防。132

是用熟石膏(無水硫酸鈣)的細(xì)粉末撒布在特制的稀孔紗布繃帶上,做成石膏繃帶,用溫水浸泡后,包在病人需要固定的肢體上,3～10分鐘即可硬結(jié)成型,并逐漸干燥堅(jiān)固,對患肢起有效的固定作用。2.石膏繃帶固定

133

石膏繃帶固定的指征:

(1)開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后,創(chuàng)口愈合之前不宜使用小夾板固定者；

(2)

某些部位的骨折,小夾板難以固定者,如脊柱骨折；

(3)某些骨折切開復(fù)位內(nèi)固定后，如股骨骨折髓內(nèi)釘或鋼板螺絲釘固定術(shù)后，作為輔助性外固定；

(4)畸形矯正后矯形位置的維持和骨關(guān)節(jié)手術(shù)后的固定,如腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后；

(5)化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定。

134

石膏繃帶固定的優(yōu)缺點(diǎn):

(1)優(yōu)點(diǎn)：可根據(jù)肢體的形狀塑型,固定作用確實(shí)可靠,可維持較長時間。

(2)缺點(diǎn)：無彈性,不能調(diào)節(jié)松緊度,固定范圍較大,一般須超過骨折部的上、下關(guān)節(jié),無法進(jìn)行關(guān)節(jié)活動功能鍛煉,易引起關(guān)節(jié)僵硬。135

石膏繃帶固定的注意事項(xiàng):

(1)

應(yīng)在石膏下墊置枕頭,抬高患肢,以利消除腫脹;(2)

包扎石膏繃帶過程中，需將肢體保持在某一特殊位置時，助手可用手掌托扶肢體,不可用手指頂壓石膏,以免產(chǎn)生局部壓迫而發(fā)生潰瘍;(3)

石膏繃帶未凝結(jié)堅(jiān)固前,不應(yīng)改變肢體位置,特別是關(guān)節(jié)部位,以免石膏折斷;(4)

石膏繃帶包扎完畢,應(yīng)在石膏上注明骨折情況和日期;136

(5)觀察石膏繃帶固定肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈、感覺和指(趾)的運(yùn)動。如遇持續(xù)劇烈疼痛、患肢麻木、顏色發(fā)紫和皮溫下降,則是石膏繃帶包扎過緊引起的肢體受壓，應(yīng)立即將石膏全長縱形切開減壓，否則繼續(xù)發(fā)展可致肢體壞疽;

(6)肢體腫脹消退引起石膏過松,失去固定作用,應(yīng)及時更換；

(7)石膏繃帶固定過程中,應(yīng)作主動肌肉舒縮鍛煉,未被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動。137

將用鉛絲夾板、鋁板或木板制成的外展架用石膏繃帶固定于病人胸廓側(cè)方,可將肩，肘、腕關(guān)節(jié)固定于功能位(圖61-33)?；贾幱谔Ц呶?有利于消腫、止痛,且可避免肢體重量的牽拉,產(chǎn)生骨折分離移位,如肱骨骨折。圖61-33外展架固定

3.外展架固定

138

外展架固定的指征:

(1)肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷或肱骨干骨折手法復(fù)位,小夾板固定后。

(2)腫脹嚴(yán)重的上肢閉合性骨折和嚴(yán)重的上臂或前臂開放性損傷。

(3)臂叢神經(jīng)牽拉傷。

(4)肩胛骨骨折。

(5)肩、肘關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)結(jié)核。139

牽引既有復(fù)位作用,也是外固定。

皮膚牽引是將寬膠布條或乳膠海綿條粘貼在皮膚上或利用四肢尼龍泡沫套進(jìn)行牽引(圖61-34,35,36)。

骨牽引是用骨圓釘或不銹鋼針貫穿骨端松質(zhì)骨,通過螺旋或滑車裝置予以牽引(圖61·25)。4.持續(xù)牽引

140圖61-25脛腓骨干骨折進(jìn)行螺旋牽引圖61-34下肢持續(xù)皮牽引141圖61-35乳膠海綿條皮牽引法將8mm厚，表面粗糙些的乳膠海綿裁成8cm寬、26cm長的條子，用針線縫在稍寬一些的白布條兩側(cè)，中間留一36cm長的空白處。正中可作一口袋，插入一擴(kuò)張板。板正中戳一個洞，同過一牽引繩。圖61-36乳膠海綿條皮牽引法將兩乳膠海綿條安放在小腿內(nèi)、外兩側(cè)皮膚上，然后用紗布繃帶卷自上而下適度包纏于小腿上，拉緊擴(kuò)張板上的牽引繩，懸掛重量，即可作持續(xù)皮牽引。本法的優(yōu)點(diǎn)是①節(jié)約材料，可反復(fù)洗滌長期使用；②適用于對膠布過敏的病人142143144

