(臨床藥理學(xué))抗菌藥合理應(yīng)用

抗菌藥的合理應(yīng)用1第一頁，共205頁。目錄第1節(jié)抗菌藥的臨床藥代動(dòng)力學(xué)第2節(jié)治療藥物監(jiān)測第3節(jié)抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則第4節(jié)抗菌藥的臨床應(yīng)用2第二頁，共205頁。吸收給藥量80%～90%以上氯霉素、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、阿莫西林、多西環(huán)素、利福平、異煙肼、甲硝唑、氟胞嘧啶、SMZco、SDco、氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星、洛美沙星、加替沙星、吉米沙星、金剛烷胺、扎西他濱、司他夫定、拉米夫定抗菌藥的臨床藥動(dòng)學(xué)

吸收過程3第三頁，共205頁。吸收給藥量30％～60％以上氨芐西林、四環(huán)素等、紅霉素、林可霉素、磷霉素鈣、諾氟沙星、環(huán)丙沙星吸收過程4第四頁，共205頁。吸收甚少或不吸收0.5%～3%頭孢類（大多品種）氨基糖苷類萬古霉素多粘菌素類兩性霉素B吸收過程5第五頁，共205頁。

中、輕度感染細(xì)菌敏感且易吸收藥物靜滴或靜注

吸收差，生物利用度低肺部感染上尿路感染如林可霉素、磷霉素鈣鹽、諾氟沙星選用口服抗菌藥物時(shí)注意事項(xiàng)6危重感染第六頁，共205頁。分布特點(diǎn)肝、腎、肺等血供豐富組織腦、骨、前列腺腦脊液、痰液等藥物濃度高藥物濃度低7第七頁，共205頁。骨克林霉素林可霉素磷霉素氟喹諾酮類血濃度的0.3～2倍分布特點(diǎn)8第八頁，共205頁。分布特點(diǎn)前列腺氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類SMZTMP四環(huán)素類9第九頁，共205頁。漿膜腔和關(guān)節(jié)腔大多藥物可分布至各體腔及關(guān)節(jié)腔，局部藥物濃度可達(dá)血藥濃度的50%～100%分布特點(diǎn)10第十頁，共205頁。分布特點(diǎn)11第十一頁，共205頁。胎兒/母體血濃度比值＞50％～100％四環(huán)素類氯霉素磺胺呋喃妥因羧芐西林氟喹諾酮類12分布特點(diǎn)血胎盤屏障穿透性第十二頁，共205頁。分布特點(diǎn)血胎盤屏障穿透性胎兒/母體血濃度比值＞30％～50％

慶大霉素鏈霉素卡那霉素兩性霉素B

青霉素G氨芐西林頭孢哌酮克林霉素13第十三頁，共205頁。胎兒/母體血濃度比值＞10％～30％妥布霉素阿米卡星苯唑西林頭孢唑林頭孢曲松紅霉素（堿）＜10頭孢噻吩頭孢拉定14分布特點(diǎn)血胎盤屏障穿透性第十四頁，共205頁。氯霉素：肝酶作用下與葡萄糖醛酸結(jié)合為氯霉素單葡萄糖醛酸酯，無抗菌活性異煙肼、磺胺：肝內(nèi)乙?；x物，活性下降利福平：肝內(nèi)乙?；?，活性下降頭孢噻肟：去乙酰頭孢噻肟，活性原形，代謝物自腎或肝膽系統(tǒng)排出體外代

謝抗菌藥物在肝臟中的代謝15第十五頁，共205頁。腎排泄：大部分藥物肝膽系排泄：部分肝腸循環(huán)糞中排出：口服吸收差者其他：唾液、淚液、支氣管分泌物、痰液、乳汁等排泄抗菌藥物的排泄16第十六頁，共205頁。腎排泄青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類等大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、利福平等腎排泄少，尿中亦可達(dá)有效濃度磺胺類、呋喃妥因、吡哌酸、諾氟沙星等尿中達(dá)較高濃度單純、復(fù)雜尿感選用不同藥物，尿pH影響抗菌活性，腎功能減退者需調(diào)整劑量（主要經(jīng)腎排泄者）抗菌藥物的排泄17第十七頁，共205頁。膽汁膽汁/血清比值青霉素G0.5氨芐西林1～2羧芐西林0.5～0.8哌拉西林10～15苯唑西林0.2～0.4雙氯西林0.05～0.08美洛西林10頭孢唑林0.7頭孢噻吩0.4～0.8拉氧頭孢1～2頭孢氨芐0.16頭孢羥氨芐1頭孢孟多3～4頭孢呋辛0.4頭孢噻肟0.1～0.5頭孢他啶0.3頭孢唑肟0.1～0.3頭孢曲松10頭孢哌酮8～12拉氧頭孢1～2亞胺培南0.04氨曲南0.6排泄體內(nèi)過程特點(diǎn)18第十八頁，共205頁。常規(guī)劑量給藥，在血供豐富的組織體液可達(dá)有效濃度，在腦、CSF、骨、前列腺、痰液等藥物濃度低者分別選用分布良好的藥物口服吸收良好藥物可用于輕、中度感染，嚴(yán)重感染需靜脈給藥抗菌藥體內(nèi)過程對臨床用藥的

指導(dǎo)意義19第十九頁，共205頁。應(yīng)用毒性較大抗菌藥物時(shí)，應(yīng)盡可能TDM局部用藥應(yīng)盡量避免，一般不需腔內(nèi)給藥可透過血胎盤屏障，有損胎兒的藥物避免妊娠期應(yīng)用尿感時(shí)選用藥物，按病情選用抗菌藥體內(nèi)過程對臨床用藥的

指導(dǎo)意義20第二十頁，共205頁?？咕幬锼巹?dòng)學(xué)/藥效學(xué)(Pharmacokinetics/Pharmacodynamics,PK/PD)以血濃度代表21第二十一頁，共205頁。MIC（minimalinhibitoryconcentration，最低抑菌濃度）：抑制細(xì)菌生長所需抗菌藥物的最低濃度。MIC50和MIC90：某種抗菌藥物抑制50%和90%受試菌株生長所需的MIC。PAE（Postantibioticeffect，抗生素后效應(yīng)）：抗菌藥物與細(xì)菌短暫接觸后，在一定時(shí)間內(nèi)仍然對細(xì)菌生長產(chǎn)生持續(xù)抑制作用。PD參數(shù)22第二十二頁，共205頁。（日本藥劑師協(xié)會雜志：44,1063,1996）抗菌藥物的PAE抗菌藥物細(xì)菌PAE（h）invitroinvivo干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成β-內(nèi)酰胺類革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌1～2＜12～6＜1影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成氨基糖苷類喹諾酮類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素利福平革蘭陽性球菌2～64～10革蘭陰性桿菌2～62～823第二十三頁，共205頁。藥代動(dòng)力學(xué)(PK)Cmax(血藥峰濃度)Cmin(血藥谷濃度)AUC0～24T1/2V(分布容積)CL(清除率)PK/PD參數(shù)藥效學(xué)(PD)MIC(最低抑菌濃度)MBC(最低殺菌濃度)PAE(抗生素后效應(yīng))PK/PDCmax/MICAUC0～24/MIC%T>MIC24第二十四頁，共205頁。T>MIC(h)給藥間隔（h）×100%=?25第二十五頁，共205頁。分類PK/PD參數(shù)

藥物時(shí)間依賴性（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時(shí)間依賴性（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴性（長PAE）AUC24/MICCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B抗菌藥物PK/PD分類26第二十六頁，共205頁。濃度依賴性抗菌藥物1日量1次給予時(shí)間依賴性抗菌藥物％T>MIC不增加藥物劑量縮短給藥間隔/增加給藥頻率延長點(diǎn)滴時(shí)間或持續(xù)給藥改變給藥方法,有助于克服細(xì)菌耐藥限制如何將PK/PD應(yīng)用于臨床?27第二十七頁，共205頁。PK/PD研究的臨床應(yīng)用氟喹諾酮類藥物銅綠假單胞菌感染者：AUC24/MIC：100～125或更高→良好細(xì)菌學(xué)療效肺炎鏈球菌下呼吸道感染者AUC24/MIC：25～63時(shí)→良好療效28第二十八頁，共205頁。左氧氟沙星的臨床療效與PK/PD參數(shù)

