2014年-12-29非ST段抬高2心肌梗死患者護(hù)理查房

非ST段抬高型心肌梗死

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是指具有典型的缺血性胸痛，持續(xù)超過20min，血清心肌壞死標(biāo)記物濃度升高并有動態(tài)演變，但心電圖不具有典型的ST段抬高，而是表現(xiàn)為ST段正常，壓低等非特征性改變的一類急性心肌梗死。

第一頁，共20頁。發(fā)病機制非ST段抬高型心肌梗死與ST段抬高型心肌梗死相比，前者缺血區(qū)的血流常在發(fā)病后幾分鐘到幾小時內(nèi)就重建了，這是由于：完全阻塞的血栓早期溶解；原有的斑塊破裂較快痊愈；血管痙攣緩解；在完全阻塞時有廣泛的側(cè)支循環(huán)；血栓總負(fù)荷較低。因而前向血流從未消失，這些機制均使心肌壞死較早停止，而限制了梗死的發(fā)展?？梢哉J(rèn)為非ST段抬高的心梗是介于ST段抬高的心梗和不穩(wěn)定心絞痛的中間狀態(tài)。非ST段抬高的心梗的心肌壞死在性質(zhì)上常常表現(xiàn)為：較少的心肌壞死部位融合更多地集中在心肌壁的內(nèi)1/3，因為血流恢復(fù)和(或)已形成的側(cè)支循環(huán)可以防止壞死區(qū)跨越整個心室壁厚度，所以也有人叫它為非透壁性心肌梗死。第二頁，共20頁。臨床表現(xiàn)非ST段抬高型心肌梗死的臨床表現(xiàn)與不穩(wěn)定型心絞痛（UA）相似，但癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時間更長。可表現(xiàn)為：1.休息時心絞痛；2.新發(fā)的嚴(yán)重心絞痛；3.加重性心絞痛。部分老年患者可能并無典型胸痛癥狀，而表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、牙痛、乏力、冒汗等不典型癥狀，臨床醫(yī)生必須非常慎重下診斷。

第三頁，共20頁。心電圖檢查

1、特征性改變：（1）、在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波，T波倒置。（2）、背向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。第四頁，共20頁。心電圖檢查2、動態(tài)性改變：（1）、在起病數(shù)小時內(nèi)可無異常或出現(xiàn)異常高大兩只不對稱的T波（2）、數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時~2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波降低，為急性期改變。Q波在3~4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在。（3）、如果急性心肌梗死不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)天至兩周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。（4）、數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V型倒置，兩支對稱，為慢性期改變。

第五頁，共20頁。病例介紹患者宋網(wǎng)娣，女，73歲，進(jìn)食早餐后開始出現(xiàn)胸痛，位于劍突下，伴胸悶、心悸、出大汗，持續(xù)不緩解，其后逐漸出現(xiàn)胸骨后至喉嚨口疼痛，家屬送至鄒區(qū)衛(wèi)生院，查心電圖房顫，ST-T變化。既往已有胸痛發(fā)作，休息時較多發(fā)，多持續(xù)數(shù)分鐘自行緩解。為求進(jìn)一步治療，于2014-12-18推車入病房。第六頁，共20頁。異常指標(biāo)谷草轉(zhuǎn)氨酶71U/L↑乳酸脫氫酶684U/L↑肌酸激酶385U/L↑肌酸激酶同工酶62U/L↑肌紅蛋白212.4ng/ml↑肌鈣蛋白4.330ng/ml↑

第七頁，共20頁。護(hù)理問題一胸痛與心肌缺血性壞死有關(guān)護(hù)理措施保證身心休息急性期發(fā)病后1~3天內(nèi)絕對臥床休息盡量避免搬動，避免誘因減少疼痛發(fā)作。同時保持環(huán)境安靜、整齊。減少探視，避免不良刺激，保持睡眠（1）疼痛護(hù)理:疼痛使患者煩躁不安，可加重心臟負(fù)擔(dān)需盡快止痛遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶皮下或者肌肉注射，可同時使用硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注或者口服硝酸異山梨醇酯。并隨時詢問病人疼痛變化第八頁，共20頁。（2）吸氧：給予4~6L/min氧氣吸入避免缺氧（3）病情觀察檢測心電圖、心率、血壓、血流動力學(xué)的變化，如有異常及時處理。觀察尿量、意識改變。心電監(jiān)護(hù)：在監(jiān)護(hù)室行連續(xù)心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測3~5天，若發(fā)現(xiàn)室早>5個/分，或多源室早、R—onT現(xiàn)象或者嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)警惕室顫或者心臟驟?？赡馨l(fā)生，必須立即通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備好除顫器

