血?dú)夥治?急診講課)

關(guān)于血?dú)夥治?急診講課)第一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三第一部份血?dú)夥治龌局R(shí)及意義第二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

維持正常PH主要依靠四個(gè)方面的調(diào)節(jié):

1、體液化學(xué)緩沖系統(tǒng)*碳酸氫鹽-碳酸緩沖對(duì)*磷酸鹽緩沖系統(tǒng)*蛋白質(zhì)即血漿蛋白緩沖系統(tǒng)*血紅蛋白緩沖系統(tǒng)

2、肺臟調(diào)節(jié)

3、腎臟調(diào)節(jié)

4、細(xì)胞內(nèi)外離子交換第三頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?/p>

可以判斷呼吸功能酸堿失衡第四頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

(一)判斷呼吸功能

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐?/p>

標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下

1.Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2正?；蛳陆?/p>

2.Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

第五頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三3．吸O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭可見(jiàn)

于以下兩種情況

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2>60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭

(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2>60mmHg

可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示呼吸衰竭

第六頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三舉例

鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示呼吸衰竭

第七頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

(二)判斷酸堿失衡

應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪?duì)酸堿失衡作出正確的判斷

傳統(tǒng)有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型

由于預(yù)計(jì)代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用

目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型

第八頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三1.單純性酸堿失衡(SimpleAcidBaseDisorders)

常見(jiàn)有四型呼吸性酸中毒(呼酸)

呼吸性堿中毒(呼堿)

代謝性酸中毒(代酸)

代謝性堿中毒(代堿)第九頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三2.混合型酸堿失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型呼酸并代酸呼酸并代堿呼堿并代酸呼堿并代堿第十頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

(2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代堿并代酸

代堿并高AG代酸

代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)

呼酸型三重酸堿失衡

呼堿型三重酸堿失衡第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二部分常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)

第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三1.pH

指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)即

pH=log1/H+

是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響

正常值

動(dòng)脈血pH7.35～7.45平均值7.40

靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05

pH＜7.35時(shí)為酸血癥

pH＞7.45時(shí)為堿血癥

第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三2.PCO2

血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2

正常值

動(dòng)脈血35～45mmHg平均值40mmHg

靜脈血較動(dòng)脈血高5～7mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PCO2＞45mmHg(6kPa)時(shí)為呼酸

代堿的呼吸代償PCO2＜35mmHg(4.67kPa)時(shí)為呼堿

代酸的呼吸代償?shù)谑捻?yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三3.HCO3-

即實(shí)際碳酸氫鹽(actulebicarbonate,AB）

是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿HCO3-值

正常值22～27mmol／L

平均值24mmol／L

動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

HCO3-＜22mmol/L可見(jiàn)于代酸或呼堿代償

HCO3-＞27mmol/L可見(jiàn)于代堿或呼酸代償

第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standardbicarbonate,SB)

在標(biāo)準(zhǔn)條件下

[PCO240mmHg、Hb完全飽和、溫度37℃]

測(cè)得的HCO3-值

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

正常值22～27mmol／L

平均值24mmol／L

正常情況下AB＝SB

AB↑＞SB↑見(jiàn)于代堿或呼酸代償

AB↓＜SB↓見(jiàn)于代酸或呼堿代償

第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三5.緩沖堿（bufferbase，BB）

體液中所用緩沖陰離子總和

包括HCO3-、Pr-、Hb-

血漿緩沖堿(BBp)=HCO3-+Pr-24+17

=41mmol/L

全血緩沖堿(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb-

=24+17+0.42×15

=47.3mmol/L

僅BB一項(xiàng)降低時(shí),應(yīng)考慮為貧血(Hb低)

第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三6.堿剩余(baseexcess，BE)

它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量

正常范圍±3mmol／L平均為0

BE正值時(shí)表示緩沖堿增加

BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失

（basedefect,BD）

它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)

第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三7.總CO2量（TCO2）

化學(xué)結(jié)合CO2量(24mmol/L)

物理溶解的CO2量(0.03×40=1.2mmol/L)

正常值＝24＋1.2＝25.2mmol／L

其意義同HCO3-值

8.CO2-CP

是指血漿中呈化合狀態(tài)的CO2量

理論上應(yīng)與HCO3-大致相等

但因有NaCO3-等因素干擾

比HCO3-偏高

其意義同HCO3-值

第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三9.PO2PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力PaO2正常值80～100mmHg

其正常值隨著年齡增加而下降

預(yù)計(jì)PaO2值（mmHg）

＝102－0.33×年齡（歲）±10.0PvO2正常值40mmHg第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三PvO2受呼吸功能影響

循環(huán)功能影響

呼吸功能正常的病人，當(dāng)休克微循環(huán)障礙時(shí)，由于血液在毛細(xì)血管停留時(shí)間延長(zhǎng)、組織利用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯降低。因此在判斷呼吸功能時(shí)，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代

第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三10.血氧飽和度（SO2）

指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率

動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示

正常范圍為95％～99％。

SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲

SaO2可直接測(cè)定所得

目前血?dú)夥治鰞x上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得

第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三第三部分酸堿失衡的判斷方法第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法

1.判斷酸堿失衡的四個(gè)步驟

1）據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素

2）據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式

3）據(jù)實(shí)測(cè)HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡

4)高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時(shí)測(cè)電解質(zhì)，計(jì)算AG和潛在HCO3-，判斷TABD

