上消化道出血四

第十一節(jié)上消化道大量(dàliàng)出血★第一頁，共四十六頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握(zhǎngwò)上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)及護理措施；掌握上消化道出血量及出血是否停止的判斷方法；熟悉上消化道出血的治療要點、雙氣囊三腔管壓迫止血的護理配合要點；了解病人的健康教育；第二頁，共四十六頁。病人，男，36歲，上腹節(jié)律性疼痛反復(fù)發(fā)作6年，每于空腹時腹痛(fùtònɡ)，進食后緩解，有夜間痛。今晨食山芋后連續(xù)嘔血3次，總量約1200ml，嘔吐物初為咖啡色，后為鮮紅色，有稀黑便、頭暈、心慌。查體：T36℃,P110次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg.初步診斷為：十二指腸潰瘍并發(fā)上消化道大出血伴休克。

病例(bìnglì)導(dǎo)入第三頁，共四十六頁。病例(bìnglì)導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考(sīkǎo)：1.為什么診斷該病人是上消化道大量出血？2.病因是什么？誘因是什么？3.上消化道大量出血指失血量超過多少？4.如何搶救護理？第四頁，共四十六頁。概述

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上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道

，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變等部位的出血。數(shù)小時出血量＞1000ml或超過(chāoguò)循環(huán)血量的20%。第五頁，共四十六頁。上、中、下消化道:挑戰(zhàn)傳統(tǒng)概念(gàiniàn)張發(fā)明

季國忠

范志寧

【摘要】：傳統(tǒng)的消化道解剖分段是將整個消化道以Treitz韌帶(也稱屈氏韌帶或十二指腸懸肌)為界,劃分為上、下消化道兩部分。然而,Treitz韌帶是一個非手術(shù)不可簡易定位的標(biāo)志。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,新名詞"中消化道"改變了大家對消化道的傳統(tǒng)分段概念的認(rèn)識。新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標(biāo)志,將消化道分為"上消化道"、"中消化道"和"下消化道"。本文首次在中國學(xué)術(shù)期刊上闡釋和討論這一新概念。第六頁，共四十六頁。一.病因(bìngyīn)和發(fā)病機制第七頁，共四十六頁。（1）上消化道疾病(jíbìng)：食管疾病、胃十二指腸疾病、空腸疾病;（2）門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病;（3）上消化道鄰近器官或組織的疾?。耗懙莱鲅?、胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰等;

1、病因(bìngyīn)

第八頁，共四十六頁。（4）全身性疾病:血液病、尿毒癥、血管性疾病等;（5）應(yīng)急相關(guān)性胃粘膜損傷:嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激、腦血管意外或其他顱內(nèi)病變、肺源性心臟病、急性呼吸窘迫(jiǒngpò)綜合癥、重癥心力衰竭等應(yīng)激狀態(tài)下,發(fā)生急性糜爛出血性胃炎以及應(yīng)激性潰瘍等急性胃粘膜損傷;（6）急性傳染病:腎綜合征出血熱、登革熱、爆發(fā)型肝炎等;