患者數(shù)臨床療效AUC/MIC＜25Cmax/MIC＜3AUC/MIC25～100Cmax/MIC3～12AUC/MIC＞100Cmax/MIC＞12無效率43％11.5％1％PrestonSLetal：JAMA279,125-129,1998020406080120100有效無效氟喹諾酮類藥物29第二十九頁，共205頁?！ぐ被擒疹?日1次給藥和1日量3次給藥比較Once-dailyregimenConventional(three-timesdailyregimen)Concentration(mg/L)0814461012Time(hours)01224204816230第三十頁，共205頁。氨基糖苷類給藥方案優(yōu)化一日一次給藥Cmax/MIC:8～10PAE:0.75～7.5h

有效率>90%耐藥突株減少腎、耳毒性（谷濃度）腸球菌心內(nèi)膜炎不適宜31第三十一頁，共205頁。Time（hours）048121620242832（μg/mL）4000.1100256.250.39MICSerumConcentration1.56β內(nèi)酰胺類3gq24h及1gq8h給藥后藥時(shí)曲線1g,q8h3g,q24h32第三十二頁，共205頁。β內(nèi)酰胺類PK/PD研究的臨床應(yīng)用β內(nèi)酰胺類T％>MIC：40％～50％→臨床療效：85％以上T％>MIC：60％～70％→最佳細(xì)菌學(xué)療效給藥方案：多次給藥使T>MIC的時(shí)間延長，達(dá)到最佳療效33第三十三頁，共205頁。美羅培南對于重癥菌血癥患者的效果小林芳夫、谷川原祐介等：日本化學(xué)療法學(xué)會協(xié)會

2003有效率020405060700.5g×41g×234第三十四頁，共205頁。DandekarPKetal.Pharmacotherapy.2003;23:988-991.美羅培南500mg點(diǎn)滴0.5h或3hMIC024680.11.010.0100.0濃度

(g/mL)Time(h)快速點(diǎn)滴(30min)延長點(diǎn)滴(3h)35第三十五頁，共205頁。根據(jù)PK/PD參數(shù)制定給藥方案時(shí)間依賴性抗菌藥物如β內(nèi)酰胺類抗生素等半衰期短者--多次給藥→T＞MIC時(shí)間延長→達(dá)到最佳療效濃度依賴性抗菌藥物如氨基糖苷類、氟喹諾酮類--減少給藥次數(shù)或單次給藥→AUC24/MIC和Cmax/MIC值達(dá)較高水平→達(dá)到最大殺菌作用36第三十六頁，共205頁。定義及目的

測定患者治療用藥的血液或其他體液中藥物濃度，應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)原理和方法擬定最佳的適用于不同患者的個(gè)體化給藥方案，包括藥物劑量、給藥間期和給藥途徑，以提高療效和降低不良反應(yīng)，從而達(dá)到有效而安全治療的目的。治療藥物濃度監(jiān)測

(therapeuticdrugmonitoring，TDM)37第三十七頁，共205頁。治療指數(shù)低、毒性反應(yīng)強(qiáng)的藥物，治療濃度范圍與中毒濃度接近例如：氨基糖苷類藥物、氯霉素、萬古霉素和去甲萬古霉素個(gè)體差異:治療劑量下血藥濃度過高血藥濃度過低中毒反應(yīng)無治療效果抗菌藥物TDM38第三十八頁，共205頁。氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星，鏈霉素、卡那霉素等）萬古霉素、去甲萬古霉素氯霉素（新生兒期使用易發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)者）氟胞嘧啶、SMZ、TMP（腎功能減退時(shí)易發(fā)生毒性反應(yīng)者）青霉素腦脊液濃度(確定感染部位有效藥物濃度，防止?jié)舛冗^高有可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)）抗菌藥物TDM39第三十九頁，共205頁。TDM的治療濃度范圍和中毒濃度(mg/L)

藥物治療濃度范圍可能中毒范圍峰濃度谷濃度峰濃度谷濃度慶大、妥布、奈替米星5～80.5～1.5>10>2阿米卡星、卡那霉素15～251～4>30>8異帕米星25～30**5～8氯霉素*20<5>25>5萬古霉素和去甲萬古霉素25～405～10>50>10替可拉寧25～4015～20兩性霉素B>2*不能測定血藥濃度時(shí)新生，早產(chǎn)兒避免使用**危機(jī)生命感染治療濃度范圍40第四十頁，共205頁。申請取樣測定結(jié)果分析個(gè)體化給藥方案制定TDM流程五步41第四十一頁，共205頁。測定樣品血標(biāo)本：血漿、血清、全血體液標(biāo)本：唾液、尿、腦脊液等取樣量和時(shí)間應(yīng)根據(jù)監(jiān)測藥物和要求而定掌握好取血標(biāo)本時(shí)間，隨意采血或未準(zhǔn)確記錄留取標(biāo)本時(shí)間，不僅毫無臨床意義，且可導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論標(biāo)本留取42第四十二頁，共205頁。測定藥物峰、谷濃度須在多次給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)取血（一般3～5個(gè)半衰期以上）取血時(shí)間峰濃度：給藥結(jié)束后0.5～1h

谷濃度：下一次給藥開始前標(biāo)本留取43第四十三頁，共205頁。實(shí)測結(jié)果與預(yù)計(jì)結(jié)果不相符合病人順從性藥物劑型的生物利用度藥物的蛋白結(jié)合率影響藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)生理及病理因素結(jié)果分析－TDM關(guān)健44第四十四頁，共205頁。觀察血藥濃度與藥物療效的關(guān)系

血藥濃度在有效范圍內(nèi)，臨床表現(xiàn)不一致，找原因，著重考慮影響藥效的諸因素結(jié)果分析－TDM關(guān)健45第四十五頁，共205頁。峰—谷濃度法例如：氨基糖苷類慶大霉素峰濃度過高減少每日給藥總量谷濃度過高延長間期藥物動(dòng)力學(xué)分析方法兩種方法均需在療程中重復(fù)測定峰、谷濃度1～2次，如未達(dá)預(yù)期結(jié)果，可再次調(diào)整，直至建立最適宜的給藥方案。個(gè)體化給藥方案制定46第四十六頁，共205頁。診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥按照藥物的抗菌作用、適應(yīng)證、體內(nèi)特點(diǎn)和不良反應(yīng)選擇用藥綜合患者生理、病理狀況制訂抗菌藥治療方案第3節(jié)抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則47第四十七頁，共205頁?？咕幍氖褂脩?yīng)嚴(yán)加控制或盡量避免的情況抗菌藥的使用應(yīng)嚴(yán)加控制或盡量避免的情況皮膚及黏膜等局部應(yīng)用抗菌藥應(yīng)盡量避免選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性第3節(jié)抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則48第四十八頁，共205頁。聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥應(yīng)有明確的指征①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染；②單一抗菌藥不能有效控制的混合感染；③單一抗菌藥不能有效控制的重癥感染；④較長期用藥細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥性者；⑤聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量相應(yīng)減少。第3節(jié)抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則49第四十九頁，共205頁。青霉素類根據(jù)抗菌譜、抗菌作用特點(diǎn)分為天然青霉素耐青霉素酶青霉素廣譜青霉素抗假單胞菌青霉素主要作用于革蘭陰性菌的青霉素類第4節(jié)

