創(chuàng)傷性顱腦損傷的康復(fù)

創(chuàng)傷性顱腦損傷的康復(fù)一、顱腦損傷概述創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumaticbraininjury,TBI）指由于頭部受到鈍力或銳器作用力后出現(xiàn)腦部功能的改變，如思維混亂、意識(shí)水平的改變、癲癇發(fā)作、昏迷、局部感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的缺損。創(chuàng)傷性顱腦損傷的病理變化：

1、原發(fā)性損傷：是由直接暴力所至的顱內(nèi)局部損傷，或者打擊部對(duì)側(cè)的對(duì)沖傷。有一些則是由于切應(yīng)力所至的彌漫性軸索損傷。

2、繼發(fā)性損傷：繼發(fā)性損傷是指由于腦缺氧、代謝障礙、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高等所致的腦損傷。二、顱腦損傷嚴(yán)重程度的判斷1、根據(jù)昏迷程度分類(GlasgowComaScoreGCS)：輕型：13-15分，傷后昏迷20min以內(nèi)；中型：9-12分，傷后昏迷20min-6h；重型：3-8分，傷后昏迷﹥6h。2、按病情輕重分類：根據(jù)昏迷時(shí)間、陽(yáng)性體征及生命體征將病情分為輕、中、重及特重型。輕型：傷后昏迷時(shí)間0-30分鐘，有輕微頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無(wú)明顯改變；中型：傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以內(nèi)，有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變；重型：傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變；特重型：腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。3、健忘持續(xù)時(shí)間與嚴(yán)重程度的關(guān)系：輕度：意識(shí)喪失或記憶缺失時(shí)間少于30分鐘；中度：意識(shí)喪失或記憶缺失時(shí)間30分鐘－24小時(shí)；重度：意識(shí)喪失或記憶缺失時(shí)間超過(guò)24小時(shí)或出現(xiàn)顱內(nèi)血腫、挫裂傷、死亡。三、臨床表現(xiàn)：（一）急性期：包括腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干損傷、腦水腫、顱內(nèi)血腫等各種顱內(nèi)病變以及其他器官的損傷。1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙、高顱壓、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、認(rèn)知障礙、顱神經(jīng)損傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；還可引起外傷后腦梗死、外傷后癲癇、腦積水等并發(fā)癥；2、神經(jīng)和骨骼肌肉系統(tǒng)：發(fā)生在顱骨、顏面、四肢部位的骨折、易位骨化、肌肉攣縮、末梢神經(jīng)損傷；3、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：尿崩癥、ADH分泌異常、鈣/磷代謝異常；4、血液系統(tǒng)：貧血；5、泌尿系統(tǒng)：尿路感染、導(dǎo)尿管留置、神經(jīng)原性膀胱；6、消化系統(tǒng)：吞咽障礙、體重增加/減少、上消化道出血、腹瀉、便秘；7、呼吸系統(tǒng)：氣管切開(kāi)、人工呼吸、肺炎、外傷性肺損傷；8、循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、深靜脈血栓形成、頸動(dòng)脈瘺；9、皮膚：壓瘡；10、植物神經(jīng)系統(tǒng)：出汗、中樞性高熱等。（二）恢復(fù)期：復(fù)雜多樣1、精神障礙2、認(rèn)知障礙3、言語(yǔ)障礙4、吞咽障礙5、顱神經(jīng)損害6、錐體束損害7、錐體外系損害8、共濟(jì)失調(diào)9、感覺(jué)障礙10、二便障礙11、情緒障礙12、外傷后癲癇13、腦積水14、骨骼肌肉系統(tǒng)15、其它：如內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)等的相關(guān)問(wèn)題。總之，顱腦損傷所引起的癥狀復(fù)雜多樣，由于受傷原因不同、損傷部位不同、商情嚴(yán)重程度不同導(dǎo)致顱腦損傷患者具有更為復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，這也就給我們的康復(fù)帶來(lái)更大的麻煩。四、顱腦損傷的診斷根據(jù)創(chuàng)傷病史和體格檢查，以及現(xiàn)在應(yīng)用已極為普遍的CT或MRI，診斷一般不會(huì)有困難，但需注意的是，有時(shí)早期影像學(xué)檢查不一定有很明確的病灶，臨床醫(yī)生一定要根據(jù)臨床表現(xiàn)及客觀體格檢查結(jié)果來(lái)判斷病情并做出診斷。五、影像學(xué)特點(diǎn)：1、顱骨骨折2、硬膜外血腫3、硬膜下血腫4、蛛網(wǎng)膜下腔出血5、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫6、腦挫裂傷7、彌漫性軸索損傷六、并發(fā)癥

1、外傷后癲癇：急性癲癇發(fā)作：通常指?jìng)?4小時(shí)之內(nèi)發(fā)作，其病理機(jī)制和臨床特征尚不清楚，可能與外傷直接誘發(fā)所致。

