上消化道出血診治進(jìn)展自動(dòng)保存的

定義消化道以屈氏韌帶（theligamentofTraitz）為界，其上的消化道稱上消化道，其下的消化道稱為下消化道。上消化道出血是指Traitz韌帶以上：(狹義范疇：食管、胃、十二指腸部位的出血）（廣義范疇：包括胃空腸吻合口后空腸側(cè)病變、肝臟、膽管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指腸、以及主動(dòng)脈瘤、縱膈腫瘤或膿腫(nóngzhǒng)破入食管引起的出血。）第一頁，共九十六頁。消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血稱急性大量出血(acutemassivebleeding)，在短時(shí)間內(nèi)出血量達(dá)到1000mL或全身血容量的20%時(shí)稱大出血。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙或休克，也有以體位改變引起低血壓，脈搏(màibó)的變化（即病人由臥位改位坐位或直立位時(shí)脈搏(màibó)加快10-20次/min，收縮壓下降20mmHg）作為急性大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命。上消化道大出血第二頁，共九十六頁。上消化道及相鄰(xiānɡlín)臟器屈氏韌帶(rèndài)Treitz韌帶(rèndài)

十二指腸空腸曲的上后壁借十二指腸懸肌固定于右膈腳上，十二指腸懸肌和包繞于其下段表面的腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸韌帶，又稱Treitz韌帶．是確定空腸起始的重要標(biāo)志。也能確定胰腺的位置。