抗菌藥的臨床應(yīng)用50第五十頁，共205頁。天然青霉素常用品種：青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V對革蘭陽性需氧和厭氧菌、革蘭陰性球菌、百日咳桿菌、嗜血桿菌屬、各種致病螺旋體、多數(shù)放線菌屬等均有強(qiáng)大抗菌活性51第五十一頁，共205頁。常用品種：甲氧西林、萘夫西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林抗菌作用：此組青霉素類耐青霉素酶，對葡萄球菌（金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）不產(chǎn)酶和產(chǎn)青霉素酶菌株均有良好抗菌作用，對其他細(xì)菌的活性則較青霉素為差。其中體外抗菌活性以甲氧西林較差，雙氯西林和氟氯西林最強(qiáng)。耐青霉素酶青霉素52第五十二頁，共205頁。常用品種：氨芐西林、阿莫西林本組青霉素類的抗菌作用與青霉素相仿，對鏈球菌屬的活性略遜于青霉素，對腸球菌屬、李斯特菌屬的活性較強(qiáng)對流感嗜血桿菌、沙門菌屬以及志賀菌屬、大腸埃希菌等的部分菌株也有良好抗菌作用。廣譜青霉素類53第五十三頁，共205頁。本組包括羧基青霉素如羧芐西林、替卡西林，以及脲基青霉素如哌拉西林和苯咪唑類青霉素，如阿洛西林和美洛西林等。此組青霉素的抗菌譜和氨芐西林相仿，但對腸桿菌科細(xì)菌的作用更廣更強(qiáng)，對銅綠假單胞菌亦有良好作用。脲基青霉素的抗菌作用較羧基青霉素為強(qiáng)。羧芐西林、替卡西林等對銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性桿菌的抗菌作用較弱，臨床用藥劑量需較大，現(xiàn)已少用。抗假單胞菌青霉素類(APPen)54第五十四頁，共205頁。美西林及其口服前體藥匹美西林匹美西林是美西林的酯化物，口服后在體內(nèi)經(jīng)水解形成美西林后發(fā)揮抗菌作用。對腸桿菌科細(xì)菌有良好抗菌作用，對革蘭陽性菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬則無抗菌活性。主要作用于革蘭陰性桿菌的青霉素類55第五十五頁，共205頁。臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性病原菌青霉素G青霉素V氨芐西林苯唑西林哌拉西林替卡西林美西林替莫西林G+球菌金黃葡萄球菌---++---++化膿性鏈球菌++++++++++++-肺炎鏈球菌+++++++++++-糞腸球菌++++-++---G-細(xì)菌大腸埃希菌--+-+++++克雷伯菌屬----++-+++腸桿菌屬----++++粘質(zhì)沙雷菌----++++++銅綠假單胞菌----++++--流感嗜血桿菌--+-++-+奈瑟淋球菌+-+-+-++脆弱類桿菌----++++-56第五十六頁，共205頁。青霉素目前仍為治療多種革蘭陽性菌感染的重要藥物，例如白喉棒狀桿菌、厭氧球菌、梭狀芽胞桿菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌和螺旋體等感染，近十余年來許多國家地區(qū)已出現(xiàn)對青霉素不敏感或耐藥肺炎鏈球菌；此外本品亦可用于腦膜炎奈瑟菌、敏感淋病奈瑟菌等所致的感染。普魯卡因青霉素和青霉素V宜限用于敏感菌所致的輕、中度感染。耐青霉素酶青霉素類應(yīng)限用于產(chǎn)青霉素酶并對甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。臨床應(yīng)用及評價(jià)57第五十七頁，共205頁。氨芐西林為傷寒沙門菌、某些沙門菌屬、奇異變形桿菌、李斯特菌屬、腸球菌屬和流感嗜血桿菌中的敏感株所致感染的選用藥物。阿莫西林的適應(yīng)證同氨芐西林，因其口服吸收完全，因此對于可口服給藥的患者尤為適用。目前臨床應(yīng)用較多的品種為哌拉西林，美洛西林、阿洛西林亦有應(yīng)用者。上述品種均可用于銅綠假單胞菌和多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌的混合感染。臨床應(yīng)用及評價(jià)58第五十八頁，共205頁。過敏反應(yīng)

青霉素類尤其是青霉素最易引起過敏反應(yīng)，其中以皮疹最常見，以過敏性休克最嚴(yán)重。毒性反應(yīng)其他不良反應(yīng)與防治59第五十九頁，共205頁。應(yīng)用青霉素類前必須先做青霉素皮膚試驗(yàn)，應(yīng)用普魯卡因青霉素前除作青霉素皮膚試驗(yàn)外，還須作普魯卡因皮膚試驗(yàn)。病人對一種青霉素過敏者可能對其他青霉素類制劑過敏，也可能對青霉胺或頭孢菌素類過敏。注意事項(xiàng)

60第六十頁，共205頁。青霉素類可經(jīng)乳汁排出少量，哺乳期婦女用青霉素類藥后可使嬰兒致敏，因此在用藥期間宜暫停授乳。本類藥物靜脈注射或滴注時(shí)宜單獨(dú)滴注，不宜與其他類藥物同瓶滴注，以免引起相互作用。氨芐西林在濃溶液中不穩(wěn)定，稀釋后較穩(wěn)定。本類藥物在pH堿性溶液中易失去活性。注意事項(xiàng)

61第六十一頁，共205頁。依據(jù)抗菌譜、抗菌活性、腎毒性及對β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性進(jìn)行分類第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素第四代頭孢菌素第五代頭孢菌素頭孢菌素類分類62第六十二頁，共205頁。注射常用品種有頭孢唑林、頭孢拉定等，口服常用品種如頭孢拉定、頭孢氨芐等主要作用于革蘭陽性球菌，包括甲氧西林敏感葡萄球菌，對大腸埃希菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬的部分菌株也有一定活性對β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，對銅綠假單胞菌及其他非發(fā)酵革蘭陰性桿菌無作用第一代頭孢菌素類63第六十三頁，共205頁。注射常用品種有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服品種有頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等。對革蘭陽性菌的作用與第一代品種相仿或略差，對腸桿菌科細(xì)菌的作用則較后者強(qiáng)，其中頭孢呋辛對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。本組品種對假單胞菌屬及其他非發(fā)酵革蘭陰性桿菌無作用。第二代頭孢菌素64第六十四頁，共205頁。主要注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢匹胺等，后兩者對銅綠假單胞菌和其他假單胞菌屬亦有良好作用；口服品種有頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢地尼等。對腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大活性，但檸檬酸桿菌屬、腸桿菌屬和沙雷菌屬的部分菌株可耐藥。第三代頭孢菌素65第六十五頁，共205頁。其中頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好抗菌活性。多數(shù)品種對不動(dòng)桿菌屬等非發(fā)酵革蘭陰性桿菌作用差。甲氧西林敏感葡萄球菌對第三代頭孢菌素的敏感性較第一代頭孢菌素為差。第三代頭孢菌素66第六十六頁，共205頁。主要品種有頭孢匹羅、頭孢吡肟等對革蘭陽性球菌及甲氧西林敏感葡萄球菌的活性較第三代品種為強(qiáng)，但仍較第一代品種差；檸檬酸桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬等對第四代頭孢菌素常較敏感，本組品種大多對銅綠假單胞菌和其他假單胞菌屬仍具良好作用。第四代頭孢菌素67第六十七頁，共205頁。亦有學(xué)者將其稱為第四代后或第五代頭孢菌素，對金葡菌的PBPs，包括PBP2a有很強(qiáng)的親和力對多重耐藥革蘭陽性菌如MRSA、MRCNS、PRSP均具較強(qiáng)抗菌活性對腸球菌作用差對部分革蘭陰性菌仍具良好抗菌活性抗MRSA頭孢菌素68第六十八頁，共205頁。各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢氨芐頭孢唑林頭孢克羅頭孢呋新頭孢西丁頭孢噻肟頭孢他定頭孢吡肟金葡萄++++++++++++++化膿鏈球菌+++++++++++++++肺炎鏈球菌+++++++++++++糞腸球菌--------大腸埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌屬++++++++++++++++腸桿菌屬-----++++粉質(zhì)沙雷菌----+++++++流感嗜血桿菌+++++++++++淋球菌---++++-++不動(dòng)桿菌屬------++銅綠假單胞菌-----+++++嗜麥芽窄食單胞菌------++擬桿菌----+++--第六十九頁，共205頁。第一代注射用頭孢菌素主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌及其他敏感細(xì)菌所致呼吸道感染、皮膚、軟組織感染和尿路感染等；亦可用于預(yù)防外科手術(shù)后切口感染?？诜谝淮^孢菌素主要用于上述感染中的輕癥病例，或靜脈給藥后的序貫治療。臨床應(yīng)用及評價(jià)70第七十頁，共205頁。第二代頭孢菌素用于治療大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬等及腸桿菌科細(xì)菌中的敏感菌株所致各種感染；亦可用于流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、各種鏈球菌引起的呼吸道感染。口服第二代頭孢菌素主要用于上述感染中的輕癥病例，或靜脈給藥后的序貫治療。臨床應(yīng)用及評價(jià)71第七十一頁，共205頁。第三代頭孢菌素注射劑主要用于：腸桿菌科細(xì)菌引起的嚴(yán)重全身感染，如血流感染、肺炎、骨髓炎等，尤其多重耐藥菌感染和醫(yī)院感染；病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染作為經(jīng)驗(yàn)用藥；革蘭陰性桿菌腦膜炎；抗假單胞菌第三代頭孢菌素用于治療治療銅綠假單胞菌感染；臨床應(yīng)用及評價(jià)72第七十二頁，共205頁。第三代頭孢菌素注射劑主要用于：頭孢曲松單劑用于產(chǎn)酶淋病奈瑟菌所致單純性尿道炎療效滿意，成人單次肌注250mg；口服品種可用于敏感細(xì)菌所致呼吸道、尿路、皮膚軟組織等的輕、中度感染，或上述感染經(jīng)注射劑治療病情好轉(zhuǎn)后改為口服用藥。臨床應(yīng)用及評價(jià)73第七十三頁，共205頁。第四代頭孢菌素的適應(yīng)證與第三代頭孢菌素同，對產(chǎn)AmpC酶菌株如沙雷菌屬、普羅威登菌屬、氣單胞菌屬、檸檬酸菌屬和腸桿菌屬等所致感染，其療效可能優(yōu)于第三代頭孢菌素。第五代頭孢菌素適用于敏感菌所致的下列感染急性細(xì)菌性皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染和社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎。臨床應(yīng)用及評價(jià)74第七十四頁，共205頁。第一代注射用頭孢菌素如頭孢噻吩、頭孢唑林有潛在腎毒性，應(yīng)避免劑量過大，與其他腎毒性藥物（如氨基苷類）聯(lián)合應(yīng)用時(shí)需注意觀察腎功能。應(yīng)用頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢孟多時(shí)可出現(xiàn)低凝血酶原血癥和雙硫醒樣反應(yīng)，與其他抗凝血藥、水楊酸制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛劑等合用可增加出血的危險(xiǎn)性。合用維生素K1可防止出血，用藥期間不能飲酒。注意事項(xiàng)75第七十五頁，共205頁。腹瀉亦可發(fā)生，尤以應(yīng)用頭孢哌酮時(shí)多見。偶見二重感染和假膜性腸炎。大劑量應(yīng)用偶可發(fā)生抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。約5％～10％的青霉素類過敏者采用頭孢菌素類亦可發(fā)生過敏反應(yīng)，故此類患者宜避免用頭孢菌素或慎用。注意事項(xiàng)76第七十六頁，共205頁。臨床常用品種有亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、多立培南和厄他培南。碳青霉烯類(carbapenem)具廣譜抗菌活性，對需氧革蘭陽性球菌、革蘭陰性菌，包括產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株具有活性。對不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌亦具良好抗菌作用。近年來部分腸桿菌科細(xì)菌如克雷伯菌屬、及非發(fā)酵菌如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬對其耐藥者呈增多趨勢。厄他培南對銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬等非發(fā)酵菌的作用差。碳青霉烯類77第七十七頁，共205頁。主要用于對其敏感的多重耐藥需氧革蘭陰性桿菌重癥感染，重癥需氧菌與厭氧菌混合感染，也用于中性粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。美羅培南及帕尼培南有指征用于敏感菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。厄他培南不宜用于銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等非發(fā)酵菌所致感染。臨床應(yīng)用及評價(jià)78第七十八頁，共205頁。應(yīng)注意個(gè)別患者尤其應(yīng)用亞胺培南者可引起癲癇發(fā)作，發(fā)生率低于1％。藥物劑量過大、腎功能損害、老年或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者易發(fā)生。因此該藥滴速宜慢，每劑滴注時(shí)間不少于1h。亞胺培南不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。注意事項(xiàng)

