腦梗死急性期治療

關(guān)于腦梗死急性期治療第一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三.腦梗死是一組疾病的總稱，需遵循個體化治療的原則,需對因施治.腦梗的分類：腦梗塞的臨床常見類型1：腦血栓形成2：腔隙性梗死3：腦栓塞

4：多發(fā)性腦梗塞5：TIA發(fā)作第二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三原因及發(fā)病率

血管壁病變、血液成分病變和血液動力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60%一80%。

第三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三診治重點腦梗死的診治重在于根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實施個體化治療。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。

第四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三

診斷

(一)臨床特點

*1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分患者的前驅(qū)癥狀可有TIA的表現(xiàn)。

*2、病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。

*3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。

第五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三輔助檢查

*1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。

*2、影像學(xué)檢查

*影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新發(fā)梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度；對臨床診斷和治療至關(guān)重要。

第六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三影像學(xué)檢查1.頭顱計算機斷層掃描(CT)

*頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。

*在超早期階段(發(fā)病6小時內(nèi))，CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變2.磁共振(MRI)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、血管影像等。

第七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三典型的腦梗塞CT表現(xiàn):為低密度影,

第八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三左頂葉的腦梗塞CT像,仍為低密影.第九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三治療

腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。

第十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三.通常按病程可分為急性期(1個月)，恢復(fù)期(2-6個月)后遺癥期(6個月以后)。重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時的時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。

第十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三一：內(nèi)科綜合支持治療：一般治療1：包括肺功能和氣道的保護、合理供氧（4-6L/分）2:心臟監(jiān)護和血壓管理（180-160mmHg/105-100mmHg）無特殊情況不必積極處理較高的血壓3：控制血糖（10mmol/l以下)。4：控制體溫37.5℃以下5維持水電解質(zhì)平衡第十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三二：特殊治療1：溶栓治療，常用藥物為重組組織型纖溶酶原激活物（r-tPA），發(fā)病三小時內(nèi)應(yīng)用，半小時內(nèi)滴完。可明顯改善預(yù)后。專家建議：卒中三小時內(nèi)靜脈溶栓、最大劑量劑量9mgr-tPA/kg,總量90mg。其中10%一次性靜注（1分鐘），其余30分鐘內(nèi)滴完。第十三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三.2：發(fā)病超過3小時者靜脈應(yīng)用r-tPA療效差但在一些嚴格篩選的患者仍可應(yīng)用。發(fā)病時間不清楚的不能應(yīng)用溶栓治療。3：缺血性卒中不適宜應(yīng)用鏈激酶，其它靜脈溶栓藥物也不適用于臨床4：急性大腦中動脈梗死6小時內(nèi)動脈應(yīng)用尿激酶可明顯改善預(yù)后，在一些嚴格選擇的醫(yī)療中心，急性椎基底動脈梗塞也可以選擇動脈溶栓。第十四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三溶栓治療時間窗判定溶栓治療時間窗（3小時以內(nèi)）：發(fā)病時間應(yīng)假定為患者知道無癥狀的最后時刻睡醒后發(fā)現(xiàn)卒中癥狀的患者，發(fā)病時間應(yīng)假定為患者就寢前知道的無癥狀的最后時刻有輕微癥狀，但在隨后數(shù)小時加重，發(fā)病時間應(yīng)假定在出現(xiàn)癥狀的時間TIA發(fā)作癥狀完全緩解又再次出現(xiàn)癥狀，以第二次出現(xiàn)癥狀時間作為發(fā)病時間。第十五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三溶栓適應(yīng)癥1。發(fā)病6小時內(nèi)；

2。頭顱CT未見腦出血和明確腦梗死病灶者；

3。年齡在18歲以上，75歲以下；

4。近3個月來未作過大手術(shù)者，無消化道及其他出血性疾病史；

5。血壓在185/110mmHg以下，血糖正常；

6。血小板計數(shù)100×10的9次方/L以上

；

7。無明顯肝腎功能損害；

8。病人本人及家屬理解與合作（一定要家屬或者病人簽字）。第十六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三抗血小板治療對于不進行溶栓治療的急性病人，應(yīng)該使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。使用溶栓治療的急性病人，應(yīng)該在溶栓治療24小時后使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。長期服用最佳劑量75-150mg/d。除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。在卒中24小時內(nèi)給予阿司匹林口服可降低死亡率和再梗率。

第十七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑

靜脈:阿昔單抗。試驗表明1.對缺血性心臟病有益

2.針對腦梗死急性期有臨床改善趨勢，同時出血風(fēng)險有增加趨勢。第十八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三關(guān)于聯(lián)合抗血小板不推薦急性腦梗死患者應(yīng)用阿司匹林+氯吡格雷。目前急性期雙抗治療一般僅限于輕微患者，尚缺乏在中重度患者中的臨床試驗。第十九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三預(yù)防及治療并發(fā)癥吸入性肺炎的預(yù)防：15%-25%卒中患者死于此并發(fā)癥，因此應(yīng)早期鼻飼，植入胃管勤翻身護理預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。泌尿系感染的預(yù)防：膀胱訓(xùn)練，酸化尿液，合理應(yīng)用抗生素，但不主張預(yù)防性應(yīng)用。第二十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三顱內(nèi)壓升高及腦水腫的治療

一.常規(guī)治療1.抬高頭位30度2.避免有害刺激，減輕疼痛，降低體溫3.出現(xiàn)腦水腫體征癥狀時應(yīng)脫水治療，保持血漿滲透壓300-320mmol/L。不主張應(yīng)用地塞米松及其它類固醇類激素治療卒中后腦水腫。4.低溫療法，冰袋，冰帽，研究證明鬧溫度5.降至32-33℃時無不良反應(yīng)，且死亡率下降第二十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三.二.外科治療1.外科治療顱內(nèi)高壓，可降低死亡率，且不增加致殘率。2.卒中后24小時內(nèi)實施外科手術(shù)可使小腦梗死的死亡率由80%降至30%。手術(shù)應(yīng)在腦疝出現(xiàn)之前完成。第二十二頁，共二十四頁，編輯于202