上、下消化道的區(qū)分是人為的,它是根據(jù)其在Treitz韌帶的位置不同而分的。位于此韌帶以上的消化管道稱為上消化道,Treitz韌帶以下的消化管道稱為下消化道。第三頁，共九十六頁。分類(fēnlèi)急性上消化道根據(jù)出血的病因(bìngyīn)分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位。臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)為嘔血(ǒuxuè)、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。第四頁，共九十六頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血(ǒuxuè)、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定(yīdìng)有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別第五頁，共九十六頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)(xúnhuán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下(yǐxià)，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高第六頁，共九十六頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血(chūxiě)后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。第七頁，共九十六頁。第八頁，共九十六頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血(ǒuxuè)、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示(tíshì)有繼續(xù)出血或出血未停止。第九頁，共九十六頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(chāoguò)38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。第十頁，共九十六頁。一、嘔血、黑二、失血性周周圍循環(huán)(xúnhuán)衰竭三、氮質(zhì)血癥癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血血、正細(xì)胞正正色素性2、出血3～4小時(shí)以上才出出現(xiàn)(chūxiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅紅細(xì)胞即升高高，如持續(xù)升升高，提示出血未停停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；；臨床表現(xiàn)第十一頁，共共九十六頁。。臨床表現(xiàn)注：上消化道大大量(dàliààng)出血２～～５ 小時(shí)時(shí)，白細(xì)細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)升高高達(dá)（１１０～２２０）×１０９／Ｌ，止血后后２～３３天可恢復(fù)復(fù)正常。但但肝硬化患者者如同時(shí)有脾脾功能亢進(jìn)，，則白細(xì)胞計(jì)計(jì)數(shù)可不增高高。第十二頁，共共九十六頁。。非靜脈曲張(jìngmài-qūūzhāng)性上消化道出出血（NonvaricealuppergastrointestinalBleeding）非靜脈曲張性性上消化道出出血（NVUGIB)是急診科及消化內(nèi)科常見的問題，，隨著內(nèi)鏡技技術(shù)的普及和和發(fā)展，NVUGIB的診治取得顯顯著進(jìn)步，但但其病死率仍仍高達(dá)6%-10%，且且對各種診療療技術(shù)的應(yīng)用用及其指征也也存在較大(jiàodà)的差異。第十三頁，共共九十六頁。。病因(bìngyīn)病因繁多（1）多為上消化道道病變所致最為常見：消消化性潰瘍（（應(yīng)激性潰瘍瘍、急慢性炎炎癥所致潰瘍瘍）其次：上上消化道腫瘤瘤（癌、息肉肉、間質(zhì)瘤、、淋巴瘤等））以及：急慢慢性上消化道道粘膜炎癥（（NSAID）。少見：Mallory-Weiss綜合征、血管管(xuèguǎn)病變：血管(xuèguǎn)畸形、血管(xuèguǎn)瘤、遺傳性毛毛細(xì)血管(xuèguǎn)擴(kuò)張癥和Dieulafory潰瘍、食食管裂孔疝疝等。第十四頁，共共九十六頁。。病因(bìngyīn)（2）少數(shù)為肝膽胰胰疾患：壺腹腹周圍腫瘤、、胰腺疾病：：炎癥、腫瘤瘤等。肝臟膽膽道疾?。航Y(jié)結(jié)石(jiéshí)、寄生蟲、腫腫瘤、膿腫或或血管病變。。第十五頁，共共九十六頁。。病因(bìngyīn)（3）全身疾病感感染：流流行性出血熱熱、鉤端螺旋旋體病、鉤蟲病等。凝血障礙礙：血液病、、白血病、再再障、紫癜(zǐdiàn)、血友病、淋淋巴瘤等。結(jié)結(jié)締組織疾病?。旱矸蹣幼冏?、結(jié)節(jié)病、、血管炎等。。應(yīng)激相關(guān)性性胃粘膜病變變。尿毒癥。。第十六頁，共共九十六頁。。尿毒癥與出血血(chūxiě)1。消化系統(tǒng)體體內(nèi)堆積的的尿素排入消消化道，在腸腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌尿尿素酶的作用用形成氨，可可刺激胃腸粘粘膜引起纖維維素性炎癥，，甚至形成潰潰瘍和出血。。病變范圍廣廣，從口腔、、食管直至直直腸都可受累累。以尿毒性性食管炎、胃胃炎和結(jié)腸炎炎較為常見。。病人常有惡惡心、嘔吐、、腹痛(fùtòònɡ)、腹瀉、便血血等癥狀。2。造血系統(tǒng)主主要改變?yōu)闉樨氀统鲅?。貧血原因因：①?yán)重腎腎組織損害時(shí)時(shí)促紅細(xì)胞生生成素產(chǎn)生不不足。②體內(nèi)內(nèi)蓄積的代謝謝產(chǎn)物，有些些如酚及其衍衍生物可抑制制骨髓的造血血功能。另一一些毒物如胍胍及其衍生物物可縮短紅細(xì)細(xì)胞生存期，，加速紅細(xì)胞胞破壞并可引引起溶血。③③轉(zhuǎn)鐵蛋白從從尿中喪失過過多，造成體體內(nèi)鐵的運(yùn)輸輸障礙。3。尿毒癥病人人常有出血傾傾向，表現(xiàn)為為牙齦出血、、鼻衄、消化化道出血等。。出血的原因因：①毒性物物質(zhì)抑制骨髓髓，血小板生生成減少。②②有些病人血血小板數(shù)量并并不減少，卻卻有出血傾向向。這可能是是由于血液內(nèi)內(nèi)胍類毒性物物質(zhì)造成血小小板功能障礙礙，使血小板板凝聚力減弱弱和釋放血小小板第3因子的作用降降低所致。。第十七頁，共共九十六頁。。病因(bìngyīn)診斷重視病歷與體體征在病因診診斷中作用。。第一手資料—詳細(xì)詢問病史史（1）消化性潰瘍的的特征性腹痛痛：周期性和和節(jié)律性上腹腹痛。（2）服藥史：長期期服用阿司匹匹林或其他NSAID（3）胃癌傾向或或家族史：繼繼發(fā)于胃癌出出血多為慢性性隱性失血，，穩(wěn)中有降過過程，大出血血可達(dá)10%-20%。（4））賁門撕撕裂多多見頻頻繁(píínfán)嘔吐、、劇烈烈咳嗽嗽、用用力排排便、、分娩娩過程程、哮哮喘持持續(xù)及及癲癇癇發(fā)作作。（5））肝病病病史：：隱性性肝病病史引引起的的并不不少見見第十八八頁，，共九九十六六頁。。診斷(zhěnduàn)及鑒別別診斷斷(zhěnduàn)1.出現(xiàn)嘔嘔血、、黑便便癥狀狀及周周圍循循環(huán)衰衰竭體體征，，急性性上消消出血血診斷斷(zhěnduàn)基本可可成立立。2.內(nèi)鏡檢檢查無無胃底底靜脈脈曲張張并在在上消消化道道發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有出出血病病灶，，ANVUGIB或NVUGIB可確立立。3.下列可可誤診診：某某些口口、鼻鼻、咽咽部或或呼吸吸道出出血（（咯血血）被被吞入入，服服用某某些藥藥物如如鐵劑劑、鉍鉍劑等等和食物物如動(dòng)物物血等等引起黑黑便。。4.對可疑疑患者者可作作胃液液、嘔嘔吐物物或糞糞便隱隱血試試驗(yàn)。90：4.部分出出血量量大，，腸蠕蠕動(dòng)過過快也也可出出現(xiàn)血血便。。少數(shù)數(shù)僅有有周圍圍循環(huán)環(huán)衰竭竭征象象，而而無顯顯性出出血，，不應(yīng)應(yīng)漏診診。第十九九頁，，共九九十六六頁。。糞隱血血(yǐǐnxuèè)檢查膠體金金試驗(yàn)驗(yàn)：（免疫層層析法法）潛血檢檢查對對診斷斷多種種消化化道出出血性性疾病病有重重要價(jià)價(jià)值,也是普普查篩篩選消消化道道腫瘤瘤的有有效手手段。。臨床床研究究證實(shí)實(shí),糞便中中帶有有癌腫腫的微微量出出血是是早期期腸癌癌唯一一可以以查出出的異異?，F(xiàn)現(xiàn)象,因此潛潛血試試驗(yàn)成成為人人們不不斷深深入研研究的的熱點(diǎn)點(diǎn)。過過去一一直沿沿用化化學(xué)法法來檢檢測糞糞便潛潛血。。近年研研發(fā)了了膠體金金免疫疫層析析法,將單克克隆技技術(shù)與與膠體體金技技術(shù)結(jié)結(jié)合,利用抗抗人血血紅蛋蛋白或或抗人人紅細(xì)細(xì)胞基基質(zhì)的的單克克隆抗抗體與與人血血紅蛋蛋白或或人紅紅細(xì)胞胞有高高度特特異性性的特特點(diǎn)檢檢測糞糞便隱隱血,不受動(dòng)動(dòng)物的的血、、肉、、含過過氧化化物酶酶的新新鮮蔬蔬菜、、鐵劑劑、維維生素素C的影響響。此此法靈靈敏度度高,反應(yīng)快快速,血紅蛋蛋白為為0.2μg/mL時(shí)即可可陽性性。在在臨床床各種種疾病病導(dǎo)致致出血血的診診斷中中起到到了準(zhǔn)準(zhǔn)確無無誤的的效果果。并并已有有逐漸漸取代代(qǔǔdàài)化學(xué)法法（聯(lián)聯(lián)甲苯苯胺法法等））的趨趨勢。。第二十十頁，，共九九十六六頁。。檢查(jiǎnchá)首選檢檢查：：胃鏡鏡。內(nèi)內(nèi)鏡檢檢查是是病因因(bììngyīīn)診斷中中的關(guān)關(guān)鍵??！急診內(nèi)內(nèi)鏡系系指在在出血血2-24小時(shí)內(nèi)內(nèi)所行行的內(nèi)內(nèi)鏡檢檢查。。最新國國際共共識(shí)指指南制制定者者推薦薦：24小時(shí)內(nèi)內(nèi)行急急診胃胃鏡。。急診胃胃鏡檢檢查既既是確確診的的重要要手段段，又又是止止血的的有效效措施施。準(zhǔn)備好好止血血藥物物各器器械。。第二十十一頁頁，共共九十十六頁頁。急診(jíízhěn)內(nèi)鏡胃管中中引流流出新新鮮血血液、、血流流動(dòng)力力學(xué)不不穩(wěn)定定、Hb〈〈80g/L、WBC〉12××109是活動(dòng)動(dòng)性出出血的的獨(dú)立立(dúúlìì)預(yù)測因因子。。應(yīng)行急急診胃胃鏡檢檢查（（〈12小時(shí)））第二十十二頁頁，共共九十十六頁頁。急診(jíízhěn)內(nèi)鏡指指征所有上消消化道道出血血需要要明確確出血血病因因與部部位者者血液動(dòng)力學(xué)學(xué)指征：P〈120次/分適應(yīng)癥：SBP〉90mmHg（或較基礎(chǔ)礎(chǔ)壓降低〈30mmHg）Hb>60g/L禁忌癥：心肺功能不不全嚴(yán)重心律紊紊亂神志不清血壓不穩(wěn)定定Hb〈6.0g/L有常規(guī)內(nèi)鏡鏡禁忌癥：：穿孔(chuāānkǒng)、重癥咽喉喉炎、腐蝕蝕性食管損損傷急性期期、精神疾疾病、不能能平臥者。。第二十三頁頁，共九十十六頁。急診(jízhěn)內(nèi)鏡胃鏡是病因因診斷中的的關(guān)鍵檢查查應(yīng)盡早24-48h進(jìn)行，備好好止血藥物物和器械。。急診內(nèi)鏡檢檢查禁忌者者：HR>120bpm,SBP<90mmHg或較基礎(chǔ)SBP降低>30mmHg、、Hb<50g/L等，應(yīng)先糾糾正(jiūzhèng)。仔細(xì)檢查易易遺漏部位位：賁門、、胃底、胃胃體垂直部部、胃直小小彎、十二二指腸球部部后壁及球球后。第二十四頁頁，共九十十六頁。其他(qítāā)檢查內(nèi)鏡陰性患患者的病因因(bìngyīn)檢查仍有活動(dòng)性性出血，應(yīng)應(yīng)急診動(dòng)脈造影，明確部位位和病因，，必要時(shí)栓栓塞止血。。出血停止、、病情穩(wěn)定定可胃腸鋇餐造造影或放射性核素素掃描，此特異性性差。慢性隱性出出血或少量量出血可考考慮小腸鏡檢查。各種檢查仍仍不能明確確而出血不不停，病急急可考慮剖剖腹探察，，術(shù)中內(nèi)鏡檢檢查明確出血部部位。第二十五頁頁，共九十十六頁。其他(qítāā)檢查胃鏡檢查失失?。哼^多多的血及血血凝塊覆蓋蓋檢查視野野。選擇其他(qítāā)檢查方法。。術(shù)中內(nèi)鏡檢檢查（經(jīng)胃腸切切口置鏡、、經(jīng)胃體前前壁切口置置膽道鏡））電子腸鏡：：無嘔血的的出血者。。選擇性動(dòng)脈脈造影（DSA）第二十六頁頁，共九十十六頁。術(shù)中內(nèi)鏡檢檢查(jiǎnchá)適應(yīng)癥：內(nèi)內(nèi)科保守?zé)o無效，需剖剖腹探查而而有盲目。。目的：盡早早明確出血血部位，減減少手術(shù)(shǒushù)盲目性方法：經(jīng)口口或經(jīng)胃腸腸切口插入入內(nèi)鏡。第二十七頁頁，共九十十六頁。選擇性動(dòng)脈脈(dòngmài)造影DSA要求：活動(dòng)動(dòng)性出血，，出血率>0.5ml/min準(zhǔn)確性：71%-95%優(yōu)點(diǎn)：1、不受胃腸積積血及食物物的影響。。2、腹主動(dòng)脈脈、腸系膜膜上下動(dòng)脈脈可同時(shí)時(shí)造影以判判斷上或下下消化道出出血3、可選擇性性灌注藥物物或動(dòng)脈栓栓治療不能能耐受手術(shù)術(shù)(shǒushù)的病人，達(dá)達(dá)到止血目目的。第二十八頁頁，共九十十六頁。定性(dìngxìng)診斷對內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的病灶，，只要許可可，應(yīng)直視視下活檢明明確病灶性性質(zhì)。對鋇劑等影影像檢查應(yīng)應(yīng)根據(jù)其特特點(diǎn)做出是是炎癥(yánzhèng)、潰瘍或惡惡性腫瘤的的診斷。第二十九頁頁，共九十十六頁。第三十頁，，共九十六六頁。第三十一頁頁，共九十十六頁。胃動(dòng)脈(dòngmài)出血第三十二頁頁，共九十十六頁。十二指腸潰潰瘍(kuìyáng)并出血第三十三頁頁，共九十十六頁。膽道出血(chūxiě)第三十四頁頁，共九十十六頁。胃底靜脈曲曲張(jìngmài-qūzhāng)第三十五頁頁，共九十十六頁。出血嚴(yán)重程程度的估計(jì)計(jì)(gūjìì)和周圍循環(huán)環(huán)狀態(tài)的判判斷每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血血量在250～300ml可引起嘔血血一次出血量量<400ml,可不引起全全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)心、、血管反應(yīng)應(yīng)短期(duǎnqī)出血>1000ml，可出現(xiàn)周周圍循環(huán)衰衰竭表現(xiàn)第三十六頁頁，共九十十六頁。出血嚴(yán)重(yánzhòng)度與預(yù)后的的判斷1.必要化驗(yàn)檢檢查常規(guī)項(xiàng)目：：嘔吐物或或糞便隱血血試驗(yàn)、RBC、Hb、Hct等。為明確病因因、判斷病病情(bìngqíng)和指導(dǎo)治療療，尚需凝凝血功能試試驗(yàn)、肝腎腎功能、腫腫瘤標(biāo)志物物等。第三十七頁頁，共九十十六頁。出血(chūxiě)嚴(yán)重度與預(yù)預(yù)后的判斷斷2.失血量的判判斷根據(jù)嘔血或或黑便量難難以判斷出出血量。根據(jù)臨床綜綜合指標(biāo)分分為：大量量出血、顯顯性出血和和隱性出血血。根據(jù)血容量量減少導(dǎo)致致周圍循環(huán)環(huán)的改變(gǎibiàn)來判斷：輕輕度、中度度和重度（（見表）。。第三十八頁頁，共九十十六頁。上消化道出出血(chūxiě)病情嚴(yán)重程程度分級(jí)分級(jí)年齡伴發(fā)病失血量血壓脈搏(bpm)Hb（g/l）癥狀輕度60無<500ml基本正常正常