第九頁，共四十六頁。最常見的四大病因：★

消化性潰瘍（48.4%）食管胃底靜脈曲張（24.3%）急性(jíxìng)胃黏膜病變（9.9%）胃癌（4.9%）

第十頁，共四十六頁。二.臨床表表現(xiàn)第十一一頁，，共四四十六六頁。。1.嘔嘔血與與黑便便：是上消消化道道出血血的特特征性性表現(xiàn)現(xiàn)(biǎoxiàn)出血部部位在在幽門門以上上者常常有嘔嘔血和和黑便，在在幽門門以下下者可可僅表表現(xiàn)為為黑便便。第十二二頁，，共四四十六六頁。。2.失失血性性周圍圍循環(huán)環(huán)衰竭竭頭暈、、心悸、、乏力力、出出汗、、口渴渴、暈暈厥等等休克表表現(xiàn):面色蒼蒼白、、口唇唇發(fā)紺紺、呼呼吸急急促(jíícùù)、皮膚膚濕冷冷,體表靜靜脈塌塌陷,精神萎萎靡,煩躁不不安,重者反反應(yīng)遲遲鈍、、意識識模糊糊,收縮壓壓降至至80毫米汞汞柱以以下,脈壓差差減少少,25-30毫米汞汞柱,心率大大于120,尿少。。第十三三頁，，共四四十六六頁。。3.發(fā)發(fā)熱：：多數(shù)(duōshùù)病人在在24小小時內(nèi)內(nèi)出現(xiàn)現(xiàn)低熱熱，不超超過38.5度度第十四四頁，，共四四十六六頁。。4.氮質(zhì)血血癥：：與腸道道血液液中蛋蛋白質(zhì)質(zhì)被吸吸收,腎血流流量及及腎小小球濾濾過率率下降降有關(guān)關(guān)。5.貧血:3-4小時(xiǎoshí)出現(xiàn)貧貧血。貧血程程度取取決于于失血血量、、出血血前有有無貧貧血、、出血血后液液體平平衡狀狀態(tài)等等因素素。第十五五頁，，共四四十六六頁。。三、檢檢查(jiǎnchá)及診斷斷第十六六頁，，共四四十六六頁。。（一））檢查查1.實驗室室檢查查:糞便(fèènbiààn)隱血試試驗強強陽性性出血24小時內(nèi)內(nèi)網(wǎng)織織紅細細胞即即可增增高白細胞胞計數(shù)數(shù)在出出血后后2-5h升高肝功能能試驗驗異常常有助助于肝肝硬化化的診診斷第十七七頁，，共四四十六六頁。。2.胃鏡檢檢查:是病因因診斷斷的首首選檢檢查方方法做纖維維胃鏡鏡檢查查注意意事項項有以以下幾幾點：：①胃鏡鏡檢查查的最最好時時機在在出血血后24～～48小時時內(nèi)進進行。。②處處于失失血性性休克克的病病人，，應(yīng)首首先補補充血血容量量，待待血壓壓有所所平穩(wěn)穩(wěn)(pííngwěěn)后做胃胃鏡較較為安安全。。③事先先一般般不必必洗胃胃準(zhǔn)備備，但但若出出血過過多，，估計計血塊塊會影影響觀觀察時時，可可用冰冰水洗洗胃后后進行行檢查查。第十八八頁，，共四四十六六頁。。3.選擇性性動脈脈造影影持續(xù)嚴(yán)嚴(yán)重大大量出出血緊緊急狀狀態(tài)下下，胃胃鏡檢檢查無無法安安全進進行或或因積積血影影響視視野(shìyě)而無法法判斷斷出血血灶，，此時時行選選擇性性腸系系膜動動脈造造影可可能發(fā)發(fā)現(xiàn)出出血部部位，，并進進行栓栓塞治治療。。4.X線鋇鋇劑造造影(zààoyǐng)一般主主張在在出血血停止止、病病情穩(wěn)穩(wěn)定3天后后謹(jǐn)慎慎操作作。第十九九頁，，共四四十六六頁。。5.放射性性核素素掃描描其方法法是采采用核核素（（例如如99m锝锝）標(biāo)標(biāo)記病病人的的紅細細胞后后，再再從靜靜脈注注入(zhùrùù)病人體體內(nèi)，，當(dāng)有有活動動性出出血，，而出出血速速度能能達到到0.1ml/分鐘鐘，核核素便便可以以顯示示出血血部位位。6.B超檢查查：有助于于膽道道、胰胰腺出血的的診斷斷與鑒鑒別。。第二十十頁，，共四四十六六頁。。（二））診斷斷依據(jù)據(jù)1.上消消化化道道大大出出血血表表現(xiàn)現(xiàn)2.血紅紅蛋蛋白白濃濃度度、、紅紅細細胞胞計計數(shù)數(shù)、、血血細細胞胞比比容容下下降降(xiààjiààng)3.糞便便隱隱血血試試驗驗強強陽陽性性第二二十十一一頁頁，，共共四四十十六六頁頁。。四、、治治療療(zhììliááo)要點點★第二二十十二二頁頁，，共共四四十十六六頁頁。。（一一））積積極極補補充充(bǔchōng)血容量配血，快快速建立立靜脈通通道，快快速輸液液第二十三三頁，共共四十六六頁。1.非食管胃胃底靜脈脈曲張破破裂出血血

