早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南(2023年)

早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南〔2023〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組2023年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定了《早產(chǎn)的臨床診斷與治療指導(dǎo)我國(guó)早產(chǎn)臨床診療工作起到了樂(lè)觀作用。7年過(guò)去了，早產(chǎn)防治的循證爭(zhēng)論有了快速進(jìn)展，產(chǎn)科學(xué)組打算在《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推舉指南〔草案》根底上，參考?xì)W洲、美國(guó)、英國(guó)、加拿大、澳大利亞最公布的相關(guān)指南以及CochranePubMed數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情和臨床閱歷更指南。本指南經(jīng)有關(guān)專家反復(fù)爭(zhēng)論產(chǎn)生，僅適用于單胎、胎膜完整進(jìn)展的薈萃分析。Ⅱ級(jí)1：證據(jù)來(lái)自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)比照試驗(yàn)；Ⅱ級(jí)2：證據(jù)3：證據(jù)來(lái)自不同時(shí)間或地點(diǎn)，有干預(yù)或無(wú)干預(yù)的爭(zhēng)論，或沒(méi)有比照的爭(zhēng)論。Ⅲ級(jí)：基于臨床閱歷、描述性爭(zhēng)論、病A級(jí)：適合推舉臨床〔B級(jí):〔基于有限的、不全都的科學(xué)證據(jù)。C級(jí)：臨床可以參考〔基于專家意見(jiàn)或共識(shí)。一、早產(chǎn)的定義及分類(lèi)37周分娩；而下限設(shè)置各國(guó)不同，20周，也有一些承受滿24周。本指南仍舊承受妊娠滿28周或生兒誕生體質(zhì)量≥1000g的標(biāo)準(zhǔn)。5的妊娠在孕20~28周前自然終止1228~3113%在孕32~33周，70%在孕34~36周。2倍，前次早產(chǎn)孕周越小，再次早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高。假設(shè)早產(chǎn)后有過(guò)足月分娩，再次單胎妊娠者不屬于高危人群。對(duì)于前次雙胎妊娠，在30周前早產(chǎn)，即使此次是單胎妊娠，也有較高的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)〔Ⅲ級(jí)〕。2.陰道超聲檢查孕中期陰道超聲檢查覺(jué)察子宮頸長(zhǎng)〔cervical lengthC<25mm的孕婦〔Ⅱ子宮頸手術(shù)史者：如宮頸錐切術(shù)、環(huán)形電極切L〕治療后發(fā)早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加〔Ⅱ2，子宮發(fā)育特別者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。孕婦年齡過(guò)小或過(guò)大者：孕婦≤17歲或>35歲。18~23較低〔Ⅲ級(jí)。過(guò)度消瘦的孕婦：體質(zhì)指數(shù)<19kg/m2，或孕前體質(zhì)量<50kg，養(yǎng)分狀況差，易發(fā)生早產(chǎn)。50%，三胎的早產(chǎn)率高達(dá)90%。關(guān)心生殖技術(shù)助孕者：承受關(guān)心生殖技術(shù)妊娠者其早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高?！不颉橙旧w特別、羊水過(guò)多或過(guò)少者，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。有妊娠并發(fā)癥或合并癥者：如并發(fā)重度子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血、妊染病等，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。特別嗜好者：有煙酒嗜好或吸毒的孕婦，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。要預(yù)防性應(yīng)用特別類(lèi)型的孕酮或者宮頸環(huán)扎術(shù)。前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史：但不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。妊娠24周前陰道超聲測(cè)CL<25 m：強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)CL的方法〕排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢〕探頭置于陰道前穹隆，避開(kāi)過(guò)度用〕準(zhǔn)狀面，將圖像放大到全屏75%以上，測(cè)量宮頸內(nèi)口至外口的直線距離，續(xù)測(cè)量3次后取其最短值。宮頸漏斗的覺(jué)察并不能增加推測(cè)敏感性〔Ⅱ情以及尚不清楚對(duì)早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)人群常規(guī)篩CL是否符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，故目前不CL。四、早產(chǎn)的預(yù)防〔1〕孕前宣教：避開(kāi)低齡<17歲〕或高齡〔>35歲〕妊娠；提倡合理的妊娠間隔>6個(gè)月對(duì)有高危因素者進(jìn)展針對(duì)性處理〔2增妊娠期體質(zhì)量；避開(kāi)吸煙飲酒。