79第七十九頁，共205頁。頭霉素類常用品種有頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢替坦等主要適用于厭氧菌和需氧菌混合感染，如盆腔炎、腹腔感染、肺膿腫等，亦可用于腹腔、及盆腔手術(shù)的預(yù)防不良反應(yīng)與頭孢菌素類相仿其他β內(nèi)酰胺類80第八十頁，共205頁。頭霉素類①對革蘭陽性菌和奈瑟菌屬的作用較頭孢噻吩差；②對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，包括ESBL；對部分腸桿菌科細(xì)菌有良好作用，流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌屬對本品敏感，腸桿菌屬和銅綠假單胞菌均對之耐藥；③多數(shù)厭氧菌包括脆弱擬桿菌對之敏感。其他β內(nèi)酰胺類81第八十一頁，共205頁。單環(huán)β內(nèi)酰胺類：臨床應(yīng)用品種僅有氨曲南①對腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌有良好抗菌作用；②對多種β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但可為超廣譜β內(nèi)酰胺酶水解；③對革蘭陽性菌和厭氧菌作用差；④與青霉素類和頭孢菌素類很少發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。其他β內(nèi)酰胺類82第八十二頁，共205頁。單環(huán)β內(nèi)酰胺類：臨床應(yīng)用品種僅有氨曲南本品適用于敏感革蘭陰性桿菌和銅綠假單胞菌感染，亦可用于對青霉素類和頭孢菌素類過敏的患者。不良反應(yīng)少而輕微，少數(shù)病人可出現(xiàn)藥疹、胃腸道不適、血清氨基轉(zhuǎn)移酶增高、靜脈炎等。其他β內(nèi)酰胺類83第八十三頁，共205頁。氧頭孢烯類主要品種有拉氧頭孢和氟氧頭孢特點(diǎn)為：①抗菌譜和抗菌作用與第三代頭孢菌素相仿，尤其對革蘭陰性菌的活性強(qiáng)；②對葡萄球菌屬的活性較頭孢噻肟差；③對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；④對各種厭氧菌，包括脆弱擬桿菌具較強(qiáng)抗菌活性；⑤適用證與第三代頭孢菌素同。適用于需氧菌-厭氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染等，但不宜用于銅綠假單胞菌感染；⑥不良反應(yīng)與其他頭孢菌素類相仿。其他β內(nèi)酰胺類84第八十四頁，共205頁。氧頭孢烯類主要品種有拉氧頭孢和氟氧頭孢本品的化學(xué)結(jié)構(gòu)亦具有甲硫四氮唑側(cè)鏈，用藥期間可引起凝血酶原減少和出血癥狀，應(yīng)合用維生素K1防止出血。用藥期間不宜飲酒。其他β內(nèi)酰胺類85第八十五頁，共205頁。β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用品種有氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦。后三種合劑的抗菌譜尚包括銅綠假單胞菌。含舒巴坦的合劑對不動(dòng)桿菌屬的作用增強(qiáng)。其他β內(nèi)酰胺類86第八十六頁，共205頁。β內(nèi)酰胺酶抑制劑的介入使某些對β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的β內(nèi)酰胺類，如氨芐西林、阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、頭孢哌酮等重新對產(chǎn)酶菌恢復(fù)其抗菌活性，并擴(kuò)大了抗菌譜，使之對脆弱擬桿菌和產(chǎn)青霉素酶金葡菌等的抗菌活性增強(qiáng)。該類藥物的口服制劑可用于對其敏感的產(chǎn)酶株所致的輕癥感染，其注射用藥則可用于敏感菌所致中、重度感染。其他β內(nèi)酰胺類87第八十七頁，共205頁。各種酶抑制劑復(fù)合劑的比較氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦腸桿菌科++++++～++++++++～+++銅綠、沙雷菌--++～++++++++～+++不動(dòng)桿菌++--++-腸球菌++++++－+++嗜麥芽窄食單胞菌--++++++++88第八十八頁，共205頁。青霉烯類青霉烯類抗生素具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)和對β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定的特點(diǎn)，現(xiàn)僅有口服品種法羅培南(faropenem)，其抗菌譜和抗菌活性與碳青霉烯類的厄他培南相仿其他β內(nèi)酰胺類89第八十九頁，共205頁。共同特點(diǎn)為：水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定；抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧革蘭陰性桿菌均具良好抗菌活性，某些品種對結(jié)核分枝桿菌及其他分枝桿菌屬亦有作用；細(xì)菌對不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥；氨基糖苷類90第九十頁，共205頁。共同特點(diǎn)為：血清蛋白結(jié)合率低，大多低于10％；胃腸道吸收差，注射給藥后大部分經(jīng)腎以原形排出；具有不同程度腎毒性和耳毒性（前庭功能損害或聽力減退），并可有對神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用。氨基糖苷類91第九十一頁，共205頁。對腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用者鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中鏈霉素對葡萄球菌等GPC作用差，但對結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用對腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等GNB具強(qiáng)大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用者慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星氨基糖苷類92第九十二頁，共205頁。抗菌譜與卡那霉素相似，由于毒性較大，現(xiàn)僅供口服或局部應(yīng)用者新霉素與巴龍霉素，后者對阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用大觀霉素，用于單純性淋病的治療所有AG對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差氨基糖苷類93第九十三頁，共205頁。中、重度腸桿菌科細(xì)菌等GNB感染中、重度銅綠假單胞菌感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一(非首選)氨基糖苷類適應(yīng)證94第九十四頁，共205頁。鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法新霉素口服可用于結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備，或局部用藥巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲病大觀霉素僅適用于單純性淋病氨基糖苷類適應(yīng)證95第九十五頁，共205頁。對AG過敏的患者禁用任何一種AG的任一品種均具腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能、尿常規(guī)嚴(yán)密觀察患者聽力及前庭功能注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥需注意局部用藥時(shí)亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)注意事項(xiàng)96第九十六頁，共205頁。AG抗生素對CA-U/LRTI的主要病原菌肺鏈、溶鏈抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診中常見的U/LRTI不宜選用本類藥物治療由于其毒性反應(yīng)，也不宜用于單純性U/L-UTI初發(fā)病例的治療注意事項(xiàng)97第九十七頁，共205頁。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測調(diào)整給藥方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。臨床有明確指征需應(yīng)用時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥方案。注意事項(xiàng)98第九十八頁，共205頁。妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可能增加腎毒性。本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。注意事項(xiàng)99第九十九頁，共205頁。共同特點(diǎn)抗菌譜廣：GPC、GNB、厭氧菌、立克次體、支原體、衣原體、螺旋體及某些原蟲半合成品種在前列腺可達(dá)有效濃度主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時(shí)藥物已在體內(nèi)積聚，但多西環(huán)素仍可安全應(yīng)用孕婦及8歲以下兒童均不宜應(yīng)用四環(huán)素類100第一百頁，共205頁。四環(huán)素作為首選或選用藥物可用于下列疾病的治療立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲病、柯氏立克次體肺炎和Q熱支原體感染如支原體肺炎、解脲脲原體所致的尿道炎等衣原體屬感染，包括肺炎衣原體肺炎、鸚鵡熱、性病淋巴肉芽腫及沙眼衣原體感染等回歸熱螺旋體所致的回歸熱布魯菌?。ㄐ枧cAG聯(lián)合應(yīng)用）霍亂土拉熱桿菌所致的兔熱病鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫四環(huán)素類101第一百零一頁，共205頁。對青霉素類過敏的破傷風(fēng)、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和鉤端螺旋體病的治療炎癥反應(yīng)顯著痤瘡的治療四環(huán)素類102第一百零二頁，共205頁。禁用于對四環(huán)素類過敏的患者。牙齒發(fā)育期患者（胚胎期至8歲）接受四環(huán)素類可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，故妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物。哺乳期患者應(yīng)避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳。注意事項(xiàng)