無變化

頭昏中度60無500-1000下降>100

70-100

暈厥、口渴、少尿重度60有>1500SBP<80>120<70

肢冷、少尿、意識(shí)模糊第三十九頁頁，共九十十六頁。出血(chūxiě)嚴(yán)重度與預(yù)預(yù)后的判斷斷3.活動(dòng)性性出血的判判斷提示出血停停止：癥狀狀好轉(zhuǎn)、脈脈搏及血壓壓(xuèyā)穩(wěn)定、尿量量大于30ml/h。提示活動(dòng)性性出血（1）根據(jù)癥狀狀和化驗(yàn)情情況判斷（2）根據(jù)內(nèi)鏡鏡檢查潰瘍瘍基地情況況判斷第四十頁，，共九十六六頁。出血嚴(yán)重度度與預(yù)后(yùhòòu)的判斷1.根據(jù)癥狀和和化驗(yàn)判斷斷活動(dòng)性出出血嘔血或黑便便次數(shù)增多多(zēnɡɡduōō)，嘔吐物呈呈鮮紅或排排出暗紅血血便，或伴伴有腸鳴音活躍躍。經(jīng)補(bǔ)液周圍圍循環(huán)無改改善，或暫暫時(shí)好轉(zhuǎn)而而又惡化，，CVP仍有波動(dòng)，，稍穩(wěn)定又又再下降。。RBC、Hb、與Hct繼續(xù)下降，，網(wǎng)織持續(xù)增增高。補(bǔ)液與尿量量足夠的情情況下，Bun持續(xù)或再次次增高。胃管抽出物物有較多新新鮮血。第四十一頁頁，共九十十六頁。出血嚴(yán)重度度與預(yù)后(yùhòòu)的判斷2.根據(jù)(gēnjù)內(nèi)鏡檢查潰潰瘍基地情情況判斷再再出血出血性消化化性潰瘍的的Forrest分級(jí)Forrest分級(jí)潰瘍病變再出血概率（%）1a噴射樣出血551b活動(dòng)性滲血552a血管顯露432b附有凝血塊222c黑色基底103基底潔凈5第四十二頁頁，共九十十六頁。出血(chūxiě)嚴(yán)重度與預(yù)預(yù)后的判斷斷3.預(yù)后的評估估（1）病情嚴(yán)嚴(yán)重程度度(chééngdù)分級(jí)：一一般根據(jù)據(jù)年齡、、有無伴伴發(fā)病、、失血量量等指標(biāo)標(biāo)分輕、、中、重重度。（2）Rockall評分系統(tǒng)統(tǒng)分級(jí)第四十三三頁，共共九十六六頁。出血(chūūxiě)嚴(yán)重度與與預(yù)后的的判斷Rockall評分(píngfēn)系統(tǒng)分級(jí)級(jí)高危人群群積分5分，中危危3-4分，低危危0-2分。急性上消消化道出出血患者者的Rockall再出血和和死亡危危險(xiǎn)性評評分系統(tǒng)統(tǒng)變量

