2008年胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南

指南要點(diǎn)一、藥理與電生理作用機(jī)制二、臨床應(yīng)用三、使用方法與劑量的建議四、藥物不良反應(yīng)五、用藥隨訪六、結(jié)語第一頁，共22頁。一、藥理與電生理作用機(jī)制藥理作用（一）、輕度阻斷鈉通道（Ⅰ類作用）（二）、阻斷鉀通道（Ⅲ類作用）（三）、阻滯L型鈣通道（Ⅳ類作用）（四）、非競爭性阻斷a和b受體，有類似b

受體阻滯劑的抗心律失常作用（Ⅱ

類作用）（五）、靜脈注射，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類的藥理作用較快，Ⅲ類藥理起效時(shí)間較長第二頁，共22頁。一、藥理與電生理作用機(jī)制電生理作用（一）、抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性（二）、減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)（三）、延長心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期（四）、延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期第三頁，共22頁。一、藥理與電生理作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)復(fù)雜口服靜脈

達(dá)峰時(shí)間

(Tmax)2.5-5小時(shí)15-30分鐘

半衰期(T1/2)3-10天/20-100天分布半衰期最短可在數(shù)小時(shí)之內(nèi)

生物利用度50%（22%-86%）

蛋白結(jié)合率67%-98%67%-98%

組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等

組織蓄積脂肪脂肪

代謝/代謝產(chǎn)物肝臟/去乙基乙胺

碘呋酮鹽酸鹽肝臟/去乙基乙胺

碘呋酮鹽酸鹽

排泄膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少第四頁，共22頁。二、臨床應(yīng)用（一）、在房顫和心房撲動(dòng)中的應(yīng)用

1、用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫

2、用于轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇率

3、用于控制房顫心室率

4、在預(yù)激綜合征伴房顫中的應(yīng)用

5、在慢性心衰伴房顫中的應(yīng)用

6、在急性心肌梗死伴房顫中的應(yīng)用

7、與b受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用

8、與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用

9、在房撲中的應(yīng)用第五頁，共22頁。二、臨床應(yīng)用（二）、在其他快速室上性心律失常中的應(yīng)用

1、可終止多源性房速

2、可終止加速性房室交界區(qū)自主心律

3、也可終止慢性持續(xù)性房速

4、終止房室結(jié)、房室折返性行動(dòng)過速有效第六頁，共22頁。二、臨床應(yīng)用（三）、在快速室性心律失常的應(yīng)用

1、用于快速性心律失常的急性期治療（1）、胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形室速和未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速治療中應(yīng)作為首選（2）、在心臟驟停中的應(yīng)用：在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外發(fā)生的心臟驟停患者中，胺碘酮已被證明可以改善電除顫效果，從而改善心肺復(fù)蘇患者的入院存活率（3）、在電風(fēng)暴中的應(yīng)用：胺碘酮對(duì)于其他藥物治療無效反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性心律失常有效，對(duì)心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，在應(yīng)用交感神經(jīng)組織及后使用胺碘酮比使用其他抗心律失常藥物更能降低短期病死率。盡管研究病例有限，但胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用b受體阻滯劑被認(rèn)為是治療電風(fēng)暴最有效的辦法第七頁，共22頁。二、臨床應(yīng)用（三）、在快速室性心律失常的應(yīng)用

2、在缺血性及非缺血性心臟病幸臟猝死一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用：薈萃分析證實(shí)胺碘酮可使總病死率下降，但尚無臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。前瞻性研究證實(shí)ICD在降低總病死率方面明確優(yōu)于抗心律失常藥物，沒有條件植入ICD的患者應(yīng)首選胺碘酮替代治療，胺碘酮可以預(yù)防和減少發(fā)作次數(shù)第八頁，共22頁。二、臨床應(yīng)用（三）、在心臟猝死二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用胺碘酮較其他傳統(tǒng)的抗心律失常藥物減少室性心律失常的復(fù)發(fā)，改善院外發(fā)生心臟驟停后存活患者的長期生存，但因ICD更能降低總病死率，所以二級(jí)預(yù)防應(yīng)首選ICD，沒有條件植入ICD的患者應(yīng)使用胺碘酮，胺碘酮可能是室速的頻率明顯減慢，變?yōu)檠鲃?dòng)力學(xué)可以耐受的室速第九頁，共22頁。二、臨床應(yīng)用（四）、作為ICD的輔助治療植入ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會(huì)導(dǎo)致ICD反復(fù)放電，應(yīng)用藥物加以控制或射頻消融。胺碘酮加b受體阻滯劑較索他洛爾或b受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用減少ICD放電更有效第十頁，共22頁。二、臨床應(yīng)用（四）在急性冠脈綜合征和心衰中的應(yīng)用急性冠脈綜合征時(shí)，由于缺血性心電不穩(wěn)可能出現(xiàn)各種快速性心律失常，胺碘酮因能改善心肌供血且抗心律失常譜廣而作為基本藥物。心衰時(shí)，如有心律失常發(fā)作，胺碘酮由于其心內(nèi)夫作用最小而作為首選，但要注意與某些抗心衰的藥物合用可能表現(xiàn)出的促心律失常作用第十一頁，共22頁。二、臨床應(yīng)用（五）、在心臟圍手術(shù)期的應(yīng)用薈萃分析顯示在心臟為手術(shù)期應(yīng)用胺碘酮可以減少房顫或房撲、快速室性心律失常的發(fā)生并減少住院天數(shù)，臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)胺碘酮明顯降低心臟術(shù)后快速性房性心律失常。為減少毒副作用，若無長期應(yīng)用指征，建議術(shù)后應(yīng)用6-12周第十二頁，共22頁。三、使用方法與劑量的建議（一）、室顫或無脈室速的搶救