103第一百零三頁，共205頁。適應(yīng)證細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫：氯霉素可用于氨芐西林耐藥流感桿菌、腦膜炎球菌及肺炎鏈球菌所致的腦膜炎。青霉素與氯霉素合用可用于需氧菌與厭氧菌混合感染引起的耳源性腦膿腫。傷寒：成人傷寒治療以氟喹諾酮類為首選，氯霉素仍可用于敏感傷寒沙門菌所致傷寒。厭氧菌感染：可與其他抗菌藥物聯(lián)合用于需氧菌與厭氧菌所致的腹腔和盆腔感染。氯霉素對Q熱等立克次體的療效與四環(huán)素相仿。氯霉素104第一百零四頁，共205頁。對氯霉素有過敏史者禁用。由于氯霉素的血液系統(tǒng)毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查周圍血象，如血液細(xì)胞降低時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，并作相應(yīng)處理。避免長療程用藥。禁止與其他骨髓抑制藥物合用。注意事項(xiàng)

105第一百零五頁，共205頁。妊娠期、哺乳期患者避免應(yīng)用，或用藥期間暫停哺乳。早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)用本藥后可發(fā)生“灰嬰綜合征”，應(yīng)避免使用氯霉素。嬰幼兒患者必須應(yīng)用本藥時(shí)需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。肝功能減退患者避免應(yīng)用本藥。注意事項(xiàng)

106第一百零六頁，共205頁。大環(huán)內(nèi)酯類的共同特點(diǎn)主要作用于需氧GPC、GNC、彎曲菌屬和厭氧球菌，及軍團(tuán)菌屬、支原體屬、衣原體屬、脲原體屬等對金葡菌等GPC具PAE細(xì)菌對不同品種之間存在不完全交叉耐藥血藥濃度較低，但組織濃度相對較高主要經(jīng)膽汁排泄，存在肝腸循環(huán)適用于上述病原體所致的RTI、SSTI、胃腸道及泌尿生殖道感染ADR：主要為胃腸道反應(yīng)大環(huán)內(nèi)酯類107第一百零七頁，共205頁。新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜拓寬對流感、卡他和淋球菌抗菌活性增強(qiáng)，對不典型病原體作用也明顯增強(qiáng)生物利用度提高，半減期延長，每日給藥次數(shù)減少臨床適應(yīng)證有所擴(kuò)大，尚用于流感、卡他所致LRTI，免疫缺陷者分支桿菌、弓形體等感染，HP感染消化道癥狀及肝臟不良反應(yīng)減少大環(huán)內(nèi)酯類108第一百零八頁，共205頁。新大環(huán)內(nèi)酯類藥物比較109第一百零九頁，共205頁。紅霉素等沿用大環(huán)內(nèi)酯類：作為青霉素過敏患者的替代藥物，用于以下感染：①β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；③白喉及白喉帶菌。軍團(tuán)菌病。衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。其他：口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革蘭陽性菌所致呼吸道、皮膚軟組織、眼耳鼻喉及口腔等感染的輕癥患者大環(huán)內(nèi)酯類適應(yīng)證110第一百一十頁，共205頁。大環(huán)內(nèi)酯類新品種上述適應(yīng)證阿奇霉素可用于軍團(tuán)菌病阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的CA-RTI與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染大環(huán)內(nèi)酯類適應(yīng)證111第一百一十一頁，共205頁。禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏者。紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。肝功能損害者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。注意事項(xiàng)

112第一百一十二頁，共205頁。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注。注意事項(xiàng)

113第一百一十三頁，共205頁?？咕V窄對大多數(shù)GPC及各種厭氧菌具良好抗菌作用，但腸球菌呈耐藥細(xì)菌對本類品種呈完全交叉耐藥，對本類與大環(huán)內(nèi)酯類之間呈部分交叉耐藥在骨、骨髓及膽汁中濃度高。易透過胎盤進(jìn)入胎兒林可酰胺類114第一百一十四頁，共205頁。適應(yīng)證林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬及MSSA所致的各種感染克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬及MSSA所致的LRTI和SSTI；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染不良反應(yīng)發(fā)生較少，偶可引起艱難梭菌腸炎。林可霉素與克林霉素腹瀉發(fā)生率分別為10%～15%和4％林可酰胺類115第一百一十五頁，共205頁。禁用于對林可或克林霉素過敏者。使用本類藥物時(shí)，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥。本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。注意事項(xiàng)

116第一百一十六頁，共205頁。有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時(shí)，偶可出現(xiàn)尿潴留。本類藥物不推薦用于新生兒。妊娠期患者確有指征時(shí)方可慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。肝功能損害的患者確有應(yīng)用指征時(shí)宜減量應(yīng)用。靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。注意事項(xiàng)

117第一百一十七頁，共205頁。藥物：去甲萬古霉素、萬古霉素特點(diǎn)：主要作用于GPC包括耐藥金葡菌、腸球菌體內(nèi)分布廣，可透過血腦屏障，CSF中達(dá)有效濃度有明顯耳毒性和一定腎毒性糖肽類118第一百一十八頁，共205頁。對甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌具良好抗菌作用，包括MRS，部分VRE

抗菌作用與萬古霉素相仿，對溶血性葡萄球菌等CNS作用差于萬古霉素。半衰期長45～100h，腎功減退者更長尿排出50％，血、腹透不能清除糖肽類（替考拉寧，teicoplanin）119第一百一十九頁，共205頁。成人每日200～400mg(3～6mg/kg/日)靜脈滴注或肌注臨床有效率85％。耳腎毒性較輕，局部反應(yīng)少。糖肽類（替考拉寧，teicoplanin）120第一百二十頁，共205頁。禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者。不宜用于：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；局部用藥。