評分0123年齡（歲）

<6060-79

>80休克無休克心動(dòng)過速低血壓伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血第四十四四頁，共共九十六六頁。休克(xiūūkè)指數(shù)休克指數(shù)數(shù)（心心率／／收縮壓壓）是是判斷失失血量的的重要指指標(biāo)(zhǐǐbiāāo)休克指數(shù)數(shù)=脈搏/收縮壓表表示血容容量正常常0.5為正常=1為輕度休休克失失血血20%-30%〉1為休克〉1.5為嚴(yán)重休休克失失血血30%-50%〉2為重度休休克。失失血>50%第四十五五頁，共共九十六六頁。表１上上消化化道出血血病情嚴(yán)嚴(yán)重程度度(chééngdù)分級(jí)分級(jí)失失血血量（ｍｍＬ））血血壓壓（ｍｍｍＨｇｇ）心心率（（次／／ｍｉｎｎ）血血紅蛋白白（ｇ／／Ｌ））癥癥狀狀休休克(xiūūkè)指數(shù)輕度＜＜５０００基基本正正常正正常無無變化頭頭昏００．．５中度５５００～～１００００下下降＞＞１０００７７０～～１０００暈暈厥厥、口渴渴、少尿尿１１．．０重度＞＞１５５００下下降收收縮壓＜＜８００＞＞１２２０＜＜７００肢肢冷、少少尿、意意識(shí)模糊糊＞＞１．５５休克指數(shù)數(shù)＝心心率／／收縮壓壓；1ｍｍＨＨｇ＝＝０．１１３３ｋｋＰａ第四十六六頁，共共九十六六頁。治療(zhììliááo)80%的的消化性性潰瘍出出血會(huì)自自性停止止，再出出血或持持續(xù)(chííxù)出血的病病死率較較高。應(yīng)根據(jù)病病情行個(gè)個(gè)體化分分級(jí)救治治。推薦的診診治流程程第四十七七頁，共共九十六六頁。上消化道出血評估失血量（癥狀、Bp、P、化驗(yàn)等）判斷有否活動(dòng)性出血（伴隨癥狀、Bp、P、化驗(yàn)等）

病情嚴(yán)重度分級(jí)（Rockall評分）

靜脈曲張相應(yīng)處理非靜脈曲張中高危（Rockall評分>3分)低危（Rockall評分<3分)鑒別出血病因（病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)、內(nèi)鏡）監(jiān)護(hù)病房普通病房口服PPIs液體復(fù)蘇（晶體、膠體和血液）