317α羥己酸孕酮酯。3種藥物各自的適應(yīng)證略有不同〔1〕對(duì)有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無(wú)早產(chǎn)病癥者，不管宮頸長(zhǎng)短，均可推舉使用17α羥己酸孕酮酯〔2〕24周前宮頸縮短，CL<25mm可經(jīng)陰道賜予微粒化孕酮膠囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d，至妊娠3433周前早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒病死率〔Ⅱ〕24周前陰道超聲覺(jué)察宮頸縮短CL<20m200mg/d90mg/d36周〔Ⅰ級(jí)。宮頸環(huán)扎術(shù)主要有3 種手術(shù)方式經(jīng)陰道完成的改進(jìn)McDonalds術(shù)式和Shirodkar術(shù)式，以及經(jīng)腹完成的〔開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)〕宮頸環(huán)扎術(shù)。無(wú)論哪種手術(shù)，均力求環(huán)扎部位盡可能高位。爭(zhēng)論表手術(shù)的效果相當(dāng)，但改進(jìn)McDonalds據(jù)支持，通過(guò)宮頸環(huán)扎術(shù)能削減早產(chǎn)發(fā)生率的適應(yīng)證，僅2〔1〕宮頸機(jī)能不全，既往有宮頸機(jī)能不全妊娠喪失病史，此次妊12~14 周行宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)預(yù)防早產(chǎn)有效〔2〕對(duì)有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單，妊娠24 周前CL<25嚴(yán)峻畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證，推舉膜早破風(fēng)險(xiǎn)8~22周C25mcervicalpessay3周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)前瞻尚無(wú)證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法：臥床休息；富含ω3脂肪酸或富含蛋白質(zhì)的飲食；口服阿司匹林；治療牙周??；子宮收縮的監(jiān)測(cè)；篩查遺傳性或獲得性易栓癥；篩查宮頸陰道B族溶血性鏈球菌感染。五、早產(chǎn)的診斷早產(chǎn)臨產(chǎn)：凡妊娠滿28周~<37周，消滅規(guī)律宮縮〔指每20分鐘4次或每60分鐘內(nèi)8次，同時(shí)宮頸管進(jìn)展性縮短〔宮頸縮短80先兆早產(chǎn)：凡妊娠滿28 周~<37 周，孕婦雖有上述規(guī)律宮縮，但宮頸尚未擴(kuò)張，而經(jīng)陰道超聲測(cè)CL≤20mm則診斷為先兆早產(chǎn)。既往提出的應(yīng)用纖維連接蛋〔FFN〕試驗(yàn)來(lái)甄別早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)者的方〔妊娠25周~<35周宮頸或陰道后穹窿分泌物FFN>50mg/，因陽(yáng)性推測(cè)值低，且基于此進(jìn)展的干預(yù)爭(zhēng)論未明顯改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，故2023年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)〔ACOG〕發(fā)表的兩個(gè)早產(chǎn)相關(guān)指南，均不推舉使用該方法推測(cè)早產(chǎn)或作為預(yù)防早產(chǎn)用藥的Ⅰ級(jí)。六、早產(chǎn)的治療〔一〕宮縮抑制劑救條件的醫(yī)院分娩贏得時(shí)間。形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜炎等不使用宮縮抑制劑0%有先兆早產(chǎn)病癥內(nèi)分娩，其中75%的孕婦會(huì)足月分娩，因此，在有測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)有規(guī)律宮縮的孕婦可依據(jù)宮頸長(zhǎng)度確定是否應(yīng)用宮縮抑制劑：陰道超聲測(cè)量CL<20mm，用宮縮抑制劑，否則可依據(jù)動(dòng)態(tài)L變化的結(jié)果用藥〔Ⅰ〕宮縮抑制劑種類(lèi)〔抑制子宮平滑肌興奮性收縮。硝苯吡啶能降7d24%、孕34周前發(fā)生早產(chǎn)的17%；削減呼吸窘迫綜合征37%、壞死性小腸炎79%、腦室四周出血41%37周后分娩的作用，可能優(yōu)其〔mg，每天3~448h。服藥中留意觀看血壓，防止血壓過(guò)低。前列腺素抑制劑：用于抑制宮縮的前列腺素抑制劑是吲哚美辛，48h與7d內(nèi)發(fā)生的早產(chǎn)95%CI0.34~1.0，也能降低妊娠37周內(nèi)的早產(chǎn)95%CI為0.31~0.93250~100mg經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服，然后6小時(shí)給25mg，可維持48。副作用：在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等；在胎兒方面，用時(shí)間不超過(guò)48h，則副作用較小；否則可引起胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)32周后用藥需要監(jiān)測(cè)羊水量及胎兒動(dòng)出血性疾病、肝功能不良、胃潰瘍、有對(duì)阿司匹〔3〕β2腎上腺素能受體興奮劑：用于抑制宮縮的2腎上腺素能受體興奮劑主要是利托君能與子宮平滑肌細(xì)胞膜上的β2〔c-示，利托君可降低48h內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)的37%、7d33%，但不肯定能降低生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率和圍產(chǎn)兒死亡率。