的止止血措施施（1）胃內(nèi)降降溫：l0～140C水反復(fù)灌灌洗胃腔腔（2）止血劑劑的應(yīng)用用：去甲腎上上腺素、、凝血血酶（3）抑制胃胃酸分泌泌：有利于血血小板聚聚集及凝凝血（4）內(nèi)鏡直直視下止止血（5）手手術(shù)及介介入(jièèrù)治療（二）止止血(zhǐǐxuè)措施第二十四四頁，共共四十六六頁。2.食管靜脈脈曲張破破裂出血血的治療療（1）藥物(yàowù)治療：：常用血血管加加壓素素、生生長抑抑素血管加加壓素素：內(nèi)臟血血管收收縮，，減少少門靜靜脈血血流量量及壓壓力；；生長抑抑素：：減少內(nèi)內(nèi)臟的的血流流量；；第二十十五頁頁，共共四十十六頁頁。（2）三腔腔二囊囊管壓壓迫止止血(zhǐxuè)：適用于藥物物不能控制制出血時暫暫時使用；；（3）內(nèi)鏡直視視下止血：：硬化劑注射射止血、食管曲張靜靜脈套扎術(shù)術(shù)、組織粘合劑劑注射法；；（4）手術(shù)術(shù)治療第二十六頁頁，共四十十六頁。第二十七頁頁，共四十十六頁。五、護理診診斷(zhěnduàn)及措施★第二十八頁頁，共四十十六頁。（一）護理理(hùlǐǐ)診斷1.體液不足與上消化道道大量出血血有關(guān)。2.活動無耐力力與失血性周周圍循環(huán)衰衰竭有關(guān)。。3.有受傷的危危險：誤吸、窒窒息、創(chuàng)傷傷(chuāāngshāng)與血液反流流入氣管或或三腔氣囊囊管阻塞氣氣道有關(guān)。。第二十九頁頁，共四十十六頁。（二）護理理(hùlǐǐ)措施1.體位：立即在床頭頭、床中鋪鋪橡膠單、、中單。休克時取休休克位,未休克時取取平臥位。。2.保持呼吸道道通暢(tōngchàng)：吸氧、嘔血血時指導(dǎo)病病人取半臥或側(cè)臥臥位，意識識障礙的病病人取去枕枕平平臥位，頭頭偏向一側(cè)側(cè)，床頭備吸引引器。第三十頁，，共四十六六頁。3.輸血(shūxuè)、輸液：出現(xiàn)休克時時，應(yīng)立即即建立靜脈脈通道補充血血容量,是最重要的的搶救措施施。4．配合用止止血藥：如腦垂體后后葉素、生生長抑素、、凝血酶、、去甲腎上上腺素等。。第三十一頁頁，共四十十六頁。5.做好用藥護護理(hùlǐǐ)：腦垂體后葉葉素：1.用藥后，如如出現(xiàn)面色色蒼白、出出汗、心悸悸、胸悶、、腹痛、過過敏性休克克等，應(yīng)立立即停藥。。2.高血壓、冠冠狀動脈疾疾病、心力力衰竭、孕孕婦、肺原原性心臟病病病人忌用用。凝血酶：偶見過敏敏樣反應(yīng)第三十二頁頁，共四十十六頁。6．病情觀察察：觀察生命體體征、神志志、尿量、、嘔血、黑黑便的性狀狀、量和次次數(shù)、伴隨隨癥狀、并并發(fā)癥等，，注意(zhùyì)有無休克、、肝昏迷。。第三十三頁頁，共四十十六頁。第三十四頁頁，共四十十六頁。第三十五頁頁，共四十十六頁?