靜脈大劑量PPIs重復(fù)內(nèi)鏡治療、經(jīng)血管造影介入治療

原發(fā)病治療及隨訪止血治療監(jiān)測（出血征象和生命體征）內(nèi)鏡檢查與治療口服PPIs手術(shù)治療失敗(shīībài)成功(chéénggōng)成功(chéénggōng)成功失敗第四十八八頁，共共九十六六頁。2010年急性性上消消化化道出出血血急急診診診治治專專家共共識(shí)識(shí)第四十九九頁，共共九十六六頁。緊急(jǐnjí)治療期緊急治療療期：患患者入院院６～～４８８小時(shí)時(shí)(xiǎǎoshí)，治療目目標(biāo)是控控制急性性出血、、維持患患者生命命體征平平穩(wěn)并針針對患者者病情做做出初步步診斷及及評估，，治療手手段以藥藥物治療療為主（（ＰＰＰＩ、生生長抑素素和抗菌菌藥物聯(lián)聯(lián)合用藥藥）。第五十頁頁，共九九十六頁頁。病因(bìngyīīn)診斷期病因診斷斷期：入入院４４８小小時(shí)內(nèi)，，急性出出血得到到(dédào)控制，患患者血液液動(dòng)力學(xué)學(xué)穩(wěn)定的的情況下下，行急急診內(nèi)鏡鏡檢查以以明確病病因并進(jìn)進(jìn)行相應(yīng)應(yīng)的內(nèi)鏡鏡下治療療。無法法行內(nèi)鏡鏡檢查的的患者，，可根據(jù)據(jù)情況進(jìn)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)性診斷斷、評估估和治療療。第五十一一頁，共共九十六六頁。加強(qiáng)(jiāāqiááng)治療期加強(qiáng)治療療期：入入院后３３～～７，，治療的的目標(biāo)(mùbiāo)是病因治治療，預(yù)預(yù)防早期期再出血血的發(fā)生生?？筛鶕?jù)不同同病因采采取不同同的治療療手段。。臨床推推薦采用用以藥物物聯(lián)合內(nèi)內(nèi)鏡治療療為主的的綜合治治療方法法。第五十二二頁，共共九十六六頁。緊急(jǐnjí)處理藥物治療療在明明確病因因診斷前前推薦經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性使使用ＰＰＰＩ＋＋生長長抑素＋＋抗菌菌藥物（（＋血血管活性性藥物））聯(lián)合用用藥，以以迅速控控制(kòngzhì)不同病因因引起的的上消化化道大出出血，盡盡可能降降低嚴(yán)重重并發(fā)癥癥發(fā)生率率及病死死率。第五十三三頁，共共九十六六頁。出血征象象(zhēēngxiàng)的監(jiān)測記錄嘔血血、黑便便和便血血的頻度度、顏色色、性質(zhì)質(zhì)、次數(shù)數(shù)和總量量；定期復(fù)查查RBC、Hb、Hct與BUN等；推薦對活活動(dòng)性出出血或重重度者應(yīng)應(yīng)插入胃胃管，觀觀察出血血停止與與否；監(jiān)測意識(shí)識(shí)狀態(tài)、、P和Bp、肢溫，，皮膚(pífū)和甲床色色澤、周周圍靜脈脈特別是是頸靜脈脈充盈情情況、尿尿量等；；留置導(dǎo)尿尿CVP測定老年患者者常需心心電、SpO2、呼吸監(jiān)監(jiān)護(hù)。第五十四四頁，共共九十六六頁。監(jiān)測(jiāāncè)和急救1）建立和維維護(hù)靜脈脈路保證證補(bǔ)液、、輸血和和靜脈用用藥：1二路或以以上靜脈脈通道的的建立。。2生命征的的監(jiān)測。。324小時(shí)出入入量的記記錄。4中心(zhōōngxīn)靜脈壓的的測定。。2）維持腦血血流量供供給---吸氧。3）保持呼呼吸道通通暢---防止誤吸吸。1體位：頭頭低側(cè)臥臥位。2休克體位位：頭、軀軀干抬高高200-300，下肢抬高高150-200，以利于增增加回心心血量。。3清除口腔腔內(nèi)食物物殘?jiān)秃脱獕K。。4）動(dòng)態(tài)檢測測血常規(guī)規(guī)、血凝凝全套、、肝腎功功能5）三腔二囊囊管---曲張靜脈脈破裂大大出血的的基本搶搶救措施施。第五十五頁，，共九十六頁頁。液體(yètǐ)復(fù)蘇低血容量性休休克的急救：：1.立即建立快速速靜脈通道，，并選擇較粗粗靜脈以備輸輸血，最好能能留置導(dǎo)管。。其中一條最最好是經(jīng)頸內(nèi)內(nèi)靜脈或鎖骨骨下靜脈達(dá)上上腔靜脈之途途徑，以便必必要時(shí)監(jiān)測中中心靜脈壓。。2.輸液與輸血：：補(bǔ)液先晶體液后膠體液，同時(shí)(tóngshí)血型鑒定、交交叉配血，備備夠可能需要要的全血或濃濃縮紅細(xì)胞。。平衡液與膠膠體液的量比比：3--4：1為宜。在補(bǔ)足液體下下，如血壓仍仍不穩(wěn)，可選選用血管活性性藥如多巴胺胺以改善重要要臟器的血液液灌注。第五十六頁，，共九十六頁頁。液體(yètǐ)復(fù)蘇血容量補(bǔ)足征征象：意識(shí)恢恢復(fù)(huīfùù)；四肢末端由由濕冷、青紫紫轉(zhuǎn)為溫暖、、紅潤，肛溫溫與皮溫差減減少（1?）；脈搏由快快弱轉(zhuǎn)為有力力，SBP接近正常，脈脈差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；CVP恢復(fù)正常。血壓維持在100/60mmHg以上，脈搏在在100次/分以下。并注注意有尿量第五十七頁，，共九十六頁頁。液體(yètǐ)復(fù)蘇1.病情危重、緊緊急時(shí)：輸液液、輸血同時(shí)時(shí)進(jìn)行，不宜宜單獨(dú)輸輸血而不輸液液，因患者急急性失血后血血液濃縮，此此時(shí)輸血并不不能有效地改改善微循環(huán)的的缺血、缺氧氧狀態(tài)2.輸注庫存血較較多時(shí)，每６００ｍＬＬ血應(yīng)靜脈補(bǔ)充充(bǔchōōng)葡萄糖酸鈣１１０ｍＬ。3.肝硬化或急性性胃黏膜損害害的患者：盡盡可能采用新新鮮血。4.對高齡、伴心心肺腎疾病患患者，應(yīng)防止止輸液量過多多，以免引起起急性肺水腫腫。5.對于急性大量量出血者，應(yīng)應(yīng)盡可能施行行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)導(dǎo)液體的輸入入量。第五十八頁，，共九十六頁頁。輸血(shūxuè)指征A.SBp<90mmHg，或較基礎(chǔ)(jīchǔǔ)SBp降低>30mmHg；B.Hb<50-70g/L,Hct<25%;C.HR增快(>120bpm)第五十九頁，，共九十六頁頁。緊急(jǐnjíí)輸血指征數(shù)字含含義(hányìì)表示3RBC〈〈3.0×109/L7Hb〈70g/L9SBP〈〈90mmHg10（12）HR〉〉100（120）次/分第六十頁，共共九十六頁。。特殊(tèshūū)輸血指征特別關(guān)注：1.曲張靜脈出血血的輸血治療療一般不應(yīng)將將Hb升至90g/L以上(yǐshààng)，以免誘發(fā)再再出血！2.老年或心血管管疾病者，對對貧血的耐受受性較差，因因此對有潛在在心臟疾病者者，Hb60-100g/L為輸血指征。。第六十一頁，，共九十六頁頁。止血(zhǐxuè)措施一.內(nèi)鏡下止血：：首選，起效效迅速、療效效確切。二.抑酸藥物：1.推薦大劑量PPI治療：奧美拉拉唑80mgIV+8mg/h持續(xù)72h。（爭議）2.H2RA：可用于低危?；颊摺Ｈ?止血藥物：不不作為一線用用藥，避免濫濫用(lànyòòng)。（VitK1、抗纖溶藥、、云南白藥、、硫糖鋁、冰冰凍去甲）四.選擇性血管造造影及栓塞治治療五.手術(shù)治療：診診斷明確但藥藥物和介入治治療無效者，，診斷不明確確、但無禁忌忌證者，可考考慮手術(shù)結(jié)合合術(shù)中內(nèi)鏡止止血治療。第六十二頁，，共九十六頁頁。