用法：利托君起始劑量50~100μg/min 靜脈點(diǎn)滴，每10分鐘可增加劑量50μg/min，至宮縮停頓，最大劑量不超過(guò)350μg/min，共48 h。使用過(guò)程中應(yīng)親熱觀看心率和主訴，如心率超120次/min，或訴心前區(qū)苦痛則停頓使用副作用在母體方面主要有惡心頭痛鼻塞低血鉀心動(dòng)過(guò)速胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血兒及生兒方面主要有心動(dòng)過(guò)速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室四周出血等。用藥禁忌證有心病、心律不齊、糖尿病掌握不滿足、甲狀腺功能亢進(jìn)者2023年ACOG早產(chǎn)處理指南推舉以上3種藥物為抑制早產(chǎn)宮縮的一線用藥〔4〕縮宮素受體拮抗劑：要是阿托西班是一種選擇性縮宮素受體拮抗劑作用機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合子宮平滑肌及蛻膜的縮宮素受體，使縮宮素興奮子宮平滑肌的作用減弱。用法：起始量為6.75mg靜脈點(diǎn)滴1min，繼之18mg/h維持3h，接著6mg/h持續(xù)45h。副作用稍微，無(wú)明確禁忌，但價(jià)格較昂貴。48〔Ⅰ級(jí)。因超過(guò)48h8h后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。2種或以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用可能增加不良反響的發(fā)生，應(yīng)盡量避開(kāi)聯(lián)合使用?！捕沉蛩徭V的應(yīng)用32周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療〔Ⅰ級(jí)A。循證爭(zhēng)論指出，硫酸鎂不但能降低早產(chǎn)兒的腦癱風(fēng)險(xiǎn)〔95%CI為0.55~0.9132周早產(chǎn)兒的腦癱嚴(yán)峻程度。但最近美國(guó)食品與藥品治理局〔FDA〕警告，長(zhǎng)期應(yīng)用硫酸鎂可引起胎兒骨骼脫鈣，造成生兒骨的類(lèi)降為D類(lèi)；但ACOG及其母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)最近發(fā)表的共識(shí)，仍舊推舉對(duì)產(chǎn)前子癇和子癇2鎂。硫酸鎂使用時(shí)機(jī)和使用劑量尚無(wú)全都意見(jiàn)，加拿大婦產(chǎn)科O〕指南推舉孕32.0g30min滴1g/h維持至分娩〔ⅡACOG指南無(wú)明確劑量推舉48及使用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸、膝反射、尿量〔24h總量不超過(guò)30 ?！踩程瞧べ|(zhì)激素促胎肺成熟主要藥物是倍他米松和地塞米松當(dāng)全部妊娠28~34+6 早產(chǎn)應(yīng)當(dāng)賜予１個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素。倍他米松12mg 肌內(nèi)注射，24h 重復(fù)1次，共2次；地塞米松6mg肌內(nèi)注射，12h14次。假設(shè)早產(chǎn)臨產(chǎn)，來(lái)不及完成完整療程者，也應(yīng)給藥。薈萃分析顯示，早產(chǎn)孕婦產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能降低生兒死亡率95%CI為0.58~0.8、呼吸窘迫綜合95%CI0.59~0.73、腦室四周出血95%CI為0.43~0.69、壞死性小腸炎95%CI為0.29~0.7兒入住ICU〔95%CI為0.65~0.99?！菜摹臣炊律车繠族溶血性鏈球菌檢測(cè)陽(yáng)性，否則不推舉應(yīng)用抗生素?！参濉钞a(chǎn)時(shí)處理與分娩方式早產(chǎn)兒尤其是<32孕周的極早產(chǎn)兒需要良好的生兒救治條件，故對(duì)有條件療護(hù)理?xiàng)l件權(quán)衡剖宮產(chǎn)利弊，因地制宜選擇分娩方式。早產(chǎn)兒誕生后適當(dāng)延長(zhǎng)30~120s后斷臍帶，可削減生兒輸血的需要，大約可削減50%的生兒腦室內(nèi)出血。〔北京大學(xué)第一醫(yī)院、胡婭莉〔南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、段濤〔上海市第一婦嬰保健院、董悅〔北京大學(xué)第一醫(yī)院、邊旭明〔北京協(xié)和醫(yī)院〔四川大學(xué)華西其次醫(yī)院〔浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、張為遠(yuǎn)〔首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院、余艷紅〔南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院〔西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院〔首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院、陳敘〔天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院、王子蓮〔中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、李笑天〔復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、馬潤(rùn)玫〔昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、劉彩霞〔