注意事項(xiàng)

121第一百二十一頁，共205頁。本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時(shí)監(jiān)測聽力。注意事項(xiàng)

122第一百二十二頁，共205頁。有用藥指征的腎功能不全、老人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天。萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。確有指征時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整劑量。哺乳期用藥期間應(yīng)暫停哺乳。注意事項(xiàng)123第一百二十三頁，共205頁。應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降。必須合用時(shí)，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓。注意事項(xiàng)124第一百二十四頁，共205頁。環(huán)脂肽類抗生素2003年達(dá)托霉素4mg/kg獲得美國FDA批準(zhǔn)，用于治療復(fù)雜皮膚和軟組織感染（cSSTI）2006年達(dá)托霉素6mg/kg獲得美國FDA批準(zhǔn)用于治療金黃色葡萄球菌血流感染（包括MSSA和MRSA），以及并發(fā)右側(cè)感染性心內(nèi)膜炎的血流感染達(dá)托霉素125第一百二十五頁，共205頁。2009年達(dá)托霉素6mg/kg在中國獲得SFDA批準(zhǔn)用于治療金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的伴發(fā)右側(cè)感染性心內(nèi)膜炎的血流感染（菌血癥）無肺炎的適應(yīng)證達(dá)托霉素126第一百二十六頁，共205頁。與其他抗菌藥物不同幾乎沒有交叉耐藥與革蘭陽性菌細(xì)胞膜不可逆結(jié)合插入細(xì)胞膜依賴Ca2+使細(xì)胞膜快速去極化泵出鉀離子破壞離子濃度梯度導(dǎo)致細(xì)菌非溶解性死亡細(xì)菌生物系統(tǒng)多處受損抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成達(dá)托霉素-獨(dú)特的快速殺菌作用機(jī)制Dataonfile.CubistPharmaceuticals,Lexington,MA;LakeyJH,PtakM.Biochem.1988;27:4639-4645;NovoD,PerlmutterNG,HuntRH,ShapiroHM.Cytometry.1999;35:55-63SilvermanJA,PerlmutterNG,ShapiroHM.AntimicrobAgentsChemother.2003;47:2538-2544:WuM,HancockRE.JBiolChem.1999;274:29-35.127第一百二十七頁，共205頁。體征/癥狀輕度/中度肌痛/乏力CPK(MM)升高>4ULN特點(diǎn)發(fā)病超過7天診斷3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀10天內(nèi)CPK升高對平滑肌和心肌沒有毒性人體研究動(dòng)物研究達(dá)托霉素對肌肉的影響CPK=肌酸磷酸激酶.CUBICIN?(daptomycinforinjection)PrescribingInformation.May2006.128第一百二十八頁，共205頁。

氟喹諾酮類有下列特點(diǎn)：抗菌譜廣，尤其對需氧革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌作用；體內(nèi)分布廣泛，組織體液內(nèi)藥濃度高；消除半衰期較長，可每日給藥1～2次；多數(shù)品種有口服及注射劑，使用方便；不良反應(yīng)大多較輕，嚴(yán)重不良反應(yīng)較少見。氟喹諾酮類129第一百二十九頁，共205頁。1st：主要作用于腸桿菌科細(xì)菌，如萘定酸、吡哌酸2nd：抗菌譜廣，對GPC亦具良好作用，臨床適應(yīng)證較廣，如諾氟、培氟、氧氟、環(huán)丙、洛美等3rd：對肺炎鏈球菌等GPC的活性更強(qiáng)，左氧、司帕、替馬、妥舒、格帕等4th：抗菌譜更廣，對GPC和厭氧菌具強(qiáng)大活性，細(xì)菌對之較少發(fā)生耐藥性，如曲伐、加替、莫西、克林、吉米、Sita等氟喹諾酮類130第一百三十頁，共205頁。適應(yīng)證泌尿生殖系統(tǒng)感染呼吸道感染傷寒沙門菌感染志賀菌屬腸道感染腹腔、膽道感染及盆腔感染氟喹諾酮類131第一百三十一頁，共205頁。適應(yīng)證甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染骨、關(guān)節(jié)感染部分品種作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥氟喹諾酮類132第一百三十二頁，共205頁。新喹諾酮更適于治療CA-RTI呼吸道常見病原菌GPBGNB不典型病原體新喹諾酮+++β內(nèi)酰胺類++-大環(huán)內(nèi)酯類+±+新喹諾酮與Β-內(nèi)酰胺類相比抗非典型致病菌活性增強(qiáng)新喹諾酮與大環(huán)內(nèi)酯類相比抗細(xì)菌譜更廣、活性更強(qiáng)133第一百三十三頁，共205頁。對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。喹諾酮類藥物應(yīng)用時(shí)均需注意134第一百三十四頁，共205頁。本類藥物不宜用于有癲癇或其他CNS基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等CNS嚴(yán)重不良反應(yīng)。本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。喹諾酮類藥物應(yīng)用時(shí)均需注意135第一百三十五頁，共205頁。廣譜抗菌作用，與TMP聯(lián)合具協(xié)同作用，可覆蓋嗜麥芽、黃桿菌、洋蔥、MRS、諾卡菌、卡氏肺孢菌等，對MRSA具有活性口服吸收完全，組織分布廣，前列腺、腦脊液中可達(dá)有效濃度磺胺類136第一百三十六頁，共205頁。全身應(yīng)用的磺胺類藥：適用于大腸等敏感腸桿菌科細(xì)菌引起的急性單純性UTI；敏感流感桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的中耳炎，腦膜炎球菌所致的腦膜炎磺胺藥類適應(yīng)證137第一百三十七頁，共205頁。SMZ-TMP適應(yīng)證：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的急性中耳炎大腸埃希菌等敏感株引起的反復(fù)發(fā)作性、復(fù)雜性尿路感染、傷寒和其他沙門菌屬感染，卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病磺胺藥類適應(yīng)證138第一百三十八頁，共205頁。復(fù)方磺胺嘧啶：可作為腦膜炎奈瑟球菌腦膜炎的預(yù)防用藥磺胺林與甲氧芐啶合用對間日瘧及惡性瘧原蟲（包括對氯喹耐藥者）有效磺胺多辛與乙胺嘧啶等抗瘧藥聯(lián)合可用于氯喹耐藥蟲株所致瘧疾的治療和預(yù)防磺胺類藥不宜用于A組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病、支原體感染治療磺胺藥類適應(yīng)證139第一百三十九頁，共205頁。禁用于對任何一種磺胺類藥物過敏以及對呋塞米、礬類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑過敏者。本類藥物引起的過敏反應(yīng)多見，并可呈重癥，因此過敏體質(zhì)及對其他藥物有過敏史的患者應(yīng)盡量避免使用。注意事項(xiàng)140第一百四十頁，共205頁。本類藥物可致粒細(xì)胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)定期檢查血象變化。本類藥物可致肝損害，嚴(yán)重者可發(fā)生肝壞死，用藥期間需定期測定肝功能。肝病患者應(yīng)避免使用本類藥物。注意事項(xiàng)141第一百四十一頁，共205頁。本類藥物可致腎損害，用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能。腎功能減退、失水、休克及老年患者應(yīng)用本類藥物易加重或出現(xiàn)腎損害，應(yīng)避免使用。本類藥物可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。妊娠期、哺乳期患者應(yīng)避免用本類藥物。用藥期間應(yīng)多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要時(shí)可服用堿化尿液的藥物。注意事項(xiàng)142第一百四十二頁，共205頁。共同特點(diǎn)抗菌譜廣對許多GPC和GNB均具抗菌作用口服后血藥濃度低，組織滲透性差藥物接觸膿液后仍保持抗菌效能，故可局部外用臨床應(yīng)用呋喃妥因：適用于E.coli、腐葡、腸球菌屬及克雷伯菌屬等敏感菌株所致的AUC；亦可用于預(yù)防尿路感染。呋喃唑酮：主要用于治療志賀菌屬、沙門菌、霍亂弧菌引起的腸道感染。呋喃西林：僅局部用于治療創(chuàng)面、燒傷、皮膚等感染；也可用于膀胱沖洗。硝基呋喃類143第一百四十三頁，共205頁。本類藥物對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲具強(qiáng)大抗微生物活性可用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染，包括腹腔、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑和替硝唑適應(yīng)證144第一百四十四頁，共205頁?？诜捎糜谄D難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療與其他抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術(shù)的預(yù)防用藥甲硝唑和替硝唑適應(yīng)證145第一百四十五頁，共205頁。禁用于對硝基咪唑類藥物過敏者妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。本類藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功能減退可使本類藥物肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。注意事項(xiàng)