內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)及治療1.評估內(nèi)鏡介入入的風(fēng)險(xiǎn)和獲獲益，決定是是否接受急診診介入檢查和和治療。2.如果患者能配配合，且血液液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定定，無嚴(yán)重心心肺疾病，可可考慮內(nèi)鏡介介入。3.Hb最好在6g/dl以上，但低于于6g/dl并非檢查(jiǎnchá)禁忌癥；如果果存在休克，，應(yīng)先積極糾糾正。4.對于動(dòng)脈出血血，單靠輸液液難以糾正者者，可視情況況決定是否內(nèi)內(nèi)鏡介入；5.對于嚴(yán)重的心心肺疾病，如如哮喘、呼吸吸衰竭、急性性心肌缺血和和心力衰竭患患者，應(yīng)待情情況相對平穩(wěn)穩(wěn)后再?zèng)Q定。。第六十三頁，，共九十六頁頁。內(nèi)鏡下治療(zhìliáo)1.非靜脈曲張出出血1）注射1：10000腎上腺素2）注射高滲冰凍凍生理鹽水3）局部噴灑止血血藥：去甲腎腎上腺素、凝凝血酶、云南南白藥。4）高頻電刀、激激光、金屬夾夾、微波凝固固等。2.靜脈曲張出血血1）注射硬化劑2）套扎術(shù)3）注射組織(zǔzhīī)粘合膠第六十四頁，，共九十六頁頁。制酸、止血(zhǐxuè)質(zhì)子泵抑制劑劑（PPIS）：：是治療NUB的一線用藥(yònɡyào)，治療EGVB輔助用藥?？煽捎行У慕档偷退劳雎省ＩL抑素：對對頑固性出血血有一定療效效，但價(jià)格昂昂貴，可作為為NUB治療的二線用用藥。第六十五頁，，共九十六頁頁。質(zhì)子泵抑制劑劑（PPIs）1.大劑量PPIs治療：奧美拉拉唑80mgIV+8mg/h持續(xù)72h。（爭議）2.常規(guī)劑量：次次/12h靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)(biāozhǔn)劑量PPIs仍是目前最常常用的給藥方方法3.H2RA：可用于低危?；颊?。第六十六頁，，共九十六頁頁。抑酸藥物抑抑酸藥物能提提高胃內(nèi)PH值，既可促進(jìn)進(jìn)血小板聚集集和纖維蛋白白凝塊的形成成，避免血凝凝塊過早溶解解，有利于止止血和預(yù)防再再出血，又可可治療(zhìliáo)消化性潰瘍。。臨床常用ＰＰＰＩ和ＨＨ２受體拮抗劑（（Ｈ２ＲＡ）第六十七頁，，共九十六頁頁。PH與血小板板凝集(níngjí)體外實(shí)驗(yàn)(shíyààn)—PH與血小板凝集集、凝血關(guān)系系1.血小板凝集1）PH=7.4---最佳凝集2）PH=5.9---不凝集2.胃蛋白酶（活活性）---纖溶1）PH1.0—4.0---激活不激活3）PH〉6.0---不可逆失活0第六十八頁，，共九十六頁頁。pH對止血(zhǐxuè)過程的影響止血過程為高高度pH敏感性反應(yīng)(fǎnyììng)酸性環(huán)境不利利止血pH7.0止血反應(yīng)正常常pH6.8以下止止血反應(yīng)異常常pH6.0以下血血小板解聚凝凝血時(shí)間延長長pH5.4以下血血小板聚集及及凝血不能pH4.0以下纖纖維蛋白血栓栓溶解第六十九頁，，共九十六頁頁。pH與人胃蛋白酶酶(wèidànbááiméi)活性pH14之間有兩個(gè)(liǎnɡɡɡè)最適pH，可溶解纖維蛋蛋白血栓pH=4時(shí)活性明顯降低低pH>6時(shí)活性完全喪失失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶(wèidànbááiméi)最大活性%1234胃液pH第七十頁，共共九十六頁。。抑制(yìzhìì)胃酸治療上消消化道出血使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上恢復(fù)血小板聚聚集功能使凝血反應(yīng)得得以進(jìn)行使胃蛋白酶(wèidànbááiméi)失活，穩(wěn)定已已形成的血栓栓鞏固內(nèi)鏡治療療療效第七十一頁，，共九十六頁頁。其他止血(zhǐxuè)藥物1.立止血：巴西西蝮蛇毒液中中提取的凝血血酵素，具有有凝血激酶和和凝血酶作用用，作用于血血管(xuèguǎn)破損處，血管管(xuèguǎn)內(nèi)不發(fā)生凝血血。2.凍干凝血酶原原復(fù)合物適用于出凝血血機(jī)制障礙的的病人3.冷沉淀：適用用于先天性凝凝血因子缺乏乏、獲得性凝凝血因子缺乏乏、纖維結(jié)合合蛋白含量降降低、不易愈愈合的創(chuàng)面患患者。4.維生素K1：適用于凝血功功能障礙者。。5.抗纖溶藥：防防止繼發(fā)性纖纖溶。6.去甲腎上腺素素：加冰生理理鹽水稀釋后后口服或胃管管內(nèi)灌注。7.云南白藥。0第七十二頁，，共九十六頁頁?？咕幬?yàowùù)活動(dòng)性出血時(shí)時(shí)常存在胃黏黏膜和食管黏黏膜炎性水腫腫，預(yù)防性使使用抗菌藥物物有助于止血血，并可減少少早期(zǎoqīī)再出血及感染染，提高存活活率。第七十三頁，，共九十六頁頁。原發(fā)病(fābììng)的治療抗幽門螺桿菌菌治療；長期服非甾體體抗炎藥者推推薦(tuījiàn)同時(shí)服用PPI或黏膜保護(hù)劑劑。第七十四頁，，共九十六頁頁。抗HP一線方案(fāngààn)PPI+兩種抗生素，，7-14天RBC+兩種抗生素，，7-14天（雷尼替丁枸枸櫞酸鉍RBC）甲硝唑耐藥率率≤40%時(shí)，首選PPI+M+C/A克拉霉素耐藥藥率≤15%～20%時(shí)，首選PPI+C+A/M四聯(lián)療法作為為一線治療方方案第七十五頁，，共九十六頁頁。非甾體抗炎藥藥NSAIDs的上消消化道道不良良反應(yīng)應(yīng)一直直是人人們(réénmen)關(guān)注的的問題題。NSAIDs可引起起上消消化道道炎癥癥、糜糜爛、、潰瘍瘍、出出血,其機(jī)制制被認(rèn)認(rèn)為是是1.））當(dāng)食管管PH＜4時(shí)，NSAIDS可引起起直接接損害害2.））抑制前前列腺腺素合合成，，使黏黏膜失失去保保護(hù)性性。3.））抑制黏黏液及及重碳碳酸鹽鹽的分分泌，，降低低黏膜膜的通通透性性和血血流量量。4.）PGs減少、、白三三烯增增加、、胃蠕蠕動(dòng)增增強(qiáng)、、黏膜膜血供供減少少及中中性粒粒細(xì)胞胞和內(nèi)內(nèi)皮細(xì)細(xì)胞反反應(yīng),從而導(dǎo)導(dǎo)致氧氧自由由基產(chǎn)產(chǎn)生、、脂質(zhì)質(zhì)過氧氧化、、血管管滲透透性增增加,出現(xiàn)胃胃黏膜膜損傷傷。有消化化性潰潰瘍出出血史史且需需行心心血管管事件件預(yù)防防性治治療的的患者者，單單獨(dú)使使用氯氯吡格格雷較較ASA聯(lián)合PPIs的再出出血風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)大大。應(yīng)應(yīng)避免免聯(lián)合合使用用氯吡吡格雷雷和CYP2C19抑制性性藥物物（如如奧美美拉唑唑）專專家建建議應(yīng)應(yīng)錯(cuò)開開氯吡吡格雷雷和PPIs的使用用時(shí)間間。需需進(jìn)一一步驗(yàn)驗(yàn)證。。第七十十六頁頁，共共九十十六頁頁。藥物(yààowù)相互作作用布洛芬芬與阿阿司匹匹林NEJM2001;345:1809-17Lancet2003;361:573-4ASA與COX-1不可逆逆結(jié)合合(jiéhé)，阻斷斷AA生成TXA2；布洛洛芬與與COX-1可逆結(jié)結(jié)合，，減弱弱ASA的作用用ASA+布洛芬芬(存活率率下降降(xiàjiààng))ASA抗血小小板藥藥物抵抵抗的的可能能機(jī)制制第七十十七頁頁，共共九十十六頁頁。