三級綜合醫(yī)院質(zhì)量評審要點(diǎn)

一、標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)分布名稱章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款核心條目（重點(diǎn)★）第一章

堅(jiān)持醫(yī)院公益性16315第二章

醫(yī)院服務(wù)18335第三章

患者安全110254第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716527第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15303第六章

醫(yī)院管理111606合計(jì)66734450第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)(píngjià)指標(biāo)第一頁，共五十六頁。二、評估(pínɡɡū)方法ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標(biāo)準(zhǔn)評估結(jié)果(jiēguǒ)表達(dá)第二頁，共五十六頁。檢查(jiǎnchá)方法追蹤檢查法文檔審查人員(rényuán)訪談暗訪第三頁，共五十六頁。重點(diǎn)(zhòngdiǎn)訪查(fǎnɡchá)方法病歷查閱(cháyuè)病人訪談人員訪談現(xiàn)場查看病人評估(優(yōu)先級)與其它部門(ICU)溝通醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格急救藥品及設(shè)備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復(fù)評估與計(jì)劃全院急救流程全院麻醉制度麻醉科患者安全目標(biāo)質(zhì)量委員會全院高危用藥系統(tǒng)康復(fù)科檢驗(yàn)科危險(xiǎn)值通報(bào)檢驗(yàn)科重點(diǎn)高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開立疼痛管理知情同意病人辨識放射防護(hù)院感委員會訪查方法現(xiàn)場查看人員訪談重點(diǎn)處方審核藥物儲存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析心導(dǎo)管室重點(diǎn)用藥管理感染控制疼痛管理醫(yī)囑開立危險(xiǎn)值報(bào)告ICU準(zhǔn)入指征病人交接康復(fù)治療ICU藥劑科追蹤實(shí)例——急性心肌梗死急診第四頁，共五十六頁。系統(tǒng)(xìtǒng)評估績效(jìxiào)可及性適宜性有效性安全性學(xué)科(xuékē)內(nèi)科外科婦科兒科功能藥物管理患者服務(wù)感染控制第五頁，共五十六頁。四、新的關(guān)注點(diǎn)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平科室質(zhì)量管理的作用(zuòyòng)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制第六頁，共五十六頁。（一）質(zhì)量與安全管理(guǎnlǐ)組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會各質(zhì)量相關(guān)(xiāngguān)委員會質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組第七頁，共五十六頁。對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)科室質(zhì)量與安全(ānquán)管理小組-制定質(zhì)量管理計(jì)劃-完善制度和流程-嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范組織科室人員參加質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)第八頁，共五十六頁。（二）質(zhì)量(zhìliàng)數(shù)據(jù)庫第九頁，共五十六頁。質(zhì)量(zhìliàng)管理三部曲質(zhì)量(zhìliàng)控制質(zhì)量(zhìliàng)計(jì)劃質(zhì)量改進(jìn)（三）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)朱蘭大師第十頁，共五十六頁。（三））持續(xù)續(xù)(chíxù)質(zhì)量改改進(jìn)質(zhì)量指指標(biāo)數(shù)數(shù)據(jù)驗(yàn)驗(yàn)證改改進(jìn)成成效質(zhì)量量檢檢查查結(jié)結(jié)果果驗(yàn)驗(yàn)證證改改進(jìn)進(jìn)成成效效運(yùn)用用質(zhì)質(zhì)量量管管理理工工具具和和方方法法開開展展CQI（持持續(xù)續(xù)(chííxùù)質(zhì)量量改改進(jìn)進(jìn)））項(xiàng)項(xiàng)目目FOCUS-PDCA品管管圈圈第十十一一頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。