DPN危害性與篩查更新版

內(nèi)容糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué)糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性2010ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防與治療第一頁，共34頁。內(nèi)容糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué)糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性2010ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防與治療第二頁，共34頁。糖尿病及其并發(fā)癥中國糖尿病發(fā)病率高居全球第二位，且呈逐年上升的趨勢，據(jù)估計(jì)2025年，糖尿病患者將達(dá)3.8億，中國將達(dá)到59.3百萬1血糖控制不佳時(shí)大/微血管并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)均相應(yīng)增高3隨著HbA1C的升高，微血管并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)較大血管并發(fā)癥更高3。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥2之一，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及壽限，并極大程度地增加了衛(wèi)生保健開支。1.DiabetesAtlasSecondEditionExecutiveSummary(2003)2.2007中國2型糖尿病防治指南3.UKPDS35.BMJ2000;321:405-12第三頁，共34頁。中國DPN的發(fā)病率居高不下1991年1月~2000年12月,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在全國30個(gè)省/市和自治區(qū)內(nèi)分泌科24,496例住院DM患者中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析糖尿病人群中DPN的發(fā)病率為60.3%2型糖尿病患者發(fā)病率更高達(dá)61.8%中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2002；24：447-51.患者%第四頁，共34頁。多因素共同作用促進(jìn)DPN的發(fā)生病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了目前認(rèn)為是多因素共同作用促進(jìn)DPN的發(fā)生代謝紊亂遺傳免疫等氧化應(yīng)激神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏血管因素DPNA.I.Vinik.MedClinNAm2004;88:947-999第五頁，共34頁。內(nèi)容糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué)糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性2010ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防與治療第六頁，共34頁。DPN：顯著癥狀影響患者生活質(zhì)量跨地區(qū)痛性DPN對患者健康狀況影響的調(diào)查：亞洲、中東、拉丁美洲痛性DPN患者報(bào)告在以下5方面存在問題的比例顯著高于普通人群至少95%的患者報(bào)告疼痛/不適，至少50%的患者報(bào)告日?；顒?dòng)受影響PainPract.2009Jan-Feb;9(1):35-42.報(bào)告存在問題的患者比例%第七頁，共34頁。DPN局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變累及機(jī)體多部位：近/遠(yuǎn)端神經(jīng)、足部/關(guān)節(jié)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、周圍血管等糖尿病神經(jīng)病變的危害性—致殘/致亡嚴(yán)重隱憂致殘：嚴(yán)重影響DPN患者生活質(zhì)量死亡：嚴(yán)重危及DPN患者生存第八頁，共34頁。致殘—截肢：降低生活質(zhì)量糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常見的原因，占所有下肢截肢中的40-70%2Lancet封面：每30秒就有一個(gè)肢體因糖尿病而被截肢185%的糖尿病足最終截肢21.Lancet.2005Nov12;366(9498):1719-24.2.IDF(Internationaldiabetesfederation).Positionstatement:Thediabeticfoot:amputationsarepreventableLancet封面第九頁，共34頁。致殘—再截肢糖尿病累積再截肢率逐年增高?。?！1。DiabetesCare29:566–570,2006第十頁，共34頁。致死—危及患者生存約70%

糖尿病病人截肢5年內(nèi)死亡1自主神經(jīng)病變5年內(nèi)死亡率約50%21.SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.2.ToytyJP,etal.Diabetes,1996,4(5):308-315..心臟自主神經(jīng)病變無痛性心肌缺血無痛性心肌梗死猝死第十一頁，共34頁。隨病程延長，DPN患者面臨嚴(yán)重生存危機(jī)

SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.截肢后至死亡或研究結(jié)束（年）累積生存率31.9%42.8%P=0.0468.1%的DPN患者于截肢后5年內(nèi)死亡非糖尿病患者糖尿病患者第十二頁，共34頁。隨病程延長，DPN患者面臨嚴(yán)重生存危機(jī)0123456781.00.60.5時(shí)間（年）無事件生存率（%）*無事件生存率：既定治療預(yù)防或延緩患者出現(xiàn)預(yù)設(shè)終點(diǎn)事件的存活率。

CADN：糖尿病心臟自主神經(jīng)病變CADN非CADN糖尿病自主神經(jīng)病變降低患者無事件生存率ValensiP,etal.DiabetesCare.2001;24:339-343.第十三頁，共34頁。內(nèi)容糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué)糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性2010ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防與治療第十四頁，共34頁。局灶性或多發(fā)局灶性神經(jīng)病變（主要由神經(jīng)缺血缺氧引起）糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變(DPN)卡壓性如正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，腓神經(jīng)遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

(DSPN)