2-3次電除顫和血管加壓藥無效時(shí)，立即胺碘酮300mg（5mg/kg）靜脈注射，以5%的葡萄糖稀釋最高流速注入，如仍無效10-15分鐘后可重復(fù)追加150mg（2.5mg/kg）,用法同前，注意，用藥不得干擾性肺復(fù)蘇和電除顫，室顫或無脈室速轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜脈滴注維持量在初始6小時(shí)內(nèi)以1mg/min速度給藥；隨后18小時(shí)以0.5mg/min速度給藥，第一個(gè)24小時(shí)靜脈給藥總量（首劑負(fù)荷量、追加負(fù)荷量、維持用量）不超過2-2.2g，第二個(gè)24小時(shí)及以后用藥酌情減量并轉(zhuǎn)口服第十三頁，共22頁。三、使用方法與劑量的建議（二）持續(xù)性室速首劑靜脈用藥150mg，用5%的葡萄糖稀釋后靜脈推注10min，首劑用藥后10-15min如仍不見轉(zhuǎn)復(fù)可追加150mg，用法同前，一天可追同加6-8次。若數(shù)次追加胺碘酮后仍不見轉(zhuǎn)復(fù)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)。為防止復(fù)發(fā)，需用胺碘酮靜脈維持治療，劑量與方法同室顫及無脈室速用法第十四頁，共22頁。三、使用方法與劑量的建議（三）惡性心律失常的預(yù)防口服起始負(fù)荷量800-1600mg/d分次服用、共2-3周，宜在住院期間開始服用；維持量一般不宜超過400mg/d，女性或低體重者可減至200-300mg/d維持。對(duì)已植入ICD的患者合并應(yīng)用小劑量（200mg）胺碘酮可以減少發(fā)作次數(shù)，減少ICD放電，延長ICD使用壽命并改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)第十五頁，共22頁。三、使用方法與劑量的建議（四）房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者分次口服，直至總量10g。院外患者600-800mg/d分次口服，直至總量10g。靜脈用量5-7mg/kg靜脈注射30-60min，然后以持續(xù)靜脈滴注或分次口服直至總量達(dá)10g?？偭窟_(dá)10g后可改為口服維持劑量，一般為200mg/d，可以根據(jù)病情減至100mg/d或200mg/d、每周服用5d第十六頁，共22頁。四、藥物不良反應(yīng)肺：最短見于1周，一般3-12個(gè)月，最早表現(xiàn)為咳嗽，X線或CT顯示局部或彌漫纖維化，CO彌散功能較用藥前降低15%，診斷可確定，必須停藥并給與糖皮質(zhì)激素治療。目前由于主張小劑量維持給藥發(fā)生率已大大降低。肝：消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)如惡心、納差、便秘很常見，但減藥或服維持劑量時(shí)一般可緩解。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化，但診斷應(yīng)除外病毒、酒精、其他藥物損害、一旦確診，應(yīng)立即停藥，并給與保肝治療第十七頁，共22頁。四、藥物不良反應(yīng)甲狀腺：甲亢或甲減。甲減無須停藥，可以補(bǔ)充左旋甲狀腺素；甲亢應(yīng)停用胺碘酮，治療不宜用碘放射治療，可用糖皮質(zhì)激素治療，如無法停用胺碘酮，可以考慮甲狀腺次全切手術(shù)。心臟：QT間期延長要注意消除誘因，防止TDP；對(duì)于老年人或竇房結(jié)功能低下者，心率<50次/min宜減量或停藥，偶爾需要永久起搏，但不影響心室收縮功能；對(duì)于胺碘酮輔助治療植入ICD的患者，要注意調(diào)整ICD的相關(guān)參數(shù)，因胺碘酮雖不改變起搏閾值，但可改變頻率與除顫閾值第十八頁，共22頁。四、藥物不良反應(yīng)低血壓和心動(dòng)過緩：注意減慢推注速度、適當(dāng)增加容量負(fù)荷、給與升壓藥或正性肌力藥物加以預(yù)防，必要時(shí)臨時(shí)起搏。靜脈炎：盡可能采用大靜脈給藥，長時(shí)間滴注盡可能選用輸液泵并經(jīng)中心靜脈給藥，外周給藥要控制藥液濃度，但不應(yīng)低于0.6mg/ml，長時(shí)間給藥盡量使藥液濃度控制在2mg/ml。第十九頁，共22頁。五、用藥隨訪靜脈應(yīng)用：注意觀察療效和可能出現(xiàn)的副作用，需作詳細(xì)的使用記錄；監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)心功能；化驗(yàn)室檢查要特別注意肝功能口服隨訪：服用第一年需3個(gè)月隨訪一次，以后每6個(gè)月隨訪一次；隨訪重點(diǎn)觀察病情、體格檢查、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查（X