質(zhì)量量管管理理(guǎǎnlǐǐ)七工工具具第十十二二頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。質(zhì)量管理理(guǎǎnlǐǐ)的常用方方法與工工具第十三頁頁，共五五十六頁頁。五、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)要點(diǎn)(yàodiǎǎn)解讀第十四頁頁，共五五十六頁頁。一、質(zhì)量(zhììliààng)與安全管理組織織有醫(yī)院、、科室的的質(zhì)量管管理責(zé)任任(zérèn)體系，院院長為醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量管理第第一責(zé)任任(zérèn)人，負(fù)責(zé)責(zé)制定醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量與患者者安全管管理方案案，定期期專題研研究醫(yī)院院質(zhì)量和和安全管管理工作作，科主主任全面面負(fù)責(zé)科科室質(zhì)量量管理工工作，履履行科室室質(zhì)量管管理第一一責(zé)任(zérèn)人的管理理職責(zé)第十五頁頁，共五五十六頁頁。二、醫(yī)療療(yīliáo)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)4.2.1有醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理和持續(xù)續(xù)改進(jìn)方方案，并并組織實(shí)實(shí)施(shííshīī)有醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理和持續(xù)續(xù)改進(jìn)實(shí)實(shí)施方案案及相配配套制度度、考核核標(biāo)準(zhǔn)、、考核辦辦法、質(zhì)質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)有醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量關(guān)鍵鍵環(huán)節(jié)、、重點(diǎn)部部門管理理標(biāo)準(zhǔn)與與措施第十六頁頁，共五五十六頁頁。4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療療質(zhì)量管管理制度度，重點(diǎn)點(diǎn)是核心心制度4.2.2.3有臨床技技術(shù)操作作規(guī)范和和臨床診診療指南南4.2.3堅(jiān)持(jiāānchí)“嚴(yán)格要要求、嚴(yán)嚴(yán)密組織織、嚴(yán)謹(jǐn)謹(jǐn)態(tài)度””，強(qiáng)化化“基礎(chǔ)礎(chǔ)理論、、基本知知識、基基本技能能”培訓(xùn)訓(xùn)與考核核二、醫(yī)療療質(zhì)量管管理與持持續(xù)(chííxù)改進(jìn)第十七頁頁，共五五十六頁頁。4.2.4建立(jiàànlìì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)防范確確保患者者安全的的機(jī)制，，按規(guī)定定報(bào)告醫(yī)醫(yī)療安全全（不良良）事件件與隱患患缺陷，，不隱瞞瞞和漏報(bào)報(bào)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)識別、、評估、、分析、、處理和和監(jiān)控不良事件件主動報(bào)報(bào)告落實(shí)患者安全全目標(biāo)相關(guān)知識識、技能能的教育育與培訓(xùn)訓(xùn)二、醫(yī)療療質(zhì)量管管理(guǎǎnlǐǐ)與持續(xù)改改進(jìn)第十八頁頁，共五五十六頁頁。4.3.5.1實(shí)行高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)術(shù)(jìshù)操作的衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)(jìshù)人員授權(quán)權(quán)制度。。（★重重點(diǎn)）4.3.5.2建立相應(yīng)應(yīng)的資格格許可授授權(quán)程序序及考評評標(biāo)準(zhǔn)，，對資格格許可授授權(quán)實(shí)施施動態(tài)管管理。（（★重點(diǎn)點(diǎn)）三、醫(yī)療療(yīliáo)技術(shù)管理理第十九頁頁，共五五十六頁頁。