氯吡格格雷CYP3A4活性代代謝(dààixièè)產(chǎn)物阿托伐伐他汀汀辛伐他他汀CYP3A4代謝(dààixièè)競爭性性抑制制(yììzhì)抗血小小板藥藥物抵抵抗的的可能能機(jī)制制藥物相相互作作用他汀與與氯吡吡格雷雷第七十十八頁頁，共共九十十六頁頁。氯吡格格雷CYP2C19活性代代謝(dààixièè)產(chǎn)物奧美拉拉唑蘭索拉拉唑泮托拉拉唑CYP2C19代謝(dààixièè)競爭性性抑制制(yììzhì)抗血小小板藥藥物抵抵抗的的可能能機(jī)制制藥物相相互作作用PPI與氯吡吡格雷雷第七十十九頁頁，共共九十十六頁頁。不同(bùùtónɡ)PPI對氯氯吡格格雷的的影響響奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑埃索美拉唑雷貝拉唑起效速度-+++-+++++++生物利用度%30-4080776452半衰期h0.5-11.51.91.2-1.50.7-1.5對CYP2C19的依賴++++++++++++-對CYP2C19的抑制強(qiáng)度：蘭索拉唑>奧美拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑DrugSafety2006,29:769-784Siller-MatulaJM等發(fā)現(xiàn)現(xiàn)奧美拉拉唑?qū)β冗吝粮窭桌滓种浦蒲⌒“宓牡臏p效效作用用并未出現(xiàn)在在使用用(shǐyòng)埃索美美拉唑唑及泮托拉拉唑的患者者上（AmHeartJ.2009Jan;157:148）。第八十十頁，，共九九十六六頁。。靜脈曲曲張(jììngmàài-qūūzhāng)破裂出出血（（EGVB：：EsophagusGaricealBleeding）食管胃胃(底)靜脈曲曲張破破裂出出血(EGVB)是肝硬硬化患患者嚴(yán)嚴(yán)重并并發(fā)癥癥和主主要死死亡原原因,約40%～70%的肝硬硬化患患者在在其一一生中中會(huì)發(fā)發(fā)生食食管胃胃底靜靜脈曲曲張,其中約約1/3會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)曲張張(qǔǔzhāānɡɡ)靜脈破破裂出出血,而首次次靜脈脈出血血(FVB)的死亡亡率高高達(dá)1/3。約有有50%～80%的患者者會(huì)發(fā)發(fā)生再再出血血,再出血血后死死亡率率更高高,可達(dá)30%～70%。因此此,如何預(yù)預(yù)防肝肝硬化化患者者首次次靜脈脈曲張張破裂裂出血血及降降低其其再出出血率率,是近年年來各各國學(xué)學(xué)者研研究的的一個(gè)個(gè)熱點(diǎn)點(diǎn)。第八十十一頁頁，共共九十十六頁頁。病因因(bììngyīīn)肝硬硬化化失失代代償償(dààicháánɡɡ)期門脈脈高高壓壓癥癥（（特特發(fā)發(fā)性性和和門門脈脈癌癌栓栓））第八八十十二二頁頁，，共共九九十十六六頁頁。。一、、食食管管胃胃(底)靜脈脈曲曲張張出出血血的的診診斷斷1.臨床床表表現(xiàn)現(xiàn):凡肝肝硬硬化化患患者者,出現(xiàn)現(xiàn)嘔嘔血血、、黑黑便便、、便便血血及及周周圍圍循循環(huán)環(huán)衰衰竭竭征征象象,如頭頭昏昏、、面面色色蒼蒼白白、、心心率率增增加加、、血血壓壓降降低低等等,均應(yīng)應(yīng)考考慮慮EGVB。但但需需除除外外門門靜靜脈脈高高壓壓性性胃胃黏黏膜膜病病變變、、肝肝硬硬化化并并發(fā)發(fā)上上消消化化道道潰潰瘍瘍出出血血。。此此外外,尚需需與與口口、、鼻鼻、、咽咽部部或或呼呼吸吸道道病病變變出出血血、、服服用用鉍鉍劑劑和和鐵鐵劑劑以以及及食食用用動(dòng)動(dòng)物物血血等等引引起起的的糞糞便便發(fā)發(fā)黑黑相相鑒鑒別別。。2.內(nèi)鏡鏡檢檢查查:內(nèi)鏡鏡檢檢查查是是確確診診EGVB的可可靠靠方方法法。。一一旦旦患患者者血血流流動(dòng)動(dòng)力力學(xué)學(xué)穩(wěn)穩(wěn)定定,在充充分分準(zhǔn)準(zhǔn)備備的的條條件件下下即即可可施施行行內(nèi)內(nèi)鏡鏡檢檢查查,見有有食食管管或或胃胃曲曲張張靜靜脈脈出出血血,EGVB診斷斷即即可可成成立立。。內(nèi)內(nèi)鏡鏡檢檢查查時(shí)時(shí)發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)粗粗大大(cūūdàà)曲曲張張靜靜脈脈和和胃胃內(nèi)內(nèi)血血液液而而無無其其他他可可以以識(shí)識(shí)別別的的出出血血原原因因,EGVB診斷斷也也可可成成立立。。根根據(jù)據(jù)食食管管曲曲張張靜靜脈脈的的大大小小,可分分為為3度.食管管胃胃靜靜脈脈曲曲張張出出血血的的診診治治建建議議(草案案)中華華內(nèi)內(nèi)科科雜雜志志,2006.第八八十十三三頁頁，，共共九九十十六六頁頁。。第八十十四頁頁，共共九十十六頁頁。二、食食管(shíguǎǎn)胃（底底）靜靜脈曲曲張出出血的的治療療EGVB的治療療需要要多學(xué)學(xué)科協(xié)協(xié)作,應(yīng)立即即建立立靜脈脈通道道,抽血查查血型型交叉叉和備備血600~1200ml查血常常規(guī)、、凝血血酶原原時(shí)間間、肝肝功能能、腎腎功能能、電電解質(zhì)質(zhì);監(jiān)測生生命體體征;必要時(shí)時(shí)留置置胃管管、導(dǎo)導(dǎo)尿管管和行行氣管管插管管。治治療措措施主主要包包括補(bǔ)補(bǔ)充血血容量量、控控制活活動(dòng)性性出血血和預(yù)預(yù)防并并發(fā)癥癥。(一)止血治治療EGVB活動(dòng)性性出血血的止止血措措施主主要有有內(nèi)鏡鏡治療療、血血管活活性藥藥物、、經(jīng)頸頸靜脈脈肝內(nèi)內(nèi)門體體分流流術(shù)(TIPSS)、外科科手術(shù)術(shù)和雙雙氣囊囊填塞塞壓迫迫等。。1.藥物治治療:目前認(rèn)認(rèn)為有有效的的止血血藥物物主要要有血血管加加壓素素及其其類似似物和和生長長抑素素及其其類似似物(如奧曲曲肽),適用于于無法法施行行內(nèi)鏡鏡治療療或止止血失失敗者者,或與內(nèi)內(nèi)鏡治治療聯(lián)聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用。。其他他止血血藥物物如巴巴曲酶酶、凝凝血酶酶、制制酸劑劑、甲甲氧氯氯普胺胺、多多潘立立酮等等尚無無循證證醫(yī)學(xué)學(xué)證據(jù)據(jù)支持持,各種凝凝血因因子、、新鮮鮮血小小板和和維生生素K可用于于肝硬硬化凝凝血機(jī)機(jī)制障障礙者者,但效果果未明明。第八十十五頁頁，共共九十十六頁頁。(1)生長抑抑素及及其類類似物物：生長抑抑素通通過抑抑制胰胰高血血糖素素等擴(kuò)擴(kuò)血管管激素素的釋釋放,間接收收縮內(nèi)內(nèi)臟血血管,減少門門靜脈脈血流流和壓壓力、、奇靜靜脈血血流和和曲張張靜脈脈內(nèi)壓壓力;生長抑抑素還還可抑抑制腸腸道積積血引引起的的胃腸腸充血血效應(yīng)應(yīng)。生生長抑抑素及及其長長效類類似物物控制制出血血效果果等于于或優(yōu)優(yōu)于血血管加加壓素素和內(nèi)內(nèi)鏡下下曲張張靜脈脈硬化化治療療(EIS)等,副作用用比血血管加加壓素素少。。生長長抑素素或奧奧曲肽肽與內(nèi)內(nèi)鏡下下曲張張靜脈脈套扎扎治療療(EVL)或EIS聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用,效果優(yōu)優(yōu)于單單一藥藥物或或內(nèi)鏡鏡治療療。