COPD全程管理幻燈

慢阻肺在全球范圍內帶來嚴重負擔預計到2020年慢阻肺將位居世界疾病經濟負擔的第5位，全球死亡原因的第3位慢阻肺患者每年約發(fā)生0.5～3.5次的急性加重，慢阻肺急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者醫(yī)療費用居高不下的主要原因研究表明，我國40歲以上人群中慢阻肺患病率高達8.2%，

慢阻肺急性加重住院患者每人每次平均住院費用高達11598元慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案).國際呼吸雜志,2012,32(22):1681-1691.第一頁，共31頁。慢阻肺全程管理目標慢阻肺急性加重對患者的生活質量和社會經濟負擔產生嚴重的負面影響如何預防急性發(fā)作？穩(wěn)定期：有效控制癥狀降低急性發(fā)作風險急性加重期如何治療？急性加重期：減輕急性發(fā)作影響阻止疾病惡化Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014.第二頁，共31頁。慢阻肺穩(wěn)定期的治療目標緩解癥狀提高運動耐力改善健康狀況預防疾病進展預防并治療急性發(fā)作降低病死率減輕癥狀降低風險Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014:32.第三頁，共31頁。慢阻肺的綜合評估1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20142.中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.中華結核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264.4321急性加重發(fā)作/年氣流受限程度10≥2mMRC0-1，CAT＜10mMRC≥2，CAT≥10癥狀評分CDAB多癥狀高風險第四頁，共31頁。慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療方案患者分組首選藥物次選藥物其他可用藥物ASABA或SAMALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLABA或LAMALAMA和LABASABA和/或SAMA茶堿CICS+LABA或LAMALAMA+LABA或LAMA+PDE4-I或LABA+PDE4-ISABA和/或SAMA茶堿DICS+LABA或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4-I或LAMA+LABA或LAMA+PDE4-I羧甲司坦SABA和/或SAMA茶堿SABA：短效β2受體激動劑；SAMA：短效抗膽堿能藥物；LABA：長效β2受體激動劑；LAMA：長效M受體拮抗劑；ICS：吸入型糖皮質激素；PDE4-I：磷酸二酯酶4抑制劑Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014:36.第五頁，共31頁。聯合吸入糖皮質激素＋β2激動劑聯合吸入激素和β2激動劑比各自單用效果更好目前中國市場上有沙美特羅/氟替卡松、布地奈德/福莫特羅兩種聯合劑型?2-受體激素受體激素抗炎作用?2-受體激動劑支氣管擴張作用BarnesPJ.Scientificrationaleforusingasingleinhalerforasthmacontrol.EurRespirJ.2007;29:587–95.第六頁，共31頁。PATHOS一項回顧1999-2009年瑞典慢阻肺患者治療的真實世界研究AnInvestigationofthePast10YrsHealthCareforPrimaryCarePatientsWithChronicObstructivePulmonaryDisease1.JansonC,etal.PneumoniaandpneumoniarelatedmortalityinpatientswithCOPDtreatedwithfixedcombinationsofinhaledcorticosteroidandlongactingβ2agonist:observationalmatchedcohortstudy(PATHOS).BMJ

2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.Combinationofbudesonide/formoterolmoreeffectivethanfluticasone/salmeterolinpreventingexacerbationsinchronicobstructivepulmonarydisease:thePATHOSstudyJInternMed

2013;273(6):584-94.PATHOS第七頁，共31頁。聲明信必可在中國被批準的適應癥：1.哮喘：本品適用于需要聯合應用吸入皮質激素和長效β2-受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療。

注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴重哮喘患者。

2.慢性阻塞性肺?。–OPD）

：針對患有COPD（FEV1≤預計正常值的50%）和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進行對癥治療。

PATHOS的研究對象1-2：研究納入的COPD人群包括確診為COPD的任何年齡、性別的患者，無預先定義的排除標準。PATHOS的研究設計:

基于整體人群的、回顧性、觀察性、配對（1:1）隊列研究。1.JansonC,etal.PneumoniaandpneumoniarelatedmortalityinpatientswithCOPDtreatedwithfixedcombinationsofinhaledcorticosteroidandlongactingβ2agonist:observationalmatchedcohortstudy(PATHOS).BMJ

2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.Combinationofbudesonide/formoterolmoreeffectivethanfluticasone/salmeterolinpreventingexacerbationsinchronicobstructivepulmonarydisease:thePATHOSstudyJInternMed

2013;273(6):584-94.第八頁，共31頁。研究目的比較兩種常用ICS/LABA聯合制劑，布地奈德/福莫特羅與氟替卡松/沙美特羅的療效和安全性療效：減少急性加重安全性：評估肺炎風險1.JansonC,etal.PneumoniaandpneumoniarelatedmortalityinpatientswithCOPDtreatedwithfixedcombinationsofinhaledcorticosteroidandlongactingβ2agonist:observationalmatchedcohortstudy(PATHOS).BMJ