建立臨床床路徑統(tǒng)統(tǒng)計(jì)工作作(gōngzuò)制度，定定期對進(jìn)進(jìn)入臨床床路徑患患者進(jìn)行行平均住住院日、、住院費(fèi)費(fèi)用、藥藥品費(fèi)用用、非預(yù)預(yù)期再手手術(shù)率、、并發(fā)癥癥與合并并癥、死死亡率等等指標(biāo)的的統(tǒng)計(jì)分分析4.4.6制定相關(guān)關(guān)的制度度與程序序保障衛(wèi)衛(wèi)生部文文件規(guī)定定上報(bào)的的單病種種質(zhì)量指指標(biāo)信息息，做到正確、、可靠、、及時(shí)四、臨床床路徑與與單病種種質(zhì)量(zhììliààng)管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)第二十頁頁，共五五十六頁頁。4.5.6為出出院患者者提供規(guī)規(guī)范的出出院醫(yī)囑囑(yīzhǔ)和康復(fù)指指導(dǎo)意見見4.5.7.4對各臨臨床科室室出院患患者平均均住院日日有明確確的要求求五、住院診療療管理與持續(xù)續(xù)(chíxùù)改進(jìn)第二十一頁，，共五十六頁頁。六、手術(shù)治療療管理與持續(xù)續(xù)(chíxùù)改進(jìn)4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資資格分級(fēnjí)授權(quán)管理制度度與規(guī)范性文文件4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥癥的風(fēng)險(xiǎn)評估估和預(yù)防措施施到位第二十二頁，，共五十六頁頁。七、麻醉管理理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)4.7.5.2有麻醉復(fù)復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與流程（（★重點(diǎn)）4.7.7建建立麻醉科與與輸血(shūxuè)科的有效溝通通，積極開展展自體輸血(shūxuè)，嚴(yán)格掌握術(shù)術(shù)中輸血(shūxuè)適應(yīng)證，合理理、安全輸血血(shūxuè)第二十三頁，，共五十六頁頁。八、急診科管管理與持續(xù)(chíxùù)改進(jìn)4.8.3加加強(qiáng)急診檢診診、分診，及及時(shí)救治急危危重癥患者，，有效(yǒuxiào)分流非急危重重癥患者4.8.4.3有保證證相關(guān)人員及及時(shí)參加急診診搶救和會診診的相關(guān)制度度。其他科室室接到急診科科會診申請后后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)進(jìn)行急診會診診（★重點(diǎn)））第二十四頁，，共五十六頁頁。九、重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科管理與持持續(xù)(chíxùù)改進(jìn)4.9.1.1.1重癥癥醫(yī)學(xué)科布局局、設(shè)備設(shè)施施符合《重癥癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)設(shè)與管理指南南（試行）》》的基本要求求（★重點(diǎn)））4.9.2.1有重癥癥醫(yī)學(xué)科工作作制度、崗位位職責(zé)和技術(shù)術(shù)規(guī)范、操作作規(guī)程。重癥癥監(jiān)護(hù)患者入入住、出科符符合指征，實(shí)實(shí)行“危重程程度(chéngdù)評分”（★★重點(diǎn)）第二十五頁，，共五十六頁頁。十、感染性疾疾病管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)4.10.2.3落實(shí)預(yù)預(yù)檢分診制度度，實(shí)行首診診負(fù)責(zé)制，及及時(shí)報(bào)告疫情情，規(guī)范接診診和治療傳染染病患者4.10.5.1定期期對全體工作作人員進(jìn)行傳傳染病防治知知識和技能的的培訓(xùn)與傳染染病處置(chǔzhì)演練第二十六頁頁，共五十十六頁。十一、中醫(yī)醫(yī)管理與持持續(xù)(chíxù)改進(jìn)中醫(yī)科設(shè)置置符合衛(wèi)生生部《綜合醫(yī)院中中醫(yī)臨床科科室基本標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)基本本要求醫(yī)院根據(jù)醫(yī)醫(yī)療資源情情況(qíngkuàng)設(shè)置中藥房房與中藥煎煎藥室，應(yīng)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中中藥煎藥室室管理規(guī)范范》等法規(guī)的要要求第二十七頁頁，共五十十六頁。十二、康復(fù)復(fù)治療管理理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)4.12.1進(jìn)行康康復(fù)(kāngfù)治療必要性性的評估，，并給予規(guī)規(guī)范指導(dǎo)4.12.3功能康康復(fù)的過程程與訓(xùn)練的的效果有記記錄，康復(fù)復(fù)治療訓(xùn)練練的人員具具備相應(yīng)的的資質(zhì)4.12.4評估康康復(fù)治療的的效果第二十八頁頁，共五十十六頁。