；顒有猿鲅蛟俪鲅C據(jù)：反復(fù)嘔血，，嘔出物由由咖啡色轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為鮮紅色色(hóngsè)；排便次數(shù)數(shù)增多，由由成形便轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為稀便，，由黑色轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為紅色(hóngsè)；補足血容容量后休克克仍不能糾糾正；尿量量正常但血血尿素氮仍仍高；網(wǎng)織織紅細胞持持續(xù)升高。。如何(rúhéé)觀察活動性性出血或再再出血第三十六頁頁，共四十十六頁。7．三三腔腔二二囊囊管管應(yīng)應(yīng)用用護護理理：：操作步驟：解釋溝通，評評估病人，洗手，戴口罩罩、帽子。認(rèn)真檢查氣囊有無松脫、漏漏氣，管道是是否通暢。找找到管壁上45、60、65cm三處的標(biāo)記及及三腔通道的的外口。對躁動不安或或不合作病人人，可肌肉注注射安定5～10mg。清除(qīngchú)鼻腔內(nèi)的結(jié)痂痂及分泌物。。第三十七頁，，共四十六頁頁。第三十八頁，，共四十六頁頁。護理(hùlǐ)1）做好口腔、、鼻腔的清潔潔護理。2）注氣應(yīng)從胃胃氣囊開始，，再充氣食管囊，放氣順序序相反。3）定時從胃管管中抽吸，以以觀察出血是是否停止(tíngzhǐ)。亦可注入每每100ml內(nèi)含8mg去甲腎上腺素素的冰鹽水等。。4）上管后每隔隔12-24h，放氣15-30min。每4-6h檢查氣囊壓力力1次。5）氣囊壓迫一一般以3-4天為妥。出血血停止24h后，可放氣再再觀察24h，仍無出血時時可拔管。拔拔管前應(yīng)口服服液體石蠟20-30ml。第三十九頁，，共四十六頁頁。6）嚴(yán)密觀察病病情變化，1.嚴(yán)密觀察生命命體征的變化化，詳細記錄錄胃腸減壓引引流液及嘔血血的性、質(zhì)及及量，判斷出出血進展(jìnzhǎn)情況。2.注意防止并發(fā)發(fā)癥胃底、、食管及鼻黏黏膜發(fā)生潰瘍瘍、頻繁過早搏動、吸入性肺炎、防治窒息等等。第四十頁，共共四十六頁。。8．飲食護理(hùlǐ)：凡是大出血都都禁食。食道道胃底靜脈曲曲張少量出血血也禁食，血血止后仍禁食食1～2天。其他上消消化道少量出出血可進溫涼涼流質(zhì)。10．心理護理：：病人情緒穩(wěn)定定有助于止血血。第四十一頁，，共四十六頁頁。11．做好皮膚、、口腔(kǒuqiāng)、肛周護理12．健康指導(dǎo)請根據(jù)上消化化道大量出血血病因、誘因因、搶救(qiǎngjiù)措施、護理要要點等制定健健康指導(dǎo)內(nèi)容容。第四十二頁，，共四十六頁頁。評價實施(shíshī)護理后病人對對疾病、治療療、護理的身身心反應(yīng)。第四十三頁，，共四十六頁頁。病例(bìnglì)分析1．診斷分析病人有反復(fù)上上腹節(jié)律性疼疼痛(進食-緩解(huǎnjiě)-疼痛)，有空腹痛和和夜間痛，符符合十二指腸腸潰瘍診斷。。病人進食山山芋后出現(xiàn)嘔嘔血和黑便，，總量約1200ml,頭暈、心慌，，查體有口唇唇蒼白，心率率快，提示有有上消化道大