三叉神經(jīng)痛三

SurgicalTreatmentofTrigeminalneuralgiaDepartmentofNeurosurgeryBeijingTiantanhospital第一頁，共四十頁。概述(ɡàishù)特征：三叉神經(jīng)(sānchā-shénjīng)分部區(qū)出現(xiàn)反復發(fā)作的突發(fā)的短暫的劇烈疼痛。流行病學：主要見于中老年人，發(fā)病高峰在50～70歲，有隨著年齡增加而發(fā)病率增加的趨勢。年發(fā)病率男性約為3.4/10萬，女性約為5.9/10萬，略多于男性。分類：原發(fā)性和繼發(fā)性，后者多由于CPA區(qū)腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎、血管畸形、動脈瘤、多發(fā)性硬化等癥引起。第二頁，共四十頁。周圍(zhōuwéi)病原學說從三叉神經(jīng)末梢(shénjīnɡm(xù)òshāo)到腦干核團的任何部位病變都可能引起本病。Cushing（1920）于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤的機械性壓迫可引起三叉神經(jīng)痛。Jennetta（1966）提出在三叉神經(jīng)的腦橋入口處90％以上有異行扭曲的血管壓迫在三叉神經(jīng)后根上，導致神經(jīng)根局部脫髓鞘變化。Gardner認為脫髓鞘局部的相鄰纖維之間產(chǎn)生短路，輕微的觸覺刺激可通過此“短路”傳入中樞，而中樞傳出的沖動經(jīng)此“短路”轉(zhuǎn)變成傳入沖動，如此疊加，達到閾值以上強度，產(chǎn)生癥狀。第三頁，共四十頁。中樞(zhōngshū)病原學說三叉神經(jīng)痛與局灶性癲癇有很多類似點。有一些現(xiàn)象由周圍病原學說無法解釋如尸檢發(fā)現(xiàn)很多正常人存在著神經(jīng)和血管的接觸(jiēchù)、某些三叉神經(jīng)痛的患者沒有血管壓迫等。三叉神經(jīng)痛可能是一種感覺性癲癇發(fā)作。三叉神經(jīng)痛的發(fā)作具有觸發(fā)點、突然發(fā)作、持續(xù)時間短、抗癲癇藥物有效支持這一觀點。該學說無法解釋絕大多數(shù)病例為單側(cè)，疼痛長期局限于某一二支范圍內(nèi)無發(fā)展，腦干病變不產(chǎn)生三叉神經(jīng)痛等現(xiàn)象。第四頁，共四十頁。臨床表現(xiàn)疼痛的特性：先兆：發(fā)作前多無先兆，疼痛驟然來臨由驟然停止，發(fā)作間期無疼痛感。性質(zhì)：為電擊樣、閃電樣、刀割樣；疼痛發(fā)作嚴重時，面部可扭曲或凝固。持續(xù)時間：每次發(fā)作一般不超過2分鐘，但發(fā)作后患者可有面部殘留鈍痛或燒灼感。頻率(pínlǜ)：早期發(fā)作較少，可數(shù)日一次，以后多逐漸加重，甚至數(shù)分鐘一次。病程可周期性發(fā)作，周期數(shù)周至數(shù)月。痛性抽搐：面部肌肉的反射性抽搐，口角牽向一側(cè)。伴發(fā)癥狀：面部潮紅，皮膚溫度增高，結(jié)膜充血、流淚、唾液分泌增多、鼻粘膜充血、流涕。第五頁，共四十頁。臨床表現(xiàn)觸發(fā)點及誘發(fā)又稱扳機點（triggerpoint），常位于病側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)的某處，如上下唇、鼻翼、口角、門犬齒、上腭、頰粘膜等部位。下頜支疼痛多因下頜動作（咀嚼、說話、哈欠）引起，直接刺激皮膚觸發(fā)點誘發(fā)疼痛少見。上頜支則多有刺激扳機點引起（上唇外1/3、上門齒、頰部、眼球內(nèi)側(cè)），洗臉、刷牙、剃須、擤鼻涕均可引起。疼痛部位：側(cè)別：多限于一側(cè)，右側(cè)略多，4％的患者(huànzhě)有雙側(cè)疼痛，多見于多發(fā)性硬化的患者(huànzhě)。支別：最常見第2、3支同時受累，其次為單純第2、3支受累，眼支最少見。