十三、疼痛痛(téngtòng)治療管理與與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)4.13.2依據(jù)服服務(wù)范圍，，建立疼痛痛評估、療療效評估與與追蹤隨訪訪等相關(guān)制制度，規(guī)范范開展診療療活動4.13.3依據(jù)服服務(wù)的范圍圍，為患者者提供疼痛痛知識教育育，履行知知情同意手手續(xù)(shǒuxù)4.13.4有疼痛痛治療常見見并發(fā)癥的的預(yù)防規(guī)范范與風(fēng)險(xiǎn)防防范程序，，有相關(guān)培培訓(xùn)教育第二十九頁頁，共五十十六頁。十四、精神神科疾病(jíbììng)的管理與持持續(xù)改進(jìn)4.14.4為精神神殘障者其其他軀體疾疾患提供多多科聯(lián)合診診療服務(wù)，，有常見并并發(fā)癥的預(yù)預(yù)防規(guī)范與與風(fēng)險(xiǎn)防范范流程，有有相關(guān)培訓(xùn)訓(xùn)教育4.14.5為精神神殘障者提提供出院(chūyuàn)康復(fù)指導(dǎo)與與隨訪第三十頁，，共五十六六頁。十五、藥事事和藥物使使用管理與與持續(xù)(chíxù)改進(jìn)4.15.2加強(qiáng)(jiāqiáng)藥劑管理，，規(guī)范采購購、儲存、、調(diào)劑，有有效控制藥藥品質(zhì)量，，保障藥品品供應(yīng)4.15.3執(zhí)執(zhí)行《處方方管理辦法法》，開展展處方點(diǎn)評評，促進(jìn)合合理用藥4.15.5.1抗抗菌藥物管管理有適當(dāng)當(dāng)?shù)慕M織，，并制定章章程，明確確職責(zé)，對對抗菌藥物物的不合理理使用有檢檢查、干預(yù)預(yù)和改進(jìn)措措施（★重重點(diǎn)）第三十一頁頁，共五十十六頁。4.15.6.1實(shí)實(shí)施藥品不不良反應(yīng)和和用藥錯(cuò)誤誤報(bào)告制度度，建立(jiàànlìì)有效效的的藥藥害害事事件件調(diào)調(diào)查查、、處處理理程程序序（（★★重重點(diǎn)點(diǎn)））4.15.7配配備備臨臨床床藥藥師師，，參參與與臨臨床床藥藥物物治治療療，，提提供供用用藥藥咨咨詢詢服服務(wù)務(wù)，，促促進(jìn)進(jìn)合合理理用用藥藥十五五、、藥藥事事和和藥藥物物使使用用(shǐǐyòòng)管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)第三三十十二二頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。十六六、、臨臨床床檢檢驗(yàn)驗(yàn)(jiǎǎnyààn)管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)臨床床檢檢驗(yàn)驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目目滿滿足足臨臨床床需需要要急診診檢檢驗(yàn)驗(yàn)服服務(wù)務(wù)危急急值值報(bào)報(bào)告告(bààogàào)制度度新項(xiàng)項(xiàng)目目審審批批第三三十十三三頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。十六六、、臨臨床床檢檢驗(yàn)驗(yàn)管管理理(guǎǎnlǐǐ)與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室安安全全生物物安安全全分分區(qū)區(qū)合合理理(héélǐǐ)，有有明明確確的的實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室生生物物安安全全等等級級標(biāo)標(biāo)志志充分分的的安安全全防防護(hù)護(hù)設(shè)設(shè)施施消防防安安全全職業(yè)業(yè)暴暴露露后后應(yīng)應(yīng)急急預(yù)預(yù)案案消毒毒措措施施廢棄棄物物、、廢廢水水的的處處置置化學(xué)學(xué)危危險(xiǎn)險(xiǎn)品品第三三十十四四頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。十六六、、臨臨床床檢檢驗(yàn)驗(yàn)管管理理與與持持續(xù)續(xù)(chííxùù)改進(jìn)進(jìn)檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)報(bào)告告及及時(shí)時(shí)、、準(zhǔn)準(zhǔn)確確、、規(guī)規(guī)范范，，嚴(yán)嚴(yán)格格審審核核制制度度(zhììdùù)檢驗(yàn)驗(yàn)與與臨臨床床的的科科間間協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)會會議議制制度度POCT項(xiàng)目目LIS系統(tǒng)統(tǒng)第三三十十五五頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。