臨床藥師會(huì)診經(jīng)典案例-基于TDM的藥物個(gè)體化治療方案制訂

臨床藥師分析：臨床藥師分析：病歷摘要（病情及診療情況）：患者，男，44歲，體質(zhì)量55kg,以“體檢發(fā)現(xiàn)酒精性肝病5年余，加重2個(gè)月”為主訴于2018年11月24日入院。入院診斷：肝硬化失代償期。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于12月2日行同種異體原位肝移植術(shù)。12月3日術(shù)后患者體溫最高38℃1（1表示高出正常值范圍，下同），月肺部聽診啰音，伴有咳嗽咳痰，指標(biāo)檢查顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）2.18x109L-1，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)92.9%"降鈣素原（PCT）0.854ng/mL"1,3-0-D葡聚糖檢測(cè)（簡(jiǎn)稱G試驗(yàn)）結(jié)果225.2pg/mL"半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(cè)（簡(jiǎn)稱GM試驗(yàn)）結(jié)果0.25ug/L。醫(yī)師常規(guī)給予免疫抑制劑，預(yù)防患者排斥反應(yīng)；針對(duì)患者伴發(fā)肺部感染，經(jīng)驗(yàn)性給予注射用亞胺培南西司他丁鈉500mg（以亞胺培南計(jì)）,靜脈滴注ivgtt）,q6h,利奈唑胺片600mg，口服（po）,q12h,聯(lián)合抗細(xì)菌治療,注射用伏立康唑首次負(fù)荷劑量0.4g、維持劑量0.2g,ivgtt,q12h抗真菌治療。12月7日查患者伏立康唑穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度為12.38ug/mL"超過(guò)正常范圍高限值；肝功能指標(biāo):丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）138U/L1天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）114U/L"總膽紅素95.5pmol/LT；腎功能指標(biāo)：尿素15.8mmol/LT,肌酐71umol/L；無(wú)其他特殊臨床表現(xiàn)。醫(yī)師請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，希望確定伏立康唑的劑量調(diào)整方案。伏立康唑具有非線性藥動(dòng)學(xué)特征，其血藥濃度在個(gè)體間及個(gè)體內(nèi)變異度較大，且易受基因多態(tài)性、藥物相互作用、病理生理狀態(tài)等多種因素影響。伏立康唑主要在肝通過(guò)細(xì)胞色素P450（CYP）2c19代謝，其次通過(guò)CYP2c9、CYP3A4代謝，其中CYP2C19的基因多態(tài)性對(duì)伏立康唑的血藥濃度影響最大，攜帶有CYP2C19*2和CYP2C19*3基因型的患者其酶活性降低伏立康唑代謝減慢，血藥濃度會(huì)升高。CYP2C19*2和CYP2C19*3基因型在我國(guó)漢族人群中的分布頻率分別為25.5%和2%,故臨床藥師建議醫(yī)師首先檢測(cè)患者的CYP2C19基因型。伏立康唑與CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4酶的底物、誘導(dǎo)劑、抑制劑等合用時(shí)，可能會(huì)影響伏立康唑的血藥濃度。該患者伏立康唑血藥濃度較高，臨床藥師通過(guò)審核患者的用藥醫(yī)囑排查其合用藥物情況，發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)使用了注射用奧美拉唑鈉40mg,靜脈注射（iv）,q8h行護(hù)胃治療。奧美拉唑大部分通過(guò)CYP2c19代謝，同時(shí)也是CYP2c19抑制劑，可間接抑制伏立康唑的體內(nèi)代謝，引起伏立康唑血藥濃度升高；此外，也有研究報(bào)道奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑與伏立康唑合用，可升高伏立康唑的穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度，而泮托拉唑、艾普拉唑、雷貝拉唑則對(duì)伏立康唑的穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度影響較小。臨床藥師建議醫(yī)師將奧美拉唑換成泮托拉唑或雷貝拉唑進(jìn)行護(hù)胃治療。該患者目前伏立康唑穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度為12.38pg/mLT,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于伏立康唑的目標(biāo)血藥谷濃度范圍0.5~5ug/mL的上限值，且患者伴有肝轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素水平升高，其中轉(zhuǎn)氨酶水平升高雖未超過(guò)正常值的5倍（正常值為0~40U/L）,但總膽紅素水平超過(guò)正常值的3倍上限（