2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.Combinationofbudesonide/formoterolmoreeffectivethanfluticasone/salmeterolinpreventingexacerbationsinchronicobstructivepulmonarydisease:thePATHOSstudyJInternMed

2013;273(6):584-94.第九頁，共31頁。研究設計從初級衛(wèi)生保健中心收集的醫(yī)療數據匯總到瑞典國家注冊數據庫76個初級衛(wèi)生保健中心，可覆蓋約8%的瑞典人口收集發(fā)病率、死亡率、住院患者、門診患者、藥物處方和死因等患者人群包括確診為COPD的任何年齡、性別的患者，無預先定義的排除標準以診斷COPD后首次處方ICS/LABA的日期作為索引日，1999-2009年間進行隨訪，直至2009年12月31日結束，或者以ICS/LABA聯合治療結束、移民或死亡的時間為研究截止日?；谡w人群的、回顧性、觀察性、配對（1:1）隊列研究1.JansonC,etal.PneumoniaandpneumoniarelatedmortalityinpatientswithCOPDtreatedwithfixedcombinationsofinhaledcorticosteroidandlongactingβ2agonist:observationalmatchedcohortstudy(PATHOS).BMJ

2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.Combinationofbudesonide/formoterolmoreeffectivethanfluticasone/salmeterolinpreventingexacerbationsinchronicobstructivepulmonarydisease:thePATHOSstudyJInternMed

2013;273(6):584-94.第十頁，共31頁。長期布地奈德/福莫特羅治療，與氟替卡松/沙美特羅相比，與更少的所有慢阻肺急性加重相關所有急性加重配對（1:1）治療后的事件年發(fā)生率（/患者·年）布地奈德/福莫特羅（n=2734)

氟替卡松/沙美特羅（n=2734）P＜0.000126.6%LarssonK,etal.Combinationofbudesonide/formoterolmoreeffectivethanfluticasone/salmeterolinpreventingexacerbationsinchronicobstructivepulmonarydisease:thePATHOSstudyJInternMed

2013;273(6):584-94.PATHOS第十一頁，共31頁?？诜瞧べ|激素配對（1:1）治療后的事件發(fā)生率（/患者·年）布地奈德/福莫特羅（n=2734)

氟替卡松/沙美特羅（n=2734）急診P=0.0003使用抗生素住院治療26.0%29.0%P＜0.0001P＜0.0001P＜0.000129.1%21.0%LarssonK,etal.Combinationofbudesonide/formoterolmoreeffectivethanfluticasone/salmeterolinpreventingexacerbationsinchronicobstructivepulmonarydisease:thePATHOSstudyJInternMed

2013;273(6):584-94.PATHOS長期布地奈德/福莫特羅治療，與氟替卡松/沙美特羅相比，與更少的所有慢阻肺急性加重相關第十二頁，共31頁。長期布地奈德/福莫特羅治療，與氟替卡松/沙美特羅相比，與更少肺炎相關死亡率相關肺炎相關死亡率年風險患者數沙美特羅/氟替卡松信必可27342734223421651795171114271329104194767155844234427018714865769沙美特羅/氟替卡松組（n=2734）布地奈德/福莫特羅組（n=2734）風險比=1.76P=0.00395%CI：PATHOS研究，基于人群的、回顧性、觀察性、配對（1:1）隊列研究。76%JansonC,etal.PneumoniaandpneumoniarelatedmortalityinpatientswithCOPDtreatedwithfixedcombinationsofinhaledcorticosteroidandlongactingβ2agonist:observationalmatchedcohortstudy(PATHOS).BMJ,

2013,346:f3306.PATHOS第十三頁，共31頁?？偨Y降低風險是穩(wěn)定期慢阻肺治療的重要目標之一。在慢阻肺患者中進行的PATHOS研究顯示，與氟替卡松/沙美特羅相比，布地奈德/福莫特羅治療與以下相關：更少所有急性加重更少肺炎相關死亡風險1.JansonC,etal.PneumoniaandpneumoniarelatedmortalityinpatientswithCOPDtreatedwithfixedcombinationsofinhaledcorticosteroidandlongactingβ2agonist:observationalmatchedcohortstudy(PATHOS).BMJ

2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.Combinationofbudesonide/formoterolmoreeffectivethanfluticasone/salmeterolinpreventingexacerbationsinchronicobstructivepulmonarydisease:thePATHOSstudyJInternMed