目目前推推薦給給藥方方法:奧曲肽肽(如善寧寧)50μg先靜脈脈推注注,后以25~50μμg/h靜脈維維持;持續(xù)應(yīng)應(yīng)用3~5d;或生長長抑素素(如思他他寧)250μμg靜推后后(tuīhòòu),以250μg/h靜脈維維持3~5d,如仍有有出血血,可增加加劑量量至500μg/h維持。。第八十十六頁頁，共共九十十六頁頁。(2)血管加加壓素素及其其類似似物：：血管加加壓素素減少少門脈脈血流流量、、門體體側(cè)支支循環(huán)環(huán)血流流量和和曲張張靜脈脈壓力力(yāālìì)。但有有明顯顯的增增加外外周阻阻力、、減少少心排排出量量和冠冠脈血血流量量等副副作用用,止血率率60%~80%,不降低低再出出血率率和病病死率率。硝硝酸甘甘油可可增強(qiáng)強(qiáng)血管管加壓壓素的的降門門脈壓壓力作作用,減少其其心血血管副副作用用,提高止止血有有效率率和耐耐受性性,對存活活率無無影響響。國國內(nèi)仍仍可用用垂體體后葉葉素替替代血血管加加壓素素。一一般推推薦血血管加加壓素素0·4U/kg靜推后后,以每分分鐘0.4~1.0U/kg持續(xù)靜靜滴,聯(lián)合硝硝酸甘甘油10~50μμg/min靜滴。。不推推薦使使用硝硝酸甘甘油透透皮貼貼劑。。三甘甘氨酰?；囐嚢彼崴峒訅簤核厥鞘茄芄芗訅簤核氐牡暮铣沙深愃扑莆?注射后后門靜靜脈藥藥理效效應(yīng)持持久,可提高高止血血率和和生存存率,隨機(jī)雙雙盲研研究證證實(shí)能能降低低病死死率。。其止止血效效果優(yōu)優(yōu)于血血管加加壓素素,與生長長抑素素、血血管加加壓素素聯(lián)用用硝酸酸甘油油、氣氣囊壓壓迫和和內(nèi)鏡鏡治療療相當(dāng)當(dāng);與EIS聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用可可提高高療效效。一一般三三甘氨氨酰基基賴氨氨酸加加壓素素首劑劑2mg緩慢靜靜注后后,每4小時(shí)靜靜注1mg,持續(xù)24~36h或直至至出血血被控控制。。0.2~0.4U/min第八十十七頁頁，共共九十十六頁頁。2.內(nèi)鏡治治療：：內(nèi)鏡治治療止止血方方法主主要有有EVL和EIS,是控制制(kòòngzhì)活動(dòng)性性出血血和預(yù)預(yù)防再再出血血的主主要措措施,二者間間療效效的差差異尚尚待臨臨床驗(yàn)驗(yàn)證，，各醫(yī)醫(yī)院可可根據(jù)據(jù)具體體情況況選用用,內(nèi)鏡下下注射射組織織膠(如氰基基丙烯烯酸鹽鹽)、TH膠(如α-氰基丙丙烯酸酸酯等等,也可以以有效效地止止血,但有心心、肺肺和腦腦血管管栓塞塞等并并發(fā)癥癥,其效果果及安安全性性尚待待進(jìn)一一步評評估,目前不不推薦薦用于于食管管靜脈脈曲張張的治治療。。3.氣囊填填塞：：將三腔腔雙囊囊管或或四腔腔雙囊囊管插插入上上消化化道內(nèi)內(nèi),將胃氣氣囊和和(或)食管氣氣囊充充氣以以壓迫迫曲張張靜脈脈達(dá)到到止血血目的的,是一種種行之之有效效的急急救方方法,其療效效確切切,對控制制急性性出血血成功功率高高。但但氣囊囊放氣氣后再再出血血率高高,部分患患者有有并發(fā)發(fā)食管管潰瘍瘍和吸吸入性性肺炎炎的危危險(xiǎn)。。該方方法目目前僅僅作為為臨時(shí)時(shí)性急急救措措施。。4.放射介介入：：放射介介入療療法如如TIPSS可有效效地控控制出出血,但明顯顯增加加肝性性腦病病的危危險(xiǎn),適用于于對藥藥物和和內(nèi)鏡鏡治療療難以以控制制的曲曲張靜靜脈出出血和和等待待肝移移植的的患者者。5.外科手手術(shù)：：急診外外科手手術(shù)控控制曲曲張靜靜脈出出血和和預(yù)防防再出出血的的效果果確實(shí)實(shí),但圍手手術(shù)期期病死死率高高,術(shù)后肝肝性腦腦病發(fā)發(fā)生率率高。。僅在在藥物物和內(nèi)內(nèi)鏡治治療無無效、、無法法施行行TIPSS的情況況下方方可使使用。。Child-PughC級(jí)肝硬硬化患患者不不宜施施行急急診外外科手手術(shù)。。必要要時(shí)可可考慮慮肝移移植。。第八十十八頁頁，共共九十十六頁頁。(二)綜合治治療1.補(bǔ)充血血容量量：EGVB出血量量一般般較大大,普遍存存在血血容量量不足足,應(yīng)積極極進(jìn)行行液體體復(fù)蘇蘇,恢復(fù)有有效血血容量量,對于急急性大大量(dààliàng)出血者者,應(yīng)盡可可能施施行中中心靜靜脈導(dǎo)導(dǎo)管置置管和和中心心靜脈脈壓監(jiān)監(jiān)測,以指導(dǎo)導(dǎo)液體體復(fù)蘇蘇。短時(shí)間間內(nèi)輸輸入大大量液液體過過度擴(kuò)擴(kuò)容后后,有誘發(fā)發(fā)再出出血和和腹水水的危危險(xiǎn)。。對高高齡、、心肺肺腎疾疾患者者,防止輸輸液量量過多多,以免引引起急急性肺肺水腫腫。輸血血指征征:(1)收縮壓壓<80mmHg(1kPa=7.5mmHg),或較基基礎(chǔ)收收縮壓壓降低低>30mmHg;(2)血紅蛋蛋白<50g/L,血細(xì)胞胞壓積積<25%;(3)心率增增快>120次/分。一一般不不宜將將血紅紅蛋白白濃度度升至至90g/L以上,以免誘誘發(fā)再再出血血。大大量輸輸血時(shí)時(shí)應(yīng)補(bǔ)補(bǔ)充凝凝血因因子、、鈣等等。血血小板板<50×109/L者,可輸注注血小小板;凝血酶酶原時(shí)時(shí)間延延長者者應(yīng)補(bǔ)補(bǔ)充凝凝血酶酶原復(fù)復(fù)合物物。2.預(yù)防并并發(fā)癥癥：應(yīng)應(yīng)積極極采取取措施施保護(hù)護(hù)氣道道,預(yù)防感感染,防肝性性腦病病,保護(hù)腎腎臟功功能,防治水水電解解質(zhì)、、代謝謝紊亂亂等并并癥的的發(fā)生生。第八十十九頁頁，共共九十十六頁頁。三、食食管胃胃（底底）靜靜脈曲曲張出出血的的預(yù)防防(一)初次出出血的的預(yù)防防初次出出血患患者的的病死死率高高達(dá)50%,因此對對于可可能發(fā)發(fā)生EGVB的人群群,應(yīng)積極極采取取措施施預(yù)防防出血血。1.高危人人群的的篩查查和識(shí)識(shí)別：：曲張張靜脈脈出血血的危危險(xiǎn)性性和預(yù)預(yù)后與與肝病病的嚴(yán)嚴(yán)重程程度和和曲張張靜脈脈大小小關(guān)系系密切切。肝肝病嚴(yán)嚴(yán)重程程度以以肝功功能Child-Pugh分級(jí)來來評定定。曲曲張靜靜脈大大小則則以內(nèi)內(nèi)鏡檢檢查來來評估估,推薦以以下人人群應(yīng)應(yīng)施行行內(nèi)鏡鏡檢查查，以以評估估曲張張靜脈脈大小小:(1)Child-PughA級(jí),伴有門門靜脈脈高壓壓征象象,尤其是是血小小板計(jì)計(jì)數(shù)<14×109/L的肝硬硬化患患者;(2)門靜脈脈直徑徑>13mm的肝硬硬化患患者;(3)Child-Pugh分級(jí)B或C級(jí)的肝硬硬化患者者;(4)膽紅素>20μμmol/L的原發(fā)性性膽汁性性肝硬化化和原發(fā)發(fā)性硬化化性膽管管炎等淤淤膽性疾疾病。對對于初次次內(nèi)鏡檢檢查未發(fā)發(fā)現(xiàn)食管管胃靜脈脈曲張者者,應(yīng)3年后復(fù)查查內(nèi)鏡;對于發(fā)現(xiàn)現(xiàn)細(xì)小曲曲張靜脈脈者,應(yīng)每1~2年復(fù)查內(nèi)內(nèi)鏡;對于酗酒酒(xùjiǔǔ)、嚴(yán)重肝肝功能損損害和曲曲張靜脈脈表面有有紅色征征者,曲張靜脈脈