早期癲癇發(fā)作：是指病人還受到顱腦損傷直接影響期間的發(fā)作，通常定為1周晚期癲癇發(fā)作：通常指外傷后超過(guò)1周的非誘發(fā)性癲癇發(fā)作。相關(guān)因素：嚴(yán)重程度損傷部位發(fā)病率：輕度：0.7%，中度：1.2%，重度：10.0%，穿透性創(chuàng)傷：34%。發(fā)作類型：局灶性發(fā)作：55%

全身性發(fā)作：40%

其他：5%治療：是否預(yù)防性使用抗癲癇藥物藥物治療手術(shù)治療

2、外傷后腦積水：誘發(fā)因素：蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷后24小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)感染等。發(fā)生率：19%左右。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確外傷史；（2）臨床出現(xiàn)癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁癥狀之一；（3）CT示：腦室擴(kuò)大，側(cè)腦室額角周圍低密度，但腦回?zé)o萎縮、腦溝無(wú)加寬的表現(xiàn)。治療：一定要?jiǎng)討B(tài)觀察，必要時(shí)及早手術(shù)治療。3、外傷后腦梗死外傷性腦梗死(traumaticcerebralinfarction，TCI)是因損傷引起局部腦血液供應(yīng)障礙,導(dǎo)致腦組織缺血損害及神經(jīng)功能障礙的一種病理狀況,是顱顱腦損傷的并發(fā)癥之一,是腦梗死的一種特殊類型。年齡、低血壓或休克、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、硬膜下血腫、并發(fā)腦疝、合并糖尿病等因素是顱腦損傷繼發(fā)外傷后腦梗死的危險(xiǎn)因素。單純?cè)顮罟Ｋ纼?nèi)科綜合治療療效可靠；單純大面積腦梗死及并發(fā)顱腦損傷的灶狀梗死積極手術(shù)減壓，及時(shí)改善微循環(huán)，可取得良好的效果；并發(fā)重型顱腦損傷以及老年人的大面積腦梗死預(yù)后差；小兒外傷性腦梗死多有明確輕微頭外傷史,多發(fā)生于一側(cè)基底核區(qū)，保守治療為主。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查,以保守治療為主,早期發(fā)現(xiàn)和治療是成功的關(guān)鍵。4、外傷性低顱壓綜合征外傷性低顱壓綜合征是指病人側(cè)臥腰穿壓力在7.84kPa以下所產(chǎn)生的綜合征?？赡茉l(fā)于傷后腦血管痙攣使脈絡(luò)叢分泌腦脊液的功能受到抑制，亦可能繼發(fā)于腦脊液漏、休克嚴(yán)重脫水、低血鈉癥、過(guò)度換氣以及手術(shù)或腰穿放出過(guò)多的腦脊液等。主要癥狀為頭痛多發(fā)生在傷后1-2小時(shí)或2-3天后，位于前額及后枕部，隨頭位的升高而加劇并可向全身放射，采取平臥位或頭低位時(shí)頭痛即減輕或消失。其次是眩暈和嘔吐每于頭位變動(dòng)時(shí)或劇烈頭痛之后；外傷性低顱壓綜合征的診斷主要依靠臨床特點(diǎn)和腰穿測(cè)壓來(lái)確診5、顱腦損傷后綜合征顱腦損傷后綜合征是顱腦損傷病人在恢復(fù)期以后，長(zhǎng)期存在的一組自主神經(jīng)功能失調(diào)或精神性癥狀。包括頭痛、神經(jīng)過(guò)敏、易怒、注意力集中障礙、記憶力障礙、頭暈、失眠、疲勞等癥狀。而神經(jīng)系統(tǒng)檢查并無(wú)異常，神經(jīng)放射學(xué)檢查亦無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

七、顱腦損傷的康復(fù)評(píng)價(jià)

1、全身狀況的評(píng)價(jià)要注意評(píng)估患者的全身狀況，包括心肺功能，皮膚情況、進(jìn)食情況、二便情況；要了解既往病史，是否有高血壓、冠心病、糖尿病等以及目前的用藥情況；要了解患者是否有骨折等其他創(chuàng)傷，以及骨折愈合情況等。