2013;273(6):584-94.PATHOS第十四頁，共31頁。慢阻肺急性加重概述因高碳酸血癥惡化伴酸中毒住院的患者院內死亡率約為10%，而需要機械通氣的患者出院后一年死亡率可達40%，住院后3年內全因死亡率高達49%。危害：減少當前急性加重的影響預防以后急性加重的發(fā)生治療目標：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014:40.定義：慢阻肺的急性加重是指以患者呼吸系統癥狀惡化為特征的急性事件，其癥狀惡化程度超出正常的日間變異，并導致治療措施改變。第十五頁，共31頁。2014GOLD：推薦全身激素用于慢阻肺急性加重的治療全身激素用于治療AECOPD可:縮短恢復時間改善肺功能(FEV1)和動脈血氧分壓(PaO2)(證據級別A)降低早期復發(fā)和治療失敗風險，并縮短住院時間短效支氣管擴張劑糖皮質激素抗生素常用治療藥物：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014:42.慢阻肺急性加重治療中,單用霧化吸入布地奈德可作為口服糖皮質激素的替代治療第十六頁，共31頁。霧化吸入布地奈德可作為口服激素的替代治療基線治療5天后P>0.05P>0.05P>0.05FEV1(L)一項隨機的平行組研究比較了不同給藥方式的糖皮質激素用于治療COPD急性加重患者的療效和安全性，將19例患者隨機分入霧化吸入布地奈德治療組（2mg，bid）與口服潑尼松龍治療組（30mg/d），其中一例患者在研究期間的不同時間接受了兩種治療方案。結果表明，兩組患者在接受治療5天后，FEV1值均增加，但FEV1基線值和治療5天后的值組間比較均無差異。研究還發(fā)現，治療第一天時的血清骨鈣素水平無差異，而治療5天后霧化吸入布地奈德治療組血清骨鈣素水平顯著高于口服潑尼松龍組（P<0.05）。MoriceAH,etal.Acomparisonofnebulizedbudesonidewithoralprednisoloneinthetreatmentofexacerbationsofobstructivepulmonarydisease.ClinPharmacolTher,1996,60:675-678.第十七頁，共31頁。霧化吸入布地奈德作為全身激素的替代治療用于慢阻肺急性加重患者對骨代謝影響小血清骨鈣素*水平（ng/ml）P<0.05*骨鈣素是反映骨生成的一個敏感且特異的標志物，正常水平為3.1-12.7ng/ml一項隨機的平行組研究比較了不同給藥方式的糖皮質激素用于治療慢阻肺急性加重患者的療效和安全性，將19例患者隨機分入霧化吸入布地奈德治療組（2mg，bid）與口服潑尼松龍治療組（30mg/d），其中一例患者在研究期間的不同時間接受了兩種治療方案。結果表明，兩組患者在接受治療5天后，FEV1值均增加，但FEV1基線值和治療5天后的值組間比較均無差異。研究還發(fā)現，治療第一天時的血清骨鈣素水平無差異，而治療5天后霧化吸入布地奈德治療組血清骨鈣素水平顯著高于口服潑尼松龍組（P<0.05）。MoriceAH,etal.Acomparisonofnebulizedbudesonidewithoralprednisoloneinthetreatmentofexacerbationsofobstructivepulmonarydisease.ClinPharmacolTher,1996,60:675-678.第十八頁，共31頁。慢阻肺全程管理策略Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2013.第十九頁，共31頁。布地奈德用于慢阻肺治療的管理策略1慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案).國際呼吸雜志,2012,32(22):1681-1691.2JansonC,etal.PneumoniaandpneumoniarelatedmortalityinpatientswithCOPDtreatedwithfixedcombinationsofinhaledcorticosteroidandlongactingβ2agonist:observationalmatchedcohortstudy(PATHOS).BMJ

2013;346:f3306.3LarssonK,etal.Combinationofbudesonide/formoterolmoreeffectivethanfluticasone/salmeterolinpreventingexacerbationsinchronicobstructivepulmonarydisease:thePATHOSstudyJInternMed

2013;273(6):584-94.第二十頁，共31頁?？偨Y慢阻肺應根據疾病分期進行全程管理對于急性發(fā)作風險高的患者，ICS聯合LABA是COPD穩(wěn)定期的一線治療選擇1慢阻肺急性加重治療中單用霧化吸入布地奈德可作為口服糖皮質激素的替代治療11Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2013.第二十一頁，共31頁。普米克令舒簡明處方資料API【適應癥】

治療支氣管哮喘。

可替代或減少口服類固醇治療。

建議在其他方式給予類固醇治療不適合時應用吸入用布地奈德混懸液。

【用法用量】

使用方法詳見“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混懸液。

如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數和(或)總量需要增加。

吸入用布地奈德混懸液應經合適的霧化器給藥。根據不同的霧化器，病人實際吸入的劑量為標示量的40～60%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數霧化器，適當的藥液容量為2～4毫升。