146第一百四十六頁，共205頁。惡唑烷酮類（Oxazolidinones）對葡萄球菌屬、腸球菌屬、鏈球菌屬均顯示了良好的抗菌作用，包括耐藥菌株。對厭氧菌亦具抗菌活性，對艱難梭菌的作用與萬古霉素相似，對擬桿菌屬和梭桿菌屬具有一定抗菌作用。利奈唑胺為抑菌劑，但對肺炎鏈球菌等鏈球菌屬可呈現(xiàn)殺菌作用。利奈唑胺（Linezolid）147第一百四十七頁，共205頁。本品適用于①萬古霉素耐藥腸球菌感染，包括同時(shí)合并菌血癥；②由金葡菌和肺炎鏈球菌所致醫(yī)院獲得性肺炎，包括MRSA和MDSP；③金葡菌、化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌所致皮膚軟組織感染；④肺炎鏈球菌、金葡菌所致社區(qū)獲得性肺炎。利奈唑胺（Linezolid）148第一百四十八頁，共205頁。不良反應(yīng)與防治較常見的不良反應(yīng)（≥1%）包括：腹瀉、頭痛、惡心、嘔吐、失眠、便秘、皮疹、頭暈、發(fā)熱、口腔念珠菌病（1.1%）、陰道念珠菌病口腔念珠菌病、陰道念珠菌病。實(shí)驗(yàn)室檢查有肝功能異常、尿素氮升高、血小板減少癥。偶見可逆性的骨髓抑制。利奈唑胺（Linezolid）149第一百四十九頁，共205頁。利福平、利福噴汀及利福布汀適應(yīng)證結(jié)核病及其他分枝桿菌感染：利福平與異煙肼、吡嗪酰胺聯(lián)合是各型肺結(jié)核短程療法的基石。利福噴汀也可替代利福平作為聯(lián)合用藥之一。利福布汀可用于免疫缺陷患者鳥分枝桿菌復(fù)合群感染的預(yù)防與治療麻風(fēng)：利福平為麻風(fēng)聯(lián)合化療中的主要藥物之一利福霉素類150第一百五十頁，共205頁。利福平、利福噴汀及利福布汀適應(yīng)證預(yù)防用藥：利福平可用于腦膜炎奈瑟球菌咽部慢性帶菌者或與該菌所致腦膜炎患者密切接觸者的預(yù)防用藥；但不宜用于治療腦膜炎球菌感染，因細(xì)菌可能迅速產(chǎn)生耐藥性個(gè)別情況下甲氧西林耐藥金葡菌、表葡菌所致的嚴(yán)重感染，可以考慮采用萬古霉素聯(lián)合利福平治療利福霉素類151第一百五十一頁，共205頁。禁用于對本類藥物過敏的患者和曾出現(xiàn)血小板減少性紫癜的患者妊娠3個(gè)月內(nèi)患者應(yīng)避免用利福平；妊娠3個(gè)月以上的患者有明確指征用利福平時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用注意事項(xiàng)152第一百五十二頁，共205頁。肝功能不全、膽管梗阻、慢性酒精中毒患者應(yīng)用利福平時(shí)應(yīng)適當(dāng)減量用藥期間，應(yīng)定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)結(jié)核病患者應(yīng)避免用大劑量間歇用藥方案注意事項(xiàng)153第一百五十三頁，共205頁?？箙捬蹙幬飵缀蹩傆锌箙捬蹙钚约紫踹?、替硝唑氯霉素碳青霉烯類酶抑制劑合劑通常有抗厭氧菌活性頭霉素類林克酰胺類廣譜青霉素呈現(xiàn)不同的抗厭氧菌活性青霉素氧頭孢烯類個(gè)別頭孢菌素四環(huán)素萬古霉素大環(huán)內(nèi)酯類FQs154第一百五十四頁，共205頁?？菇Y(jié)核病藥異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁、利福布汀其他抗結(jié)核分枝桿菌病藥氨基糖苷類、卷曲霉素、氟喹諾酮類、對氨基水楊酸、乙硫異煙胺與丙硫異煙胺、氨硫脲、環(huán)絲氨酸、異煙肼-利福平-吡嗪酰胺（衛(wèi)非特）、異煙肼-利福平（衛(wèi)非寧）抗結(jié)核病藥和抗麻風(fēng)病藥155第一百五十五頁，共205頁。對繁殖期結(jié)核分枝桿菌具殺菌作用，對細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌也有殺滅作用。本品單用可適用于結(jié)核病的預(yù)防；異煙肼與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合，適用于各型結(jié)核病及其他分枝桿菌感染的治療。異煙肼(Isoniazid,INH)156第一百五十六頁，共205頁。主要不良反應(yīng)有短暫血清氨基轉(zhuǎn)移酶增高，偶有黃疸；周圍神經(jīng)炎，與劑量較大有關(guān)；皮疹、藥物熱。偶見粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多、維生素B6缺乏癥、代謝性酸中毒、內(nèi)分泌功能失調(diào)等。異煙肼(Isoniazid,INH)157第一百五十七頁，共205頁?？咕V廣，對結(jié)核分枝桿菌有良好作用；對革蘭陽性菌亦有強(qiáng)大抗菌活性，對革蘭陰性菌、麻風(fēng)分枝桿菌及多數(shù)厭氧菌亦有抗菌作用；通過抑制DNA依賴性RNA多聚酶的β亞單位，使DNA和蛋白質(zhì)合成停止。利福平（Rifampicin,RFP）

158第一百五十八頁，共205頁。本類藥物主要用于結(jié)核病及麻風(fēng)的治療，利福平尚可與紅霉素聯(lián)合治療軍團(tuán)菌病，與萬古霉素聯(lián)合可用于甲氧西林耐藥葡萄球菌所致嚴(yán)重感染。主要不良反應(yīng)為肝毒性，合用異煙肼可加重肝損害，服藥期間尿、唾液、痰、汗及淚液呈橘紅或紅色。利福平（Rifampicin,RFP）

159第一百五十九頁，共205頁。對結(jié)核分枝桿菌的作用較弱，不及異煙肼、利福平和鏈霉素，但對巨噬細(xì)胞內(nèi)代謝緩慢的半休眠菌株有獨(dú)特的殺菌作用。與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用；本品為短程化療給藥方案中的基本藥物之一。不良反應(yīng)主要為肝損害，亦可引起尿酸升高和過敏反應(yīng)。吡嗪酰胺（Pyrazinamide,PZA）

160第一百六十頁，共205頁。對細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌有高度抗菌作用，僅對繁殖期的結(jié)核分枝桿菌有活性。通過干擾細(xì)菌RNA的合成而抑制細(xì)菌的繁殖。適用于治療耐藥結(jié)核分枝桿菌引起的各型結(jié)核病及非典型分枝桿菌感染的治療。常與其他抗結(jié)核病藥合用。不良反應(yīng)有視力減退、視野縮?。ㄒ暽窠?jīng)炎），偶有胃腸道反應(yīng)。乙胺丁醇（Ethambutol,EMB）161第一百六十一頁，共205頁。為利福類藥物的衍生物，具有廣譜抗菌作用，抗菌譜同利福平，但抗菌作用更強(qiáng)。利福噴丁對分枝桿菌生長延遲時(shí)間明顯長于利福平，是利福平的1.56～1.7倍，故間歇治療活性高。利福噴?。≧ifapentine,Rft）162第一百六十二頁，共205頁。主要適用于治療各系統(tǒng)、各種類型的初治，復(fù)治的結(jié)核病和非結(jié)核分枝桿菌病亦需與其他抗結(jié)核藥物伍用，并可治療對利福類以外的其他抗結(jié)核藥物耐藥病例。利福噴丁的肝毒性發(fā)生率低于利福平。利福噴丁（Rifapentine,Rft）163第一百六十三頁，共205頁。是新一代螺旋哌啶基利福霉素，具有抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，毒性低及抗耐藥菌，長效和副作用小的優(yōu)點(diǎn)。適用于不能耐受利福平者，主要用于耐利福平的病例及非結(jié)核分枝桿菌病的治療。在美國被用于晚期HIV或AIDS病人合并鳥復(fù)合分枝桿菌病的治療。在歐洲多用于耐多藥結(jié)核病的治療。利福布汀（Rifabutin-RFB,B）164第一百六十四頁，共205頁。鏈霉素(Streptomycin，SM)，具有較強(qiáng)的抗結(jié)核分枝桿菌(MTB)的作用，也是第一個(gè)用于抗結(jié)核治療的藥物。氨基糖苷類