2、關(guān)于障礙的評(píng)價(jià)認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙、吞咽障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、平衡障礙的評(píng)價(jià)等可參照相關(guān)章節(jié)，昏迷程度可采用Glasgow昏迷量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。3、ADL評(píng)價(jià)一般均用國(guó)際上公認(rèn)的Barthel指數(shù)，也可應(yīng)用北美地區(qū)廣泛應(yīng)用的FIM（functionalindependencemeasure）,其優(yōu)點(diǎn)是不僅評(píng)估軀體功能，還評(píng)價(jià)了語(yǔ)言、認(rèn)知、社會(huì)功能，比Barthel指數(shù)更客觀全面。4、社會(huì)方面的評(píng)價(jià)要評(píng)估患者的家庭及其他贍養(yǎng)者的情況、經(jīng)濟(jì)和保險(xiǎn)情況、住房或環(huán)境狀況以及就業(yè)狀況等社會(huì)問(wèn)題。5、殘疾的評(píng)定一般應(yīng)用殘疾等級(jí)評(píng)分表（Rappaport′sdisbilityratingscaleDRS）對(duì)顱腦損傷的殘疾程度進(jìn)行評(píng)估，本表從意識(shí)狀態(tài)、功能水平、工作能力等幾個(gè)方面進(jìn)行了評(píng)估，可對(duì)病人的病情進(jìn)展提供連續(xù)的信息，是作為預(yù)后判斷的一個(gè)比較公認(rèn)的量表，具有很高的可信度。八、顱腦損傷后的康復(fù)治療原則(一)急性期的康復(fù)治療

1、預(yù)防壓瘡

2、預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮

3、預(yù)防感染

4、膀胱的管理

5、合并癥的治療（二）恢復(fù)期的康復(fù)治療：強(qiáng)調(diào)綜合全面

TBI患者障礙的特點(diǎn)是：

1、多有認(rèn)知和行為障礙，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練造成一定的困難。

2、病情常較復(fù)雜，常為多系統(tǒng)病變同時(shí)存在，如既有錐體束損害又有錐體外系損害，還可同時(shí)合并共濟(jì)失調(diào)，在訓(xùn)練中應(yīng)準(zhǔn)確找出問(wèn)題點(diǎn)。

3、患者常常因未進(jìn)行早期康復(fù)而出現(xiàn)廢用綜合征，如關(guān)節(jié)攣縮畸形，異常姿勢(shì)、異常步態(tài)等，須及時(shí)糾正，必要時(shí)需手術(shù)治療，以利康復(fù)的進(jìn)行。

4、氣管套管的拔除：逐漸堵管，檢測(cè)血氧含量，直至連續(xù)堵管48小時(shí)而血氧含量仍在正常范圍內(nèi)時(shí)則可考慮拔除套管。5、胃管的問(wèn)題：在吞咽功能有改善的情況下，應(yīng)積極進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，及早拔除胃管；在短時(shí)間內(nèi)無(wú)拔除胃管的情況下，應(yīng)盡早做胃造瘺；

6、尿管的問(wèn)題：應(yīng)做好膀胱的管理，一定要定時(shí)定量進(jìn)水，夾閉尿管定時(shí)開(kāi)放，保持膀胱功能。7、外傷后癲癇的處理：不主張預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，對(duì)于確診的外傷后癲癇患者，可根據(jù)發(fā)作類型合理使用抗癲癇藥物。

8、腦積水的處理：對(duì)于腦積水的高危病人，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)CT或MRI以及臨床癥狀變化，適時(shí)進(jìn)行腦室-腹腔分流手術(shù)。9、顱骨修補(bǔ)問(wèn)題：對(duì)于外傷或手術(shù)造成的顱骨缺損，應(yīng)視病人一般情況以及缺損部位、大小、顱內(nèi)壓、感染等情況，并結(jié)合病程時(shí)間，考慮是否行修補(bǔ)手術(shù)。謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除兒科常用危急值目的提高科室工作質(zhì)量，避免醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生，使臨床能夠及時(shí)掌握病人病情變化情況，并提出診療處理意見(jiàn)。定義有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。通常指某種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能已處于危險(xiǎn)邊緣。此時(shí)，如果臨床臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全甚至生命。處理臨床科室僅醫(yī)務(wù)人員能接到有關(guān)“危急值”報(bào)告的電話，并接要求復(fù)述一遍結(jié)果后，認(rèn)真記錄報(bào)告時(shí)間、檢查結(jié)果、報(bào)告者。護(hù)士在接獲“危急值”電話時(shí)，除按要求記錄外，還應(yīng)立即將檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師，同時(shí)記錄匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名。醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”報(bào)告結(jié)果，對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步了解，對(duì)“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估。對(duì)進(jìn)一步的搶救治療措施（如用藥、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定；并在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果、分析、處理情況，處理時(shí)間（記錄到時(shí)與分）；若為住院醫(yī)師有向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告的內(nèi)容、上級(jí)醫(yī)師查房情況。心電圖危急值范圍

1、心臟停搏2、急性心肌缺血3、急性心肌損傷4、急性心肌梗死5、致命性心律失常

A、心室撲動(dòng)、顫動(dòng)B、室速、室早C、房顫D、大于2秒的心室停搏放射科危急值范圍

中樞神經(jīng)系統(tǒng):1、嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期2、硬膜下/外血腫急性期3、腦疝、急性腦積水脊柱、脊髓疾病：X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形