吸入用布地奈德混懸液在貯存中會發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸浮，則應丟棄。

起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質激素時的劑量：

成人：一次1～2mg，一天二次。兒童：一次0.5～1mg，一天二次。維持劑量維持劑量應個體化，應是使病人保持無癥狀的最低劑量。

建議劑量：

成人：一次0.5～1mg，一天二次。兒童：一次0.25～0.5mg，一天二次。第二十二頁，共31頁。普米克令舒簡明處方資料API【不良反應】

在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報告過下列不良反應。常見的不良反應發(fā)生率基于三項在美國進行的雙盲，安慰劑對照臨床研究，共計945名年齡在12個月到8歲患者（其中12個月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用布地奈德混懸液組不良事件的發(fā)生率和性質與安慰劑組相當。樣本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者報告的發(fā)生率≥3%的不良事件有呼吸系統感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、結膜炎、皮疹等。在至少一個藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率超過安慰劑組的所有不良事件。在至少一個藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率相當或低于安慰劑組的所有不良事件：發(fā)熱、鼻竇炎、疼痛、咽炎、支氣管痙攣、支氣管炎和頭痛。第二十三頁，共31頁。普米克令舒簡明處方資料API【禁忌】

對布地奈德或任何其它成分過敏者。

【注意事項】

運動員慎用。服類固醇停藥期間，一些患者可能出現口服類固醇撤藥相關的癥狀，如關節(jié)和/或肌肉痛、倦怠及情緒低落，即使他們的呼吸功能能夠得到維持甚至出現了改善。由于布地奈德能夠進入循環(huán)系統，尤其在較高劑量時還可能出現全身活性，因此當服用超過推薦劑量的吸入用布地奈德混懸液時（參見【用法用量】），或者在治療中未滴定至最低有效劑量的情況下，可能出現HPA抑制的情況。由于個體對于皮質醇生成的影響的敏感性不同，因此醫(yī)師在處方布地奈德混懸液時應考慮此信息。由于吸入類固醇存在全身吸收的可能性，應當對接受吸入用布地奈德混懸液治療的患者出現的任何全身類固醇作用進行觀察。術后或者腎上腺功能不全的患者需要嚴密的觀察。在治療期間，少數患者可能出現一些全身類固醇治療的作用，如腎上腺功能亢進，骨密度降低，以及腎上腺抑制，特別是用較高劑量治療時。如果出現此類變化，應逐漸減少吸入用布地奈德混懸液的用藥，此撤藥方案符合公認的哮喘癥狀管理程序以及全身類固醇的減藥策略。(僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考,詳細處方資料備索)

PulmicortRes_V(3)2011-09-15第二十四頁，共31頁。信必可簡明處方資料API

[成分]本品為復方制劑，其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅。

[規(guī)格]（1）80微克/4.5微克/吸，60吸/支（2）160微克/4.5微克/吸，60吸/支

[適應癥]1.哮喘本品適用于需要聯合應用吸入皮質激素和長效2—受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療。注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴重哮喘患者。2.慢性阻塞性肺?。–OPD）針對患有COPD（FEV1≤預計正常值的50%）和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進行對癥治療。第二十五頁，共31頁。[用法用量]1.哮喘對于本品，有兩種使用方法：A．維持治療：本品作為常規(guī)維持治療，另配快速起效的支氣管擴張劑作為緩解藥。B．維持、緩解治療：本品作為日常維持治療，和按需緩解治療。A．維持治療成年人（18歲和18歲以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量達到4吸/次，一日2次。青少年（12-17歲）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。兒童（6歲和6歲以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。在常規(guī)治療中，當一日2次劑量可有效控制癥狀時，應逐漸減少劑量至最低有效劑量，甚至一日一次給予本品。B．維持、緩解治療：成人（18歲和18歲以上）：推薦的維持劑量為160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸每天2吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。對于某些患者，維持劑量可為160/4.5微克/吸每天2次，每次2吸。在有癥狀出現的情況下，額外吸入一吸。如果在使用幾分鐘后，癥狀仍然沒有得到緩解，需再另加一吸。任何一次加重情況下，（使用本品緩解治療）都不能超過6吸。對于兩種規(guī)格，每日總劑量通常不需要超過8吸，但暫時可以使用到12吸。如果患者使用了適當的維持劑量并增加了按需用藥3天后仍不能控制癥狀加重，強烈建議患者就診，評估癥狀持續(xù)的原因。18歲以下的兒童及青少年：不建議兒童和青少年使用信必可維持、緩解療法。2.慢性阻塞性肺