十七七、、病病理理(bììnglǐǐ)管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)4.17.1.1病病理理科科應(yīng)應(yīng)具具有有與與其其功功能能和和任任務(wù)務(wù)相相適適應(yīng)應(yīng)的的服服務(wù)務(wù)項(xiàng)項(xiàng)目目4.17.3有有醫(yī)醫(yī)院院感感染染控控制制與與環(huán)環(huán)境境安安全全管管理理程程序序與與措措施施，，遵遵照照實(shí)實(shí)施施并并記記錄錄。。環(huán)環(huán)境境保保護(hù)護(hù)及及人人員員職職業(yè)業(yè)安安全全防防護(hù)護(hù)(fáánghùù)符合規(guī)定4.17.4及時(shí)提供供規(guī)范的病理理診斷報(bào)告，，有嚴(yán)格審核核制度第三十六頁，，共五十六頁頁。十八、醫(yī)學(xué)影影像管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)4.18.2建立規(guī)章章制度，落實(shí)實(shí)崗位職責(zé)，，執(zhí)行技術(shù)(jìshùù)操作規(guī)范，提提供規(guī)范服務(wù)務(wù)，保護(hù)患者者隱私，實(shí)行行質(zhì)量控制，，定期進(jìn)行圖圖像質(zhì)量評價(jià)價(jià)4.18.3提供規(guī)范范的醫(yī)學(xué)影像像診斷報(bào)告，，有審核制度度，有疑難病病例分析與讀讀片制度和重重點(diǎn)病例隨訪訪與反饋制度度第三十七頁，，共五十六頁頁。十九、輸血管管理與持續(xù)(chíxùù)改進(jìn)4.19.3.1嚴(yán)格格掌握輸血適適應(yīng)證，做到到科學(xué)、合理理用血4.19.4開展輸血血質(zhì)量全程監(jiān)監(jiān)控，制訂、、實(shí)施控制輸輸血感染(gǎnrǎǎn)的方案，嚴(yán)格格執(zhí)行輸血技技術(shù)操作規(guī)范范第三十八頁，，共五十六頁頁。二十、醫(yī)院感染(gǎnrǎǎn)管理與持續(xù)改改進(jìn)參考資料《醫(yī)院感染管理理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)測測規(guī)范》《醫(yī)院消毒技術(shù)術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)應(yīng)中心清洗(qīngxǐ)消毒及滅菌技技術(shù)操作規(guī)范范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)應(yīng)中心清洗消消毒及滅菌效效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)》《醫(yī)院隔離技術(shù)術(shù)規(guī)范》第三十九頁，，共五十六頁頁。醫(yī)院感染管理理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)4.20.1有醫(yī)院感染管管理組織，與與醫(yī)院功能和和任務(wù)及臨床床(línchuánɡɡ)工作相匹配部門、委員會會、科室有相應(yīng)的規(guī)章章制度，將醫(yī)醫(yī)院感染的預(yù)預(yù)防與控制貫貫徹于所有醫(yī)醫(yī)療服務(wù)中第四十頁，共共五十六頁。。醫(yī)院(yīyuààn)感染管理與持持續(xù)改進(jìn)4.20.3監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)節(jié)(huánjié)、重點(diǎn)人群與與高危險(xiǎn)因素素，采用監(jiān)控控指標(biāo)管理，，控制并降低低醫(yī)院感染風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)性監(jiān)測全院綜合性監(jiān)監(jiān)測醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)報(bào)告流程與與處置預(yù)案第四十一頁，，共五十六頁頁。醫(yī)院感染(gǎnrǎǎn)管理與持續(xù)改改進(jìn)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)規(guī)范(guīfààn)，實(shí)施依從性性監(jiān)管與改進(jìn)進(jìn)活動手衛(wèi)生知識知知曉率100%洗手方法正確確率≥95%檢查方法：明明查、暗訪第四十二頁，，共五十六頁頁。醫(yī)院感染管理理與持續(xù)(chíxùù)改進(jìn)應(yīng)用感感染管管理信信息(xììnxī)與指標(biāo)標(biāo)，指指導(dǎo)臨臨床合合理使使用抗抗菌藥藥物細(xì)菌耐耐藥監(jiān)監(jiān)測及及預(yù)警警機(jī)制制圍術(shù)期期抗菌菌藥物物規(guī)范范使用用第四十十三頁頁，共共五十十六頁頁。