第六頁，共四十頁。鑒別(jiànbié)診斷舌咽神經(jīng)痛部位：一側(cè)舌根、軟腭、扁桃體、咽、耳道深部。蝶腭神經(jīng)痛（Sluder神經(jīng)痛）疼痛自鼻根開始，主要分布于下半面部，產(chǎn)生眼球、鼻、上齒、顴、腭、咽部不適，還可向頸、肩和上肢擴展，無觸發(fā)點。三叉神經(jīng)炎可因感冒、鄰近組織炎癥、糖尿病、中毒等引起。疼痛為持續(xù)性，有時伴有運動支功能障礙。不典型面痛部位難以準確確定，性質(zhì)為“麻木痛”、“燒灼痛”、“蟻走感”，常超出三叉神經(jīng)分布范圍，不會因輕微碰觸激發(fā)疼痛。疼痛多為持續(xù)性，程度可有起伏(qǐfú)，但很少有間歇期。多見于年齡較輕的女性。其他：牙痛，皰疹后神經(jīng)痛，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛第七頁，共四十頁。三叉神經(jīng)(sānchā-shénjīng)的應(yīng)用解剖與三叉神經(jīng)有關(guān)的腦干核團：三叉神經(jīng)脊束核：接受三叉神經(jīng)的軀體感覺纖維，與頭面部痛覺和溫度覺有關(guān)。三叉神經(jīng)腦橋核：接受三叉神經(jīng)的軀體感覺纖維，與頭面部的觸壓覺有關(guān)。三叉神經(jīng)運動核：發(fā)出(fāchū)的纖維組成三叉神經(jīng)運動根，支配咀嚼肌。三叉神經(jīng)中腦核：與咀嚼肌、面肌核眼外肌的本體感覺有關(guān)。第八頁，共四十頁。三叉神經(jīng)(sānchā-shénjīng)的顱內(nèi)段解剖走行：從橋腦基底與腦橋臂之間發(fā)出(fāchū)，斜向上方走行至巖尖，為硬膜形成的Meckel腔所包繞，由此進入中顱窩，此處巖骨表面形成三叉神經(jīng)壓跡。分支的位置關(guān)系：感覺根中第三支位于下外側(cè)，第一支位于上內(nèi)側(cè)，而第二支位于二者之間，三支間有諸多吻合。運動根位于第一支的內(nèi)上側(cè)。三叉神經(jīng)感覺根的剖面呈橢圓形，橢圓長軸與身體長軸的夾角為10～80°，多為40～50°之間。三叉神經(jīng)入橋腦處有大約15支小的神經(jīng)根（motor或abberantsensoryrootlets），有時術(shù)中不易辨認清楚感覺和運動根，感覺根按照三支的位置關(guān)系進入三叉神經(jīng)的三支。很多時候，小腦形成的局部唇樣突起會影響三叉神經(jīng)入腦干連接處（rootentryzone，REZ）的顯露。第九頁，共四十頁。

乙狀竇后入路顯示(xiǎnshì)后顱窩的上、中、下血管神經(jīng)復合體（Neurovascularcomplex）第十頁，共四十頁。第十一頁，共共四十頁。第十二頁，共共四十頁。第十三頁，共共四十頁。三叉神經(jīng)(sānchā-shéénjīng)的分支眼神經(jīng)含有軀體傳入入纖維，經(jīng)海海綿竇外側(cè)壁壁，位于伴行行的動眼神經(jīng)經(jīng)和滑車神經(jīng)經(jīng)下方，至眶眶上裂附近分分為(fēnwéi)三支經(jīng)眶上裂裂入眶。淚腺神經(jīng)：分分布于淚腺、、上瞼和外眥眥的皮膚。額神經(jīng)：約在在眶中部分為為滑車上神經(jīng)經(jīng)和眶上神經(jīng)經(jīng)，分布于額額頂、上瞼、、內(nèi)眥和鼻背背的皮膚。鼻睫神經(jīng)：發(fā)發(fā)出滑車下神神經(jīng)、篩前神神經(jīng)、篩后神神經(jīng)、睫狀長長神經(jīng)等，分分布于眼球、、蝶竇、篩竇竇、下瞼、淚淚囊、鼻腔粘粘膜和鼻背皮皮膚。第十四頁，共共四十頁。三叉神經(jīng)(sānchā-shéénjīng)的分支上頜神經(jīng)含有軀體傳入入纖維，行經(jīng)經(jīng)海綿竇外側(cè)側(cè)壁，沿其下下部經(jīng)圓孔出出顱，進入翼翼腭窩上部，，繼續(xù)前行經(jīng)經(jīng)眶下裂入眶眶，延續(xù)為眶眶下神經(jīng)?？