2017年上半年護理不良事件分析

2017年上半年度不良事件共計上報護理不良事件52例上報率為100%不良事件發(fā)生率為2.27%第一頁，共48頁。江蘇省醫(yī)院醫(yī)療不良事件管理指南醫(yī)療不良事件的概念：指在臨床診療活動中發(fā)生的醫(yī)療法規(guī)允許之外的行為與后果。第二頁，共48頁。如何分級？依據(jù)：

患者損傷的程度分為四級第三頁，共48頁。Ⅰ級

在診療過程中由于醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為造成患者死亡或永久性功能喪失第四頁，共48頁。

Ⅱ級

造成患者機體與功能損害第五頁，共48頁。Ⅲ級給患者帶來痛苦但未造成機體與功能損害或有輕微損害但不需處理可完全康復(fù)第六頁，共48頁。

Ⅳ級及時發(fā)現(xiàn)差錯被糾正，沒有形成事實第七頁，共48頁。醫(yī)療不良事件的報告時間地點患者情況損害程度處理情況有無糾紛等等第八頁，共48頁。報告時間Ⅰ、Ⅱ級不良事件要及時電話向護理部報告Ⅲ、Ⅳ級不良事件24小時內(nèi)報告48小時內(nèi)均需填報《醫(yī)療不良事件報告表》護理部接到如發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級醫(yī)療不良事件要及時向院領(lǐng)導(dǎo)報告。第九頁，共48頁。報告機制建立主動明確義務(wù)建立制度并嚴格考核考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的評價及利益、待遇掛鉤對主動報告的除適用有關(guān)法規(guī)外，均應(yīng)免于處罰對隱瞞不報的一次性扣除當事人100元績效

揚州市第二人民醫(yī)院護理不良事件上報表.doc揚州市第二人民醫(yī)院護理不良事件流程圖.doc第十頁，共48頁。上報的護理不良事件：52件導(dǎo)管滑脫19例跌倒/墜床15例壓瘡10例（難免9例、非難免1例）治療錯誤或不認真核對4例非預(yù)測性事件2例藥物外滲1例第十一頁，共48頁。治療錯誤或不認真核對有先鋒過敏史仍使用藥房配藥錯誤，不同商品名，相同的通用名核對不認真（藥未加、用藥錯誤）第十二頁，共48頁。第十三頁，共48頁。第十四頁，共48頁。第十五頁，共48頁。護理敏感質(zhì)量指標三項管道滑脫跌倒壓瘡第十六頁，共48頁。一、導(dǎo)管滑脫分析第十七頁，共48頁。第十八頁，共48頁。第十九頁，共48頁。概念非計劃拔管（UEX)又稱意外拔管：是指患者有意造成或任何意外所致的拔管。包含以下三種情況：1、未經(jīng)醫(yī)護人員同意2、各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管滑脫3、因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔除第二十頁，共48頁。UEX發(fā)生率

同期某導(dǎo)管UEX例次數(shù)

