基本醫(yī)療保險政策 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策

內容安排

一、參保繳費標準和待遇標準（重點）（45分鐘）二、就醫(yī)流程和手工報銷政策（了解）（45分鐘）問題引入小王同學的幾個朋友:（1）華僑子女，15歲，在京讀高一；（2）華僑子女，18歲，在京讀大學；（3）北京西藏中學的一名中學生；（4）人大附中高考復讀生，21歲，享受低保。請問他們四個能否在京參加基本醫(yī)療保險？參保哪種保險？如何繳費水平？第一節(jié)參保繳費參保人群：

學生兒童：

北京市非農業(yè)戶籍且在本市行政區(qū)域內的小學、初中、高中、中等專業(yè)學習、技工學校、中等職業(yè)技術學校、特殊學校、工讀學校和各類普通高等院校（含全日制學歷教育）就讀的在冊學生，以及參保繳費當年年齡16周歲以下非在校少年兒童、托幼機構兒童和散居嬰幼兒。參保人群具體包括：1.在本市各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制非在職非北京生源的學生；2.在京接受義務教育的華僑適齡子女；3.經國家和市有關部門批準，在本市學校開設的新疆班和西藏班就讀的學生，以及在北京西藏中學就讀的學生；4.具有本市非農業(yè)戶籍在外省市就讀且沒有參加當地公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險的學生；參保人群具體包括（續(xù)）：5.具有本市非農業(yè)戶籍在國外或港澳臺地區(qū)就讀的學生；6.具有本市非農業(yè)戶籍且年齡在22周歲以下的高考復讀生；7.符合本市教育行政部門規(guī)定享受免收借讀費的非本市城鎮(zhèn)戶籍的原北京知青子女、隨軍家屬中的適齡學生兒童、在京工作的博士后人員子女、在京投資臺商及其雇員（臺胞）子女、本市引進人才子女、留學回國人員子女；參保人群具體包括（續(xù)）：8.父母一方有本市非農業(yè)戶籍的學生兒童；9.取得《北京市工作居住證》人員子女。參保地點學校、托幼機構街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所（戶籍所在地或居住地）民政：低保、困難補助福利機構：機構供養(yǎng)對象繳費標準財政補助（1000元）個人繳費（160元）社會捐助其他渠道繳費標準（續(xù)）低保、困難補助對象：財政全額補助個人繳費。繳費方式現(xiàn)金支付直接交參保地點。銀行代扣通過“北京銀行（京卡/借記卡）”。參保時間每年9月1日-11月30日基金組成醫(yī)療保險基金個人繳費政府補助社會捐助基金利息收入其他資金Case：參保材料小王是北京勞動保障職業(yè)學院的一名在讀學生，在校參加居民醫(yī)療保險，享受低保，請問，她在參保時需攜帶何種材料？參保材料——個人免繳費時個人戶口簿；低保：《北京市城市居民最低生活保障金領取證》或者困難補助：《北京市城市居民生活困難補助金領取證》。疑問問：當年符合參保條件的人員，未及時辦理參保手續(xù)的，是夠還能補辦參保手續(xù)？答：不能。自取得北京市非農業(yè)戶籍之日起90日內持相關材料辦理參保繳費手續(xù)，并按繳費標準一次性繳納當年的醫(yī)療保險費，超出時限的不能補辦。第二節(jié)醫(yī)保待遇報銷范圍：藥品目錄西藥、中成藥，準入法（列入甲類目錄+乙類目錄）中藥飲片：排除法診療目錄醫(yī)療技術勞務項目：手術費、護理費、注射費醫(yī)療儀器費：B超、CT排除法服務設施目錄必需生活服務設施，如病床改善性服務設施：電視、空調報銷項目門（急）診醫(yī)療費用；住院治療的醫(yī)療費用；急癥搶救留觀的醫(yī)療費用；“特殊病”報銷比例學生兒童基本醫(yī)療保險報銷比例報銷類別參保人類別起付線報銷比例封頂線門急診醫(yī)療費用學生兒童650元（年算）50%2000元報銷類別參保人類別起付線報銷比例封頂線住院類費用學生兒童650元（次算）70%17萬練習（一）王同學今年15歲，在北京市某中學就讀，參加居民醫(yī)保。2015年7月，她因肺部感染去朝陽區(qū)崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)，花費醫(yī)療費用600元，其中450元為醫(yī)保范圍內金額。