(典型

DPN)多發(fā)病灶

“多發(fā)性神經(jīng)炎”神經(jīng)根病變腰骶,胸和頸單神經(jīng)病變非典型

DPNs自主神經(jīng)DPN主要由糖毒性/脂毒性/氧化應(yīng)激等引起，并重點(diǎn)提出DSPN概念DN的定義與分類

2010ADA指南主要根據(jù)發(fā)病機(jī)制分類SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962第十五頁，共34頁。神經(jīng)病變癥狀（遠(yuǎn)端、對稱，排除其他需鑒別診斷的病史）體征（踝反射、壓力覺、振動(dòng)覺、刺痛覺、溫度覺）神經(jīng)傳導(dǎo)功能

診斷標(biāo)準(zhǔn)——2010年ADADPN診療規(guī)范2010ADA提出DSPN明確診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷有DSPN的癥狀和體征疑似有DSPN的癥狀或體征確診有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)存在NCS異常亞臨床僅存在NCS異常，但不存在癥狀或體征無不存在癥狀/體征和NCS異常定義和分類國際上統(tǒng)一對DPN的簡單定義為“排除其他原因?qū)е碌奶悄虿』颊叱霈F(xiàn)末梢神經(jīng)損傷的癥狀或體征”

2005ADA

2010ADASolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962排除性診斷(癥狀或體征）未提出較為嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)第十六頁，共34頁。分級神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙癥狀體征踝反射0————1a有———1b有—有—2a有有——2b有有或無有或無中度減弱SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293.2010ADA指南提出DSPN嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)2005年ADA指南未提出DSPN嚴(yán)重程度評估概念第十七頁，共34頁。內(nèi)容糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué)糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性2010ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防與治療第十八頁，共34頁。糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。加強(qiáng)足部護(hù)理定期進(jìn)行篩查及病情評價(jià)全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查2009中國糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范第十九頁，共34頁。各大指南推薦的簡單篩查方法學(xué)會(huì)指南壓力覺振動(dòng)覺針刺痛覺溫度覺腱反射2005ADA的DPN聲明1√（10g單絲）√（音叉）√√√（踝反射）DPN診療規(guī)范2√√（音叉）√√√（踝反射）2008加拿大糖尿病指南3

√（10g單絲）√（音叉）√√2010ADA糖尿病指南4√（10g單絲）√（音叉）√√（踝反射）1.DiabetesCare.2005;28:956-9622.中國糖尿病雜志.2009;17(8):638-6403.CanadianJournalofDiabetes.2008;32:suppl.S1-S2014.DiabetesCare.2010;33:S11-61.第二十頁，共34頁。神經(jīng)纖維分類與對應(yīng)體征檢查大徑纖維小徑纖維AαAα/βAδCC有髓有髓薄髓無髓薄髓無髓運(yùn)動(dòng)感覺自主神經(jīng)肌肉控制觸覺,振動(dòng)覺,位置覺冷覺,痛覺溫覺,痛覺心率,血壓,出汗,胃腸功能第二十一頁，共34頁。五項(xiàng)簡單篩查方法踝反射振動(dòng)覺壓力覺針刺痛覺溫度覺操作目的深反射檢查，針對脛神經(jīng)的傳導(dǎo)功能深感覺評估。初步評估粗感覺纖維的功能深感覺評估。初步評估粗感覺纖維的功能淺感覺評估，初步評估細(xì)感覺纖維的功能淺感覺評估，初步評估細(xì)感覺纖維的功能判斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)雙側(cè)踝反射同時(shí)出現(xiàn)減弱或消失時(shí)判斷為陽性；只有單側(cè)出現(xiàn)踝反射減弱、消失、亢進(jìn)和正常時(shí)均判斷為陰性。記錄患者回答錯(cuò)誤的次數(shù)。在每側(cè)3次詢問中，患者回答錯(cuò)誤2次或3次全錯(cuò)，即判斷為該側(cè)振動(dòng)覺缺失，患者回答錯(cuò)誤0次或1次，即判斷為該側(cè)振動(dòng)覺存在。任意一側(cè)振動(dòng)覺缺失，即判斷陽性；雙側(cè)振動(dòng)覺存在，則判斷為陰性。記錄患者未感受到壓力覺部位。在每側(cè)3個(gè)部位的檢查中，只要有1個(gè)部位患者未感覺到壓力覺，即判斷該側(cè)壓力覺缺失；3個(gè)部位均能感受到壓力覺，則判斷該側(cè)壓力覺存在。任意一側(cè)壓力覺缺失，即判斷為陽性；雙側(cè)壓力覺均存在，則判斷為陰性。任意一側(cè)針刺痛覺缺失，即判斷為陽性；雙側(cè)針刺痛覺均存在，則判斷為陰性。記錄患者溫度覺正常或異常。任意一側(cè)溫度覺異常，即判斷為陽性；雙側(cè)溫度覺正常，則判斷為陰性。第二十二頁，共34頁。糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療對因治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段血糖控制神經(jīng)修復(fù)：如甲鈷胺抗氧化應(yīng)激：如α-硫辛酸改善微循環(huán)：如前列腺素E2改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑其他：如神經(jīng)營養(yǎng)對癥治療：主要是針對疼痛的治療治療順序：甲鈷胺和α-硫辛酸→傳統(tǒng)抗驚厥藥→新一代抗驚厥藥→度洛西汀→三環(huán)類抗抑郁藥物→阿片類止痛藥等2009中國糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范第二十三頁，共34頁。糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療控制血糖2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低25%