持續(xù)牽引的指征:

(1)頸椎骨折脫位——枕頜布托牽引或顱骨牽引

(2)股骨骨折——大腿皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引

(3)脛骨開放性骨折——跟骨牽引

(4)開放性骨折合并感染

(5)復(fù)位困難的肱骨髁上骨折——尺骨鷹咀骨牽引145

持續(xù)牽引的方法和牽引重量應(yīng)根據(jù)病人的年齡、性別、肌肉發(fā)達(dá)程度、軟組織損傷情況和骨折的部位來選擇。重量太小，達(dá)不到復(fù)位和固定的目的；重量過大,可產(chǎn)生骨折分離移位。如股骨干閉合性骨折，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,其牽引重量一般為體重的1/7-1/8。146

即將骨圓釘穿過遠(yuǎn)離骨折處的骨骼,利用夾頭和鋼管組裝成的外固定器固定(圖61-37)。利用夾頭在鋼管上的移動和旋轉(zhuǎn)矯正骨折移位。

圖61-37骨外固定器適宜于治療開放性骨折，便于處理創(chuàng)口5.外固定器147

外固定器適用于

①開放性骨折；

②閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷；

③骨折合并感染和骨折不愈合；

④截骨矯形或關(guān)節(jié)融合術(shù)后。

外固定器的優(yōu)點(diǎn)是固定可靠,易于處理傷口,不限制關(guān)節(jié)活動,可行早期功能鍛煉。148各種外固定器149各種外固定器150各種外固定器151各種外固定器152

(二)內(nèi)固定內(nèi)固定用于切開復(fù)位后，采用金屬內(nèi)固定物，如接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘(圖61-39)和加壓鋼板等將骨折段于解剖復(fù)位的位置予以固定。有些骨折,如股骨頸骨折,可于手法復(fù)位后,在X線監(jiān)視下,從股骨大轉(zhuǎn)子下方,向股骨頸穿入三刃釘或鋼針作內(nèi)固定。圖61-38接骨板、螺絲釘內(nèi)固定圖61-39髓內(nèi)釘內(nèi)固定153各種內(nèi)固定器內(nèi)固定主要用于切開復(fù)位后，采用金屬內(nèi)固定物，如接骨板、螺絲釘。Medialbuttressplate154動力加壓鋼DCP重

建

鋼

板155橋接鋼板

Bridgingplate波形鋼板

Waveplates156鎖骨鉤鋼板張力帶DHS空心釘157肱骨骨折外固定器固定術(shù)后

不愈,再次手術(shù)植骨加鋼板內(nèi)固定158159髓內(nèi)釘內(nèi)固定

160161三、康復(fù)治療

功能鍛煉是骨折治療的重要階段,是防止發(fā)生并發(fā)癥和及早恢復(fù)功能的重要保證。應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下,充分發(fā)揮病人的積極性,遵循動靜結(jié)合、主動與被動運(yùn)動相結(jié)合、循序漸進(jìn)的原則,鼓勵病人早期進(jìn)行功能鍛煉,促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù),防止一些并發(fā)癥發(fā)生。

162

1.早期階段

骨折后1～2周內(nèi),此期功能鍛煉的目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán),消除腫脹,防止肌萎縮。由于患肢腫脹、疼痛、易發(fā)生骨折再移位,功能鍛煉應(yīng)以患肢肌主動舒縮活動為主。原則上,骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動。但身體其他各部關(guān)節(jié)則應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉。163

2.中期階段

即骨折2周以后,患肢腫脹已消退,局部疼痛減輕,骨折處已有纖維連接,日趨穩(wěn)定。此時應(yīng)開始進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)活動,根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度,其活動強(qiáng)度和范圍逐漸緩慢增加,并在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)和健肢的幫助下進(jìn)行,以防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。

164

3.晚期階段

骨折己達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),外固定己拆除。此時是功能鍛煉的關(guān)鍵時期,特別是早、中期功能鍛煉不足的病人,肢體部分腫脹和關(guān)節(jié)僵硬應(yīng)通過鍛煉,盡早使之消除。并輔以物理治療和外用藥物熏洗,促進(jìn)關(guān)節(jié)活動范圍和肌力的恢復(fù),早日恢復(fù)正常功能。165第八節(jié)開放骨折的處理