粝律窠?jīng)：經(jīng)經(jīng)眶下溝、眶眶下管出眶，，分布于下瞼瞼、鼻翼、上上唇的皮膚和和粘膜。顴神經(jīng)：在翼翼腭窩內(nèi)分出出，分布于顴顴、顳的皮膚膚。上牙槽神經(jīng)：：分為上牙槽槽前、中、后后三支，分布布于上頜牙齒齒(yáchǐǐ)、牙齦和上頜頜竇粘膜。翼腭神經(jīng)：分分布于腭、鼻鼻腔粘膜及腭腭扁桃體。第十五頁，共共四十頁。三叉神經(jīng)(sānchā-shéénjīng)的分支下頜神經(jīng)自卵圓孔出顱顱，在翼外肌肌深面分為前前、后兩干，，前干細小，，發(fā)出肌支分分布于咀嚼肌肌、鼓膜張肌肌、腭帆張肌肌，還發(fā)出頰頰神經(jīng)，后干干粗大，分布布于硬腦膜、、下頜牙及牙牙齦、舌前2/3及口腔腔(kǒuqiāng)底的粘膜、耳耳顳區(qū)和口裂裂以下的皮膚膚外，還發(fā)出出分支支配下下頜舌骨肌和和二腹肌前腹腹。耳顳神經(jīng)：分分布于顳區(qū)皮皮膚，并有分分支至腮腺，，舌咽神經(jīng)分分支加入。頰神經(jīng)：分布布于頰部皮膚膚及口腔側(cè)壁壁粘膜。舌神經(jīng)：分布布于口腔底及及舌前2/3粘膜，鼓索索分支加入。。下牙槽神經(jīng)：：分布于下頜頜牙及牙齦，，終支經(jīng)頦孔孔傳出，稱頦頦神經(jīng)，分布布于頦部和下下唇的皮膚和和粘膜。其運運動纖維支配配舌骨肌和二二腹肌前腹。。咀嚼肌神經(jīng)：：包括咬肌神神經(jīng)、顳深神神經(jīng)、翼內(nèi)肌肌神經(jīng)和翼外外肌神經(jīng)，分分別支配四塊塊咀嚼肌。第十六頁，共共四十頁。第十七頁，共共四十頁。第十八頁，共共四十頁。第十九頁，共共四十頁。三叉神經(jīng)痛的的治療(zhìliáo)藥物治療：為為治療三叉神神經(jīng)痛的首選選方法，應(yīng)用用抗癲癇藥物物，最常見卡卡馬西平、苯苯妥英鈉等。。外科治療：包包括封閉治療療、射頻(shèpín)熱凝治療、立立體定向放射射外科治療、、手術(shù)治療等等方法。第二十頁，共共四十頁。三叉神經(jīng)痛的的外科治療(zhìliáo)分類（按三叉叉神經(jīng)傳導通通路的不同部部位）針對周圍神經(jīng)局麻藥封閉，藥物封閉，三叉神經(jīng)切斷術(shù)針對三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)、甘油注射半月神經(jīng)節(jié)毀損、三叉神經(jīng)節(jié)球囊加壓術(shù)針對后根三叉神經(jīng)根部分切斷術(shù)針對入腦干段三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)、放射外科治療針對三叉神經(jīng)中樞三叉神經(jīng)脊束切斷第二十一頁，，共四十頁。。封閉(fēngbì)治療理論基礎(chǔ)：將將對神經(jīng)纖維維具有破壞作作用的藥物直直接注射到三三叉神經(jīng)的分分支或半月神神經(jīng)節(jié)，選用用的藥物過去去用無水乙醇醇，目前多采采用甘油。適應(yīng)癥：藥物物治療無效或或有不良反應(yīng)應(yīng)，且拒絕手手術(shù)或因身體體條件不允許許手術(shù)者。方法：周圍支封閉：：針對眶下身身經(jīng)、眶上神神經(jīng)、頦神經(jīng)經(jīng)、下頜神經(jīng)經(jīng)等。三叉神經(jīng)半月月節(jié)封閉：須須在X線監(jiān)視視下進行。效果(xiàoguǒ)：周圍支封閉閉容易完成，，但有效期一一般為1－6個月；半月月節(jié)封閉療效效持久，但注注射技術(shù)困難難。文獻報道道：有效率術(shù)術(shù)后90％，，隨訪1.5～2年67～69％。。第二十二頁，，共四十頁。。