，感覺神經(jīng)功能減退的相對危險(xiǎn)度(RR)降低40%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能嚴(yán)格的血糖控制易引起嚴(yán)重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作，還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變尋找最佳的血糖控制速度非常必要2009中國糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范第二十四頁，共34頁。糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療神經(jīng)修復(fù)神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個(gè)漫長的過程，如軸突變性的修復(fù)最長需要18個(gè)月通過增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)常用藥如甲鈷胺2009中國糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范第二十五頁，共34頁。各種復(fù)雜機(jī)制引發(fā)神經(jīng)損傷，僅關(guān)注血糖無法有效避免在糖耐量正常、糖尿病前期就面臨著糖尿病周圍神經(jīng)病變3,4多種因素和復(fù)雜機(jī)制，導(dǎo)致共同的DPN病理改變4-8參考文獻(xiàn)3.ZieglerD,etal.PrevalenceofpolyneuropathyinPre-DiabetesandDiabetesisassociatedwithabdominalobesityandmacroangiopathy.DiabetesCare,2008;31:464-4694.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)。中國2型糖尿病防治指南（2010年版，討論稿）5.糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，2007;13(10):761-7626.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì).糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范（征求意見稿）.中國糖尿病雜志,2009,17(10):721-7317.VinikAI.,etal.Diabeticneuropathies.Diabetologia.2000;43:957-9738.劉磊.糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)服2004，24(1):115-117第二十六頁，共34頁。彌可保?有效治療DPN所致的共同病理損傷彌可保?獨(dú)特機(jī)制，從“因”而治6,7,9-11參考文獻(xiàn)6.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì).糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范（征求意見稿）.中國糖尿病雜志,2009,17(10):721-7317.VinikAI.,etal.Diabeticneuropathies.Diabetologia.2000;43:957-9739.ZhangYF,etal.Mecobalamin.ExpertOpinInvestingDrug.2008,17(6):953-96410.OkadaK,etal.MethylcobalaminincreasesErk1/2andAktactivitiesthroughthemethylationcycleandpromotesnerveregenerationinaratsciaticnerveinjurymodel.ExpNeurol.2010;222(2):191-20311.KuwabaraS.,etal.IntravenousmethylcobalamintreatmentforuremicanddiabeticneuropathyinchronichemodialysisPatients.InternMed.1999;38(6):472-5第二十七頁，共34頁。彌可保?修復(fù)受損神經(jīng)，顯著改善神經(jīng)形態(tài)彌可保?

有效修復(fù)神經(jīng)髓鞘和軸突12彌可保?治療后糖尿病大鼠腓腸神經(jīng)的軸突和髓鞘大小顯著高于糖尿病組參考文獻(xiàn)12.張蜀平等,彌可保對糖尿病周圍神經(jīng)病變治療作用的實(shí)驗(yàn)性研究,中國內(nèi)分泌代謝雜志,1998;14(2):130-2第二十八頁，共34頁。神經(jīng)纖維再生，神經(jīng)功能修復(fù)節(jié)段性脫髓鞘（常見）軸突變性（常見）神經(jīng)損傷

髓鞘再生

由近及遠(yuǎn)由薄變厚第8天18個(gè)月朗飛結(jié)結(jié)間長度變短神經(jīng)損傷循環(huán)反復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度以1m/s/年的比例減慢神經(jīng)修復(fù)需要2~18個(gè)月糖尿病神經(jīng)病變Axondegenerationandrescue.NeuralRepairandplasticity.CambridgePress2006:293-302;CellMolLifeSci.2003;0:11-20;TextbookofNeuralrepairandRehabilitationvol1;Diabetologia2000;43:957-973

第二十九頁，共34頁。彌可保?恢復(fù)神經(jīng)功能，有效提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度13薈萃分析證實(shí)：甲鈷胺（彌可保?）顯著提高感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，優(yōu)于其他B族維生素薈萃分析證實(shí)：甲鈷胺（彌可保?）顯著提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，優(yōu)于其他B族維生素參考文獻(xiàn)13.賈海燕等.甲基維生素B12治