醫(yī)院感感染管管理(guǎnlǐǐ)與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)消毒隔隔離工工作符符合要要求重點(diǎn)(zhòngdiǎǎn)部門、、重點(diǎn)點(diǎn)(zhòngdiǎǎn)部位重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科科、新新生兒兒病房房(bììngfááng)、產(chǎn)房房、手手術(shù)室室、導(dǎo)導(dǎo)管室室、內(nèi)內(nèi)鏡室室、感感染性性疾病病科、、口腔腔科、、消毒毒供應(yīng)應(yīng)中心心第四十十四頁頁，共共五十十六頁頁。醫(yī)院感感染管管理與與持續(xù)續(xù)(chíxù)改進(jìn)醫(yī)院感感染監(jiān)監(jiān)測指指標(biāo)體體系有監(jiān)測測信息息收集集與反反饋渠渠道，，保證證信息息質(zhì)量量(zhìliààng)，保存存原始始記錄錄文件件定期對對監(jiān)測測信息息進(jìn)行行分析析討論論、持持續(xù)改改進(jìn)信息上上報(bào)第四十十五頁頁，共共五十十六頁頁。依法取取得相相應(yīng)診診療科科目及及人員員的執(zhí)執(zhí)業(yè)資資質(zhì)介入(jièrù)診療應(yīng)應(yīng)急預(yù)預(yù)案與與工作作流程程大型儀儀器設(shè)設(shè)備保保養(yǎng)、、維護(hù)護(hù)、維維修記記錄完完整醫(yī)師、、醫(yī)技技和護(hù)護(hù)理人人員經(jīng)經(jīng)介入入治療療專業(yè)業(yè)技術(shù)術(shù)培訓(xùn)訓(xùn)合格格有介入入診療療醫(yī)師師資質(zhì)質(zhì)的授授權(quán)管管理二十一一、介介入診診療管管理與與持續(xù)續(xù)(chíxù)改進(jìn)第四十十六頁頁，共共五十十六頁頁。介入診診療(zhěnliáo)管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)掌握介介入診診療技技術(shù)的的適應(yīng)應(yīng)證和和禁忌忌癥，，履行行知情情同意意有介入入診療療器材材登記記制度度(zhìdù)，器材材來源源可追追溯環(huán)境保保護(hù)及及工作作人員員職業(yè)業(yè)健康康防護(hù)護(hù)符合合規(guī)定定第四十十七頁頁，共共五十十六頁頁。二十二、血血液凈化(jìnghuà)管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)參考資料《血液透析室室基本標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)》《血液凈化標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)規(guī)程（2010版）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血血液透析管管理(guǎnlǐ)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管管理?xiàng)l例》《血液透析器器復(fù)用操作作規(guī)范》第四十八頁頁，共五十十六頁。血液凈化(jìnghuà)管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)4.22.1.3分分區(qū)布局局、設(shè)施設(shè)設(shè)備符合相相關(guān)規(guī)定4.22.4血液液透析機(jī)與與水處理設(shè)設(shè)備符合要要求4.22.5透析析液的配制制符合要求求，透析用用水化學(xué)(huàxué)污染物、透透析液細(xì)菌菌及內(nèi)毒素素檢測達(dá)標(biāo)標(biāo)第四十九頁頁，共五十十六頁。二十三、臨臨床營養(yǎng)管管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)開展臨床營營養(yǎng)工作住院患者的的各類膳食食的適應(yīng)證證和膳食應(yīng)應(yīng)用原則醫(yī)師膳食醫(yī)醫(yī)囑營養(yǎng)醫(yī)師定定期查房，，參與臨床床病歷討論論,完成重重點(diǎn)患者營營養(yǎng)病歷記記錄對住院患者者實(shí)施營養(yǎng)養(yǎng)評估，接接受特殊、、疑難、危危重(wēizhòng)及大手術(shù)患患者的營養(yǎng)養(yǎng)會診第五十頁，，共五十六六頁。臨床營養(yǎng)(yíngyǎng)管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩篩查提供各類營營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡衡患者的營營養(yǎng)支持(zhīchí)方案營養(yǎng)與健康康宣傳教育育服務(wù)出院時(shí)提供供膳食營養(yǎng)養(yǎng)指導(dǎo)住院患者治治療膳食就就餐率≥80%以上上