經(jīng)皮半月(bànyuè)節(jié)后射頻電凝凝療法（Percutaneousretrogasserianradiofrequencytherapy）理論基礎(chǔ)：三三叉神經(jīng)中傳傳導痛覺的纖纖維為無髓鞘鞘的Aδ和C纖維，可在在70～75℃發(fā)生變性性，而傳導觸觸覺的Aα和和Aβ纖維不不受影響。適應(yīng)癥：同封封閉手術(shù)。方法：在X線線或CT引導導下，將射頻頻針經(jīng)皮插入入(chārù)三叉神經(jīng)節(jié)，，加熱至65～70℃℃，持續(xù)1分分鐘。效果：近期效效果立即緩解解率96～100％，遠遠期療效也比比較滿意。Kanpolat：1600例患者者1～25年年隨訪，早期期97.67％完全緩解解，經(jīng)過1次次治療的患者者隨訪5年57.7％完完全緩解，10年52.3％疼痛消消失。多次治治療后疼痛緩緩解率達94.2%，隨隨訪20年一一次治療的患患者41％疼疼痛消失，半半年后復發(fā)率率7.7%，，晚期復發(fā)率率17.4%。Scrivani：2150例隨訪訪6個月，優(yōu)優(yōu)良率92％％，遠期優(yōu)良良率83％，，疼痛復發(fā)率率27％，其其中11％需需要再次手術(shù)術(shù)，16％僅僅用藥物治療療。第二十三頁，，共四十頁。。三叉神經(jīng)(sānchā-shéénjīng)微血管減壓術(shù)術(shù)（Microvasculardecompression，MVD）理論基礎(chǔ)三叉神經(jīng)痛是是由于感覺根根進入腦干段段受到搏動性性壓迫所致。。REZ區(qū)對對搏動性和交交叉性血管壓壓迫特別敏感感，而該段以以外的周圍神神經(jīng)因有神經(jīng)經(jīng)膜細胞包裹裹而不易發(fā)生生微血管壓迫迫性疼痛。老老年人由于動動脈硬化導致致動脈移位(yíwèèi)或延長，血管管壓迫REZ區(qū)，此區(qū)為為三叉神經(jīng)的的Schwann細胞在在腦干處的終終止，在中樞樞和周圍髓鞘鞘之間形成0.5～1cm的無髓鞘鞘袋，僅被少少突膠質(zhì)細胞胞纏繞。微血血管的壓迫使使REZ的神神經(jīng)纖維之間間形成偽突觸觸，導致傳導導短路。適應(yīng)癥原發(fā)性三叉神神經(jīng)痛經(jīng)其他他方法治療無無效或復發(fā)者者。第二十四頁，，共四十頁。。第二十五頁，，共四十頁。。MVD手術(shù)(shǒushù)步驟患者側(cè)臥位，，外耳道水平平做長約5～～6cm的橫橫切口，分離離枕部肌肉，，牽開器撐開開。暴露顱骨骨的范圍向上上(xiàngshààng)至橫竇竇以上上，向向外至至乙狀狀竇以以外。。露骨鉆鉆孔，，骨窗窗形成成，3×3cm大小小以內(nèi)內(nèi)；硬硬膜以以乙狀狀竇側(cè)側(cè)為基基底，，弧形形切開開。腦板牽牽開小小腦上上外側(cè)側(cè)，CPA池充充分放放液。。沿小腦腦外側(cè)側(cè)向深深方探探查，，銳性性分離離蛛網(wǎng)網(wǎng)膜，，小心心保護護面聽聽神經(jīng)經(jīng)，巖巖靜脈脈盡量量保留留。調(diào)整顯顯微鏡鏡深度度，銳銳性分分離蛛蛛網(wǎng)膜膜，清清晰暴暴露三三叉神神經(jīng)REZ及其其周圍圍血管管，小小心辨辨認責責任血血管（（offendingvessels）），多多為動動脈，，最常常見SCA，其其次為為AICA，有有時為為基底底動脈脈，甚甚至PICA；；偶為為靜脈脈壓迫迫，靜靜脈最最常見見為巖巖靜脈脈分支支。充分松松解神神經(jīng)與與血管管間的的蛛網(wǎng)網(wǎng)膜，，適當當大小小的Teflon棉棉墊于于二者者之間間。如果沒沒有明明確的的offendingvessel，則則需要要做三三叉神神經(jīng)后后根部部分切切斷術(shù)術(shù)，切切斷的的范圍圍根據(jù)據(jù)患者者癥狀狀，但但第一一支不不能切切斷。。第二十十六頁頁，共共四十十頁。。手術(shù)(shǒushù)方法A.體體位B.手手術(shù)切切口及及骨窗窗C.術(shù)術(shù)中所所見第二十十七頁頁，共共四十十頁。。第二十十八頁頁，共共四十十頁。。第二十十九頁頁，共共四十十頁。。