假定：（1）王同學今年是第一次看病，請問，這次王同學是否可以報銷醫(yī)療保險費？如能報銷，金額為多少？（2）王同學今年是2015年第三次看病，前兩次醫(yī)保范圍內消費金額累計為600元，請問，這次王同學是否可以報銷醫(yī)療保險費？如能報銷，金額為多少？200元練習（二）劉同學是北京勞動保障職業(yè)學院工商系的一名同學，參加居民醫(yī)保。2015年7月，她因急性胃炎去朝陽區(qū)望京醫(yī)院就醫(yī)，住院3天，花費醫(yī)療費用4000元，其中3580元為醫(yī)保范圍內金額。

假定：（1）這是劉同學今年第一次看病，請問，這次她是否可以報銷醫(yī)療保險費？如能報銷，金額為多少？（2）這是劉同學今年第8次住院，前7次醫(yī)保報銷16.8萬，請問，這次劉同學是否可以報銷醫(yī)療保險費？如能報銷，金額為多少？練習（三）小張的侄女今年4歲，就讀紅黃藍幼兒園，參加學生兒童醫(yī)保。2015年8月初，小女孩因突發(fā)腸炎住院治療(在定點醫(yī)療機構)，8月下旬出院，花費醫(yī)療費用1.5萬元，其中1.2萬元為醫(yī)保范圍內金額。這是小女孩第一次住院。請問：（1）假定小女孩是在二級醫(yī)院就醫(yī)，這次就醫(yī)的費用是否能報銷？可報銷金額為多少？（2）假定小女孩是在一家三甲醫(yī)院就醫(yī)，這次是否能報銷醫(yī)療費用？可報銷金額為多少？

其他常見報銷問題（1）

問：當年符合參保條件的人員參保后，何時享受醫(yī)保待遇？答：當年符合參保條件的人員自取得北京市非農業(yè)戶籍之日起90日內持相關材料辦理參保繳費手續(xù)，并按繳費標準一次性繳納當年的醫(yī)療保險費，參保繳費的當月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保待遇，有效期至當年12月31日。其他常見報銷問題（2）問：符合當年參保條件的新生兒參保后，享受待遇的時間？答：符合當年參保條件的新生兒參保后，自出生之日至90日內取得本市非農業(yè)戶籍并按繳費標準一次性繳納當年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的，自出生之日起享受基本醫(yī)保待遇，享受待遇的時間至當年的12月31日。其他常見報銷問題（3）問：學生兒童參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保后，享受門診待遇注意事項？答：參保學生兒童繳費一年以上且繼續(xù)連續(xù)繳費的可享受門（急）診醫(yī)療費用報銷待遇。當年符合參保條件的視為連續(xù)繳費。其他常見報銷問題（4）問：未連續(xù)繳納次年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的學生兒童，是否可以報銷跨年度的住院費用？答：不可以，基本醫(yī)療保險基金只支付當年12月31日前的醫(yī)療費用，不再支付次年1月1日以后的醫(yī)療費用。（三）就醫(yī)管理1.參保人前往哪些醫(yī)院就醫(yī)時可享受基本醫(yī)保待遇？2.參保人就醫(yī)應當攜帶材料？3.參保人因突發(fā)急癥，前往哪些醫(yī)院可以享受醫(yī)保待遇？4.參保人哪些醫(yī)療費用不能報銷？根據《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，下列醫(yī)療費用基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮涸诜潜救硕c醫(yī)療機構就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的。5.未發(fā)社?？ǖ膮⒈Ｈ巳绾尉歪t(yī)及報銷？答：帶《新發(fā)與補[換]社會保障卡領卡證明》去定點醫(yī)療機構就醫(yī)，參保人全額墊付醫(yī)療費用，此后按照手工報銷流程報銷。（四）就醫(yī)流程——門診參保人掛號就醫(yī)費用結算（未）持卡就醫(yī)（四）就醫(yī)流程——住院參保人入院登記就醫(yī)費用結算（