166

定義：開放性骨折即骨折部位皮膚和粘膜破裂,骨折與外界相通。

①它可由直接暴力作用,使骨折部軟組織破裂,肌肉挫傷所致,

②亦可由于間接暴力,由骨折端自內(nèi)向外刺破肌肉和皮膚引起。前者骨折所伴軟組織損傷遠(yuǎn)比后者嚴(yán)重。167

開放性骨折的最大危險是由于創(chuàng)口被污染,大量細(xì)菌侵入,并在局部迅速繁殖,導(dǎo)致骨感染(圖61-40)。嚴(yán)重者可致肢體功能障礙、殘廢,甚至引起生命危險。圖61-40股骨下段開放性骨折，骨折端于創(chuàng)口外有各種細(xì)菌污染而致感染的危險168

開放性骨折根據(jù)軟組織損傷的輕重,可分為三度:

第一度:

皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破,軟組織損傷輕。

第二度:

皮膚割裂或壓碎,皮下組織與肌組織中度損傷。

第三度：廣泛的皮膚，皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷,常合并血管、神經(jīng)損傷。169Gustilo-Anderson又將第三度分三個亞型IIIa：軟組織嚴(yán)重?cái)D壓傷，但仍可覆蓋骨質(zhì)。IIIb：軟組織嚴(yán)重缺損伴有骨外露。IIIc：軟組織嚴(yán)重缺損，合并重要的血管損傷伴骨外露。

開放性骨折的處理原則是及時正確地處理創(chuàng)口,盡可能地防止感染,力爭將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。170(一)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備

1.詢問病史,了解創(chuàng)傷的經(jīng)過、受傷的性質(zhì)和時間,急救處理的情況等。

2.檢查全身情況,是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷。

3.通過肢體的運(yùn)動、感覺,動脈搏動和末梢血循環(huán)狀況,確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。

4.觀察傷口,估計(jì)損傷的深度,軟組織損傷情況和污染程度。5.拍攝患肢正、側(cè)位X線片,了解骨折類型和移位。171(二)清創(chuàng)的時間

原則上,清創(chuàng)越早,感染機(jī)會越少,治療效果越好。早期細(xì)菌停留在創(chuàng)口表面,僅為污染,以后才繁殖并侵入組織內(nèi)部發(fā)生感染,這段時間稱為潛伏期。因此,應(yīng)爭取在潛伏期內(nèi),感染發(fā)生之前進(jìn)行清創(chuàng)。一般認(rèn)為在傷后6～8小時內(nèi)清創(chuàng),創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合,應(yīng)盡可能爭取在此段時間內(nèi)進(jìn)行。若受傷時氣溫較低,如在冬天,傷口污染較輕,周圍組織損傷也較輕,其清創(chuàng)時間可適當(dāng)延長。少數(shù)病例在傷后12～24小時,甚至個別病例超過24小時還可進(jìn)行清創(chuàng)。172

(三)清創(chuàng)的要點(diǎn)

開放性骨折的清創(chuàng)術(shù)包括清創(chuàng)、骨折復(fù)位和軟組織修復(fù)以及傷口閉合。它的要求比單純軟組織損傷更為嚴(yán)格,一旦發(fā)生感染,將導(dǎo)致化膿性骨髓炎。173

1.清創(chuàng)

清創(chuàng)即將污染的創(chuàng)口,經(jīng)過清洗、消毒,然后切除創(chuàng)緣、清除異物,切除壞死和失去活力的組織,使之變成清潔的創(chuàng)口。手術(shù)應(yīng)在臂叢麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行。為了減少出血，特別是伴有血管創(chuàng)傷時，可在使用止血帶下手術(shù)。由于止血帶下不易確定組織的血液供應(yīng)狀況,初步清創(chuàng)止血后,放開止血帶,應(yīng)再一次清創(chuàng)切除無血液供應(yīng)的組織。

174

(1)

清洗

無菌敷料覆蓋創(chuàng)口,用無菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次,范圍包括創(chuàng)口上、下關(guān)節(jié),刷洗后用無菌生理鹽水沖洗,創(chuàng)口內(nèi)部一般不刷洗,如污染嚴(yán)重,可用無菌紗布輕柔清洗,用生理鹽水沖洗。然后可用0.1%活力腆(聚毗咯酣腆)沖洗創(chuàng)口或用紗布浸濕0.1%活力腆敷于創(chuàng)口,再用生理鹽水沖洗。常規(guī)消毒鋪巾后行清創(chuàng)術(shù)。175

(2)

切除創(chuàng)緣皮膚1～2mm,皮膚挫傷者,應(yīng)切除失去活力的皮膚。從淺至深,清除異物,切除污染和失去活力的皮下組織、筋膜、肌肉。對于肌腱、神經(jīng)和血管,應(yīng)在盡量切除其污染部分的情況下,保留組織的完整性,以便予以修復(fù)。清創(chuàng)應(yīng)徹底,避免遺漏死腔和死角。