第三十十頁，，共四四十頁頁。第三十十一頁頁，共共四十十頁。。第三十十二頁頁，共共四十十頁。。MVD手術(shù)術(shù)(shǒushù)療效近期療療效早期手手術(shù)效效果在在患者者麻醉醉清醒醒(qīīngxǐǐng)后面部部疼痛痛即消消失，，多數(shù)數(shù)報道道近期期有效效率為為82～95％％。約有40%的患患者在在術(shù)后后幾周周內(nèi)仍仍有不不同程程度的的疼痛痛，在在2～～8周周內(nèi)緩緩解。。遠期療療效Baker：1185例例患者者，平平均隨隨訪6.2年，，其中中5年年隨訪訪率91％％，6年隨隨訪率率87％。。單側(cè)側(cè)手術(shù)術(shù)1166例，，雙側(cè)側(cè)19例。。術(shù)后后82％完完全緩緩解，，16％部部分緩緩解，，2％％無效效。一一年后后75％疼疼痛完完全消消失，，9％％部分分緩解解。術(shù)術(shù)后10年年完全全緩解解70％，，4％％偶有有疼痛痛但不不需服服藥。。Theodosopoulos：：420例例患者者，術(shù)術(shù)后87％％完全全緩解解，總總有效效率98％％。平平均隨隨訪4.7年，，93％明明顯改改善，，72％完完全消消失。。術(shù)后復復發(fā)在3～～20％之之間，，術(shù)后后復發(fā)發(fā)多發(fā)發(fā)生在在手術(shù)術(shù)后頭頭1～～2年年內(nèi)，，術(shù)后后5年年復發(fā)發(fā)率在在2％％以下下，術(shù)術(shù)后10年年復發(fā)發(fā)率在在1％％以下下，復復發(fā)后后再次次手術(shù)術(shù)仍可可達到到85％的的優(yōu)良良率。。第三十十三頁頁，共共四十十頁。。MVD術(shù)后后遠期期療效效(liáoxiào)的影響響因素素手術(shù)后后疼痛痛是否否立即即緩解解，如如術(shù)后后2周周疼痛痛無完完全緩緩解，，則預預示近近期內(nèi)內(nèi)疼痛痛容易易復發(fā)發(fā)。三叉神神經(jīng)REZ有動動脈壓壓迫者者不易易復發(fā)發(fā)，術(shù)術(shù)中未未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有動動脈壓壓迫或或壓迫迫血管管為靜靜脈者者，術(shù)術(shù)后復復發(fā)率率高。。病史在在7年年以下下(yǐǐxià)的患者者手術(shù)術(shù)療效效好，，大于于7年年者容容易復復發(fā)。。女性容易復復發(fā)。多分支受累累比單個受受累效果差差，但與側(cè)側(cè)別無關(guān)。。既往三叉神神經(jīng)手術(shù)史史也是遠期期療效的影影響因素，，以往曾行行三叉神經(jīng)經(jīng)射頻熱凝凝治療、三三叉神經(jīng)根根切斷術(shù)或或伴有感覺覺障礙者效效果差。第三十四頁頁，共四十十頁。MVD術(shù)后后癥狀復發(fā)發(fā)(fùfā)的原因術(shù)中未能發(fā)發(fā)現(xiàn)責任血血管或減壓壓不充分。。乙狀竇栓塞塞，靜脈回回流(huíliú)受阻，造成成新的靜脈脈壓迫。三叉神經(jīng)REZ處蛛蛛網(wǎng)膜粘連連或術(shù)后形形成新的粘粘連。隔離物（interpositor））放置位置置不當或移移位。第三十五頁頁，共四十十頁。MVD術(shù)后后合并癥包括小腦(xiǎonǎo)挫傷及血腫腫、面癱、、聽力下降降、腦脊液液漏、面部部感覺障礙礙、角膜反反射減弱、、角膜潰瘍瘍、口腔粘粘膜潰瘍等等。第三十六頁頁，共四十十頁。立體(lìtǐǐ)定向放射外外科治療（（γ刀）適應(yīng)癥同封閉及射射頻治療。。方法同一般γ刀刀手術(shù)，選選擇的靶點點位置主要要位于三叉叉神經(jīng)根入入腦橋處，，也有選擇擇雙靶點同同時包含三三叉神經(jīng)半半月節(jié)。效果McNatt治療49例病人人，平均隨隨訪49個個月，結(jié)果果27例患患者（61％）疼痛痛緩解。Sheehan治療療151例例