第九頁，共20頁。焦慮、恐懼與劇烈胸痛造成的瀕死感有關(guān)護(hù)理措施心理護(hù)理保持穩(wěn)定情緒，病人心前區(qū)劇烈疼痛時，保證有一名護(hù)士陪在病人身邊，家屬安慰病人向病人說明多種治療措施疼痛會慢慢緩解護(hù)理問題二第十頁，共20頁。護(hù)理問題三活動無耐力與心功能下降有關(guān)護(hù)理措施改善活動耐力給病人制定活動計劃，限制最大活動量的指標(biāo)是病人活動后出現(xiàn)呼吸加快或困難、脈搏過快或停止后3分鐘未恢復(fù)。如活動時出現(xiàn)血壓異常，胸痛，眩暈應(yīng)該停止活動

第十一頁，共20頁。護(hù)理問題四

有便秘的危險與長時間臥床和排便習(xí)慣改變有關(guān)護(hù)理措施一、防止便秘護(hù)理向病人強調(diào)預(yù)防便秘的重要性，食用富含纖維食物，注意飲水，遵醫(yī)囑長期服用緩瀉劑，保證大便通暢。必要時應(yīng)用潤腸劑、低壓灌腸等二、飲食護(hù)理合理飲食低熱、低脂、低膽固醇，總熱量不宜過高，以維持正常體重為度。少量多餐，多食含纖維素和果膠的食物，避免使用刺激性食品第十二頁，共20頁。并發(fā)癥1.心臟破裂常發(fā)生在心肌梗死后1～2周內(nèi)，好發(fā)于左心室前壁下1/3處。原因是梗死灶失去彈性，心肌壞死、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放水解酶所致的酶性溶解作用，導(dǎo)致心壁破裂，心室內(nèi)血液進(jìn)入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室間隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳頭肌斷裂，可引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰竭。2.室壁瘤可發(fā)生在心肌梗死早期或梗死灶已纖維化的愈合期由梗死心肌或瘢痕組織在心室內(nèi)壓力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可繼發(fā)附壁血栓、心律不齊及心功能不全。第十三頁，共20頁。并發(fā)癥3.附壁血栓形成多見于左心室。由于梗死區(qū)內(nèi)膜粗糙，室壁瘤處出現(xiàn)渦流等原因而誘發(fā)血栓形成。血栓可發(fā)生機化，少數(shù)血栓因心臟舒縮而脫落引起動脈系統(tǒng)栓塞。4.心律失常多發(fā)生在發(fā)病早期,也可在發(fā)病1～2周內(nèi)發(fā)生,以室性早搏多見，可發(fā)生室性心動過速、心室顫動，導(dǎo)致心臟驟停、猝死。緩慢性心律失常如心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯多見于下壁梗死患者發(fā)病早期，多可恢復(fù)，少數(shù)需永久起搏器治療。

第十四頁，共20頁。并發(fā)癥

5.心力衰竭和心源性休克可見于發(fā)病早期，也可于發(fā)病數(shù)天后出現(xiàn)，詳見臨床表現(xiàn)部分。6.心肌梗死后綜合征一般在急性心肌梗死后2～3周或數(shù)月內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可反復(fù)發(fā)生，可能為機體對心肌壞死形成的自身抗原的過敏反應(yīng)。

第十五頁，共20頁。健康教育

對整個人群進(jìn)行健康知識教育，提高公民的自我保健意識，避免或改變不良習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運動、保持心理平衡等從而減少冠心病的發(fā)生?？刂聘呶Ｒ蛩兀横槍谛牟〉母呶Ｈ巳海绺哐獕翰?、糖尿病、高脂血癥、肥胖吸煙以及有家族史等情況給予積極處理。當(dāng)然，這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動的生活方式等；而有些是無法改變的如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常戒煙限酒、適當(dāng)體力活動、控制體重、控制糖尿病等。第十六頁，共20頁。

病理學(xué)形態(tài)研究證實STEMI冠狀動脈內(nèi)含大量纖維蛋白的紅色血栓，而NSTEMI為富含血小板的白色血栓心電圖檢查1、特征性改變：ST段抬高性心梗：（1）、在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波，T波倒置。（2）、背向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。非ST段抬高性心梗：（1）、無病理性Q波，有普遍性ST段壓低>0.1mv，但AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置。問題討論一STEMI與NSTEMI的差別第十七頁，共20頁。2、動態(tài)性改變：ST段抬高性心梗：（1）、在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩只不對稱的T波（2）、數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時~2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波降低，為急性期改變。Q波在3~4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在。（3）、如果急性心肌梗死不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)天至兩周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變（4）、數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V型倒置，兩支對稱，為慢性期改變。

非ST段抬高性心梗：表現(xiàn)為普遍壓低的ST段和對稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波第十八頁，共20頁。

患者自行就診或呼叫急救中心(120)前往醫(yī)院急診科→急診科或急救中心呼叫心臟中心?？漆t(yī)生前往接診心電圖檢查→對于適當(dāng)?shù)幕颊咝呐K中心專科醫(yī)生向患者家屬交代病情及治療計劃，選擇急診冠狀動脈造影急診冠狀動脈介入治療(PC