(3)

關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重挫傷者,應(yīng)予切除。若僅污染,則應(yīng)在徹底切除污染物的情況下,盡量予以保留,對關(guān)節(jié)以后的功能恢復(fù)十分重要。176

(4)

骨外膜應(yīng)盡量保留,以保證骨愈合。若已污染，可仔細(xì)將其表面切除。

(5)

骨折端的處理既要徹底清理干凈,又要盡量保持骨的完整性,以利骨折愈合。骨端的污染程度在密質(zhì)骨一般不超過0.5～1.0mm,松質(zhì)骨則可深達(dá)1cm。密質(zhì)骨的污染可用骨鑿鑿除或用咬骨鉗咬除,污染的松質(zhì)骨可以刮除,污染的骨髓腔應(yīng)注意將其徹底清除干凈。

177

粉碎性骨折的骨片應(yīng)仔細(xì)加以處理。

①

游離的小骨片可以去除,與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片應(yīng)予保留,并應(yīng)復(fù)位,有助于骨折愈合。

②

大塊的骨片,即使已完全游離也不能摘除,以免造成骨缺損,影響骨折愈合,甚至導(dǎo)致骨不連接。應(yīng)將其用0.1%活力碘浸泡5分鐘,然后用生理鹽水沖洗后,重新放回原骨折處,以保持骨的連續(xù)性。178

(6)再次清洗

徹底清創(chuàng)后,用無菌生理鹽水再次沖洗創(chuàng)口及其周圍2～3次。然后用0.1%活力腆浸泡或濕敷創(chuàng)口3～5分鐘,該溶液對組織無不良反應(yīng)。若創(chuàng)口污染較重,且距傷后時間較長,可加用3%過氧化氫溶液清洗,然后用生理鹽水沖洗,以減少厭氧菌感染的機(jī)會.再清洗后應(yīng)更換手套、敷單及手術(shù)器械,繼續(xù)進(jìn)行組織修復(fù)手術(shù)。1792.組織修復(fù)

(1)骨折固定:清創(chuàng)后,應(yīng)在直視下將骨折復(fù)位,并根據(jù)骨折的類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方法將骨折固定。固定方法應(yīng)以最簡單、最快捷為宜,必要時術(shù)后可適當(dāng)加用外固定。若骨折穩(wěn)定,復(fù)位后不易再移位者,亦可不作內(nèi)固定,而單純選用外固定。180

第三度開放性骨折及第二度開放性骨折清創(chuàng)時間超過傷后6～8小時者,不宜應(yīng)用內(nèi)固定,可選用外固定器固定。因?yàn)槌^6～8小時,創(chuàng)口處污染的細(xì)菌已渡過潛伏期,進(jìn)入按對數(shù)增殖的時期,內(nèi)固定物作為無生命的異物,機(jī)體局部抵抗力低下,且抗菌藥物難以發(fā)揮作用,容易導(dǎo)致感染。一旦發(fā)生感染,則內(nèi)固定物必須取出,否則感染不止,創(chuàng)口不愈。181

(2)重要軟組織修復(fù)：肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織損傷,應(yīng)爭取在清創(chuàng)時采用合適的方法予以修復(fù)，以便早日恢復(fù)肢體功能。

(3)創(chuàng)口引流：用硅膠管，置于創(chuàng)口內(nèi)最深處，從正常皮膚處穿出體外，并接以負(fù)壓引流瓶，于24～48小時后拔除。必要時，在創(chuàng)口閉合前可將抗生素或抗生素緩釋劑置人創(chuàng)口內(nèi)。182

3.閉合創(chuàng)口

完全閉合創(chuàng)口,爭取一期愈合,是達(dá)到將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折的關(guān)鍵,也是清創(chuàng)術(shù)爭取達(dá)到的主要目的。第一、二度開放性骨折,清創(chuàng)后,大多數(shù)創(chuàng)口能一期閉合。第三度開放性骨折,亦應(yīng)爭取在徹底清創(chuàng)后,采用各種不同的方法,盡可能地一期閉合創(chuàng)口。顯微外科的發(fā)展,為這類損傷的治療提供了更好的方法和更多的機(jī)會。183

(1)直接縫合

皮膚無明顯缺損者,多能直接縫合。垂直越過關(guān)節(jié)的創(chuàng)口,雖然沒有皮膚缺損,也不宜直接縫合,以免創(chuàng)口瘢痕孿縮,影響關(guān)節(jié)的活動。應(yīng)采用Z字成形術(shù)予以閉合。184

(2)

減張縫合和植皮術(shù)皮膚缺