×100%

統(tǒng)計周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)第二十一頁，共48頁。第二十二頁，共48頁。管道滑脫原因分析及整改患者、家屬不合作病人有精神癥狀年輕護士缺乏臨床經(jīng)驗、宣教不力、責(zé)任心不強、安全意識不夠約束具使用規(guī)范性、有效性未達標核心制度執(zhí)行：分級護理、交接班、查對制度護理管理者重視度不夠管道滑脫很大一部分原因是由于家屬依從性差，護士對家屬的宣教欠缺，導(dǎo)致約束具松開，病人自行拔除管道；重點要注意：嚴格按照核心制度工作，做好二次固定，保證約束具使用的有效性，護工及家屬使用方法的培訓(xùn)，病房巡視，病情的觀察。第二十三頁，共48頁。二、跌倒分析第二十四頁，共48頁。第二十五頁，共48頁。第二十六頁，共48頁。第二十七頁，共48頁。相關(guān)概念跌倒發(fā)生率=同期住院患者中發(fā)生跌倒例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者人日數(shù)×1000‰跌倒傷害率=同期住院患者中發(fā)生跌倒傷害例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)有記錄的患者跌倒例次數(shù)×100%跌倒傷害某等級比率=同期住院患者中發(fā)生跌倒傷害等級患者例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者中發(fā)生跌倒傷害例次數(shù)×100%第二十八頁，共48頁。跌倒分級無：沒有傷害嚴重度Ⅰ級（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度，如擦傷、挫傷嚴重度Ⅱ級（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療或護理處置與觀察的傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等嚴重度Ⅲ級（重度）：需要醫(yī)療處置及會診的傷害程度，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等死亡：患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終死亡。第二十九頁，共48頁。跌倒原因分析及整改住院病人的管理存在缺陷（病人、醫(yī)生、家屬因素）我院存在一些特殊性，住院的老年患者陪客大部分都是老年家屬，存在風(fēng)險護士對病人的評估、巡視、及時發(fā)現(xiàn)問題的意識及能力護理管理者的督查指導(dǎo)同時護士的宣教及安全措施的檢查落實存在缺陷，需加強十大安全目標的學(xué)習(xí)及落實第三十頁，共48頁。三、壓瘡分析第三十一頁，共48頁。第三十二頁，共48頁。第三十三頁，共48頁。第三十四頁，共48頁。第三十五頁，共48頁。第三十六頁，共48頁。第三十七頁，共48頁。第三十八頁，共48頁。第三十九頁，共48頁。概念醫(yī)院獲得性壓瘡（院內(nèi)）：指患者在住院期間獲得的壓瘡，即入院24小時后新發(fā)生的壓瘡；也包括社區(qū)獲得性壓瘡患者在住院24小時后又發(fā)生了新部位的壓瘡。入院24小時內(nèi)發(fā)生的壓瘡納入社區(qū)獲得性壓瘡。

社區(qū)獲得性壓瘡（院外）第四十頁，共48頁。概念院內(nèi)壓瘡發(fā)生率=同期住院患者壓瘡新發(fā)例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總數(shù)×100%院內(nèi)壓瘡現(xiàn)患率=某一特定時點住院患者壓瘡病例數(shù)/該時點住院患者總數(shù)×100%第四十一頁，共48頁。原因分析及整改護士人力資源配備不足、知識欠缺，預(yù)估能力不足疾病因素、患者配合不力皮膚評估不準確、連續(xù)性不夠、保護措施不力、翻身后不能維持有效的體位小于30度，護士不能主動關(guān)注病人體位，依賴護工或家屬交接班不全面教育培訓(xùn)不足督查考核不到位長期住院的病人及癌癥晚期強迫體位患者，由于機體的極度消瘦及疼痛，即使措施到位，也難免會發(fā)生。第四十二頁，共48頁。

護理不良事件原因

核心制度不執(zhí)行不到位：查對、分級、交接班、搶救制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、身份識別、十大安全目標質(zhì)量意識、安全意識、規(guī)范意識、風(fēng)險意識欠缺不嚴格執(zhí)行護理工作流程護理技術(shù)操作規(guī)程

培訓(xùn)督查不力護士不嚴于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生患者和家屬人力資源配置第四十三頁，共48頁。預(yù)防護理不良事件的措施嚴格執(zhí)行護理核心制度、十大安全目標：核對制度、交接班制度、分級護理制度等要有原則性，不要一味遷就病人及家屬。認真學(xué)習(xí)各項工作質(zhì)量標準，嚴格要求自己、一切工作以規(guī)范、指南為準，不要人云亦云、不要杜撰、不要想當然、不要存有僥幸心理，你1%的僥幸換取的是病人100%的生命安全。第四十四頁，共48頁。提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。加強應(yīng)急能力的培訓(xùn)和基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)、做好相關(guān)的健康宣教第四十五頁，共48頁。確保各項護理措施到位，要有原則性，防止各種燙傷、跌倒和壓瘡等不良事件的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。健康教育不要浮于表面，一定要切實可行，達到預(yù)期效果。第四十六頁，共48頁。學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了