165第一百六十五頁，共205頁?？敲顾貙TB有殺菌作用，且對耐鏈霉素的MTB仍然敏感，主要用于治療對卡那霉素仍敏感的復(fù)治、耐藥病例。用于抗結(jié)核治療時(shí)，需與其他抗結(jié)核藥物配伍。具有較強(qiáng)的抗結(jié)核分枝桿菌作用，對非結(jié)核分枝桿菌亦有良好的抗菌作用?？菇Y(jié)核治療主要用于對鏈霉素耐藥者的治療。氨基糖苷類

166第一百六十六頁，共205頁。為二線抗結(jié)核藥。特點(diǎn)為：①抗結(jié)核分枝桿菌的作用較乙胺丁醇和對氨水楊酸鈉差，主要抑制細(xì)菌的蛋白合成而起作用；②耐藥性產(chǎn)生較緩慢；卷曲霉素（Capreomycin）

167第一百六十七頁，共205頁。為二線抗結(jié)核藥。特點(diǎn)為：③口服吸收差，需注射給藥；④不良反應(yīng)與鏈霉素相同，可有蛋白尿、聽力減退，前庭功能障礙，神經(jīng)肌肉接頭阻滯和過敏反應(yīng)等。卷曲霉素（Capreomycin）

168第一百六十八頁，共205頁。目前常用的具有抗分枝桿菌作用的氟喹諾酮類藥物包括氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。對MTB具有不同程度的殺菌活性。莫西沙星對MTB抗菌活性是左氧氟沙星的2倍，是氧氟沙星的4倍。對非結(jié)核分枝桿菌也有殺菌作用。氟喹諾酮類抗菌藥169第一百六十九頁，共205頁。本類藥物適用于各類型復(fù)治、耐藥結(jié)核病的治療。亦可作為不能耐受一線抗結(jié)核藥物初治結(jié)核患者化療方案的組成成分。氟喹諾酮類藥物與現(xiàn)有其他抗結(jié)核藥物無交叉耐藥性。不良反應(yīng)及防治參見有關(guān)章節(jié)。氟喹諾酮類抗菌藥170第一百七十頁，共205頁。對結(jié)核分枝桿菌僅具抑菌作用，主要影響葉酸代謝，競爭性抑制分枝桿菌素的合成而發(fā)揮抑菌作用。本品為二線抗結(jié)核病藥。不良反應(yīng)較多見（10％～30％），主要為胃腸道反應(yīng)，亦可有皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等過敏反應(yīng)。偶可引起血清氨基轉(zhuǎn)移酶增高，肝損害，白細(xì)胞減低等。

對氨基水楊酸鈉（Para-aminosalicylicacid,PAS）

171第一百七十一頁，共205頁。兩者均為異煙酸的衍生物對結(jié)核分枝桿菌具抑制作用，其化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制與異煙肼相似，但活性較低；兩者均為二線抗結(jié)核藥，與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。不良反應(yīng)多見，主要為胃腸道反應(yīng)和肝毒性，偶見精神障礙。乙硫異煙胺（Ethionamide）與丙硫異煙胺（Prothionamidam）172第一百七十二頁，共205頁。為二線抗結(jié)核藥①對結(jié)核分枝桿菌具抑制作用；②口服吸收好，體內(nèi)分布廣；③不良反應(yīng)較多見，有胃腸道反應(yīng)、肝損害、血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等反應(yīng)。氨硫脲（Thioacetazone）

173第一百七十三頁，共205頁。為二線抗結(jié)核藥，特點(diǎn)為①對結(jié)核分枝桿菌的抑制作用弱，為異煙肼的1/1000，但對耐異煙肼和鏈霉素的菌株仍具作用；②細(xì)菌對本品耐藥性產(chǎn)生較慢；③口服吸收好，分布廣，能滲入腦脊液；④頭昏、嗜睡、抑郁、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)較常見。環(huán)絲氨酸(Cycloserine)174第一百七十四頁，共205頁。常用的有利福平、異煙肼、吡嗪酰胺復(fù)合制劑和利福平、異煙肼復(fù)合制劑前者適用于結(jié)核病初治和復(fù)治(非耐多藥性)結(jié)核病患者的2～3個(gè)月強(qiáng)化期的治療，后者適合于上述病人的4～6個(gè)月維持期治療。固定劑量復(fù)合制劑175第一百七十五頁，共205頁。氨苯砜

為目前治療麻風(fēng)病的主要藥物之一，通過抑制麻風(fēng)分枝桿菌的生長繁殖發(fā)揮作用氯法齊明

通過干擾麻風(fēng)分枝桿菌的核酸代謝，抑制細(xì)菌蛋白合成，其作用較氨苯砜慢，可作為聯(lián)合用藥之一抗麻風(fēng)病藥176第一百七十六頁，共205頁?？拐婢?0年發(fā)展史NystatinAmphotericinB(1958)Griseofulvin5-FCMiconazoleKetoconazoleFluconazoleItraconazoleL-AmBABCDABLCTerbinafineVoriconPosaconSordarinsCaspofunginMicafunRavuconAnidulafungin#ofdrugs177第一百七十七頁，共205頁。適應(yīng)證隱球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病由毛霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、內(nèi)孢霉屬和蛙糞霉屬等所致的毛霉病兩性霉素B178第一百七十八頁，共205頁。適應(yīng)證由申克孢子絲菌引起的孢子絲菌病曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等本藥尚可作為美洲利什曼原蟲病的替代治療藥物兩性霉素B179第一百七十九頁，共205頁。適應(yīng)證不能耐受兩性霉素B去氧膽酸鹽引起的腎毒性或出現(xiàn)與靜脈用藥相關(guān)的嚴(yán)重毒性反應(yīng)兩性霉素B去氧膽酸鹽治療無效的患者L-AmB還適用于粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)熱疑為真菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療兩性霉素B含脂復(fù)合劑

180第一百八十頁，共205頁。EfficacyLipidformulation>AMB-deoxyNephrotoxicityL-AMB<ABLC<ABCD<<AMB-deoxyInfusionrelatedtoxicityL-AMB<ABLC<ABCD<AMB-deoxyProductcost(AWP)L-AMB>ABLC>ABCD>AMB-deoxy兩性霉素B含脂復(fù)合劑

181第一百八十一頁，共205頁。對本類藥物過敏的患者禁用。兩性霉素B毒性大，不良反應(yīng)多見，但獲肯定療效，因此必須從其拯救生命的效益和可能發(fā)生的不良反應(yīng)兩方面權(quán)衡考慮是否選用本藥。注意事項(xiàng)182第一百八十二頁，共205頁。兩性霉素B所致腎功能損害常見，少數(shù)患者可發(fā)生肝毒性、低鉀血癥、血液系統(tǒng)毒性，因此用藥期間應(yīng)定期測定腎、肝功能、血電解質(zhì)、周圍血象、心電圖等，出現(xiàn)腎功能損害時(shí)，應(yīng)根據(jù)其損害程度減量給藥或暫停治療。原有嚴(yán)重肝病者不宜選用本類藥物。注意事項(xiàng)183第一百八十三頁，共205頁。原有腎功能減退，或兩性霉素B治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能損害或其他不良反應(yīng)，不能耐受兩性霉素B（去氧膽酸鹽）治療者，可考慮選用兩性霉素B含脂制劑。本類藥物需緩慢避光靜脈滴注，常規(guī)制劑每次靜脈滴注時(shí)間為4～6小時(shí)或更長；含脂制劑通常為2～4小時(shí)。給藥前可給予解熱鎮(zhèn)痛藥或抗組胺藥或小劑量地塞米松靜脈推注，以減少發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等全身反應(yīng)。注意事項(xiàng)184第一百八十四頁，共205頁。如果治療中斷7天以上，需重新自小劑量(0.25mg/kg)開始用藥，逐漸遞增劑量妊娠期患