第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

2.判斷酸堿失衡最有用最簡(jiǎn)單的兩規(guī)律、三推論

規(guī)律1：HCO3-、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性；

推論1：HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡；

推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常常有混

合性酸堿失衡；

規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化>代償變化；

推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向；

第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

3.判斷酸堿失衡的兩個(gè)概念

1)陰離子間隙（AG）反映了未測(cè)定的陽(yáng)離子與未測(cè)定陰離子之差，表示為AG=Na-(Cl-HCO3).正常范圍：8-16mmol/L,凡是AG>16mmol/L,應(yīng)考慮高AG代酸存在。

2)潛在HCO3，是指排除并存在高AG代酸對(duì)HCO3掩蓋作用之后的HCO3,用公式表示潛在HCO3=實(shí)測(cè)HCO3+△AG.其意義可揭示代堿+高AG代酸和三重酸堿失衡代堿存在。第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對(duì)于正確判斷酸堿失衡是極重要的根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說(shuō)，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的pH＜7.40

提示原發(fā)失衡可能為酸中毒pH＞7.40

原發(fā)失衡可能為堿中毒第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三舉例

pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg

分析

PaCO230mmHg＜40mmHg可能為呼堿

HCO3-15＜24mmol/L可能代酸

但因pH7.32＜7.40偏酸

結(jié)論

代酸

第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三舉例

pH7.45、HCO3-32mmol／L、PaCO248mmHg

分析

PaCO248mmHg＞40mmHg可能為呼酸

HCO3-32＞24mmol／L可能代堿

但因pH7.45＞7.40偏堿

結(jié)論

代堿

第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三舉例

pH7.42、HCO3-19mmol/L、PaCO229mmHg

分析

PaCO229mmHg＜40mmHg可能為呼堿

HCO3-19＜24mmol／L可能代酸

但因pH7.42＞7.40偏堿

結(jié)論

呼堿

第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三舉例

pH7.35、HCO3-32mmol/L、PaCO260mmHg

分析

PaCO260mmHg＞40mmHg可能為呼酸

HCO3-32＞24mmol/L可能代堿

但因pH7.35＜7.40偏酸

結(jié)論

呼酸

第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三3.分析單純性和混合性酸堿失衡

根據(jù)上述代償規(guī)律

一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化

必定為混合性性酸堿失衡

臨床上常見(jiàn)有以下二種情況

第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三(1)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降

肯定為呼酸合并代酸

舉例pH7.22、HCO3-20mmol/L、

PaCO250mmHg

分析PaCO250＞40mmHg

HCO3-20＜24mmol/L

結(jié)論呼酸并代酸

第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三(2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高

肯定為呼堿并代堿

舉例pH7.57、HCO3-28mmol/L、

PaCO232mmHg

分析PaCO232＜40mmHg

HCO3-28＞24mmol／L

結(jié)論呼堿并代堿

第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸堿失衡的可能需用酸堿失衡的公式計(jì)算來(lái)判斷第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三舉例pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmol／L

分析PaCO275明顯大于40mmHg

HCO3-42明顯大于24mmol／L

pH7.37在正常范圍內(nèi)

提示有混合性酸堿失衡的可能

用單純性酸堿失衡公式判斷

PaCO275＞40mmHg提示有呼酸可能

用公式計(jì)算△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58

=0.35×(75-40)±5.58=12.25±5.58

預(yù)計(jì)HCO3-=24＋12.25±5.58=41.83～30.67

實(shí)測(cè)HCO3-42＞41.83mmol／L

提示代堿存在

結(jié)論呼酸并代堿

第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三4.用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)判斷正確使用公式必須要遵從以下步驟必須首先通過(guò)動(dòng)脈血pH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實(shí)測(cè)HCO3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三舉例pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L

分析HCO3-32＞24mmol／L,提示有代堿可能按代堿公式計(jì)算

△PaCO2=0.9×△HCO3-±5

=0.9×(32-24)±5

=7.2±5mmHg

預(yù)計(jì)PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2

=40＋7.2±5=47.2±5

=52.2～42.2mmHg

實(shí)測(cè)PaCO239mmHg＜42.2mmHg

提示有呼堿成立

雖然此時(shí)PaCO239mmHg在正常范圍內(nèi)，仍可診斷為原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對(duì)呼堿

第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三舉例pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L

分析HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40mmHg

pH7.39＜7.40,提示代酸存在

按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算

PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2

=1.5×14＋8±2

=27～31mmHg

實(shí)測(cè)PaCO224＜27mmHg

提示

呼堿存在

雖然pH7.39在正常范圍內(nèi)

仍可診斷為呼堿并代酸

第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式(按mmHg計(jì)算)原發(fā)失衡原發(fā)化學(xué)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代酸代堿呼酸

呼堿HCO3-↓HCO3-↑PaCO2↑

PaCO2↓PaCO2↓PaCO2↑HCO3-↑

HCO3-↓PaCO2=1.5*HCO3-+8±2ΔPaCO2=0.9*ΔHCO3-±5急性：代償引起HCO3-↑3-4mmol/L慢性：ΔHCO3-=0.35*ΔPCO2±5.58

急性：ΔHCO3-=0.2*ΔPCO2±2.5

慢性：ΔHCO3-=0.49*ΔPCO2±1.7210mmHg55mmHg

30mmol/L42-45mmol/L18mmol/L12-15mmol/L注：①代償極限：指單純性酸堿失衡代償所能達(dá)到的最大值或最小值②有“Δ”者為變化值；無(wú)“Δ”者為絕對(duì)值第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察

第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三第四部分酸堿失衡的處理原則第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）呼酸的處理1.通暢氣道，盡快解除CO2潴留，隨著PaCO2↓，PH隨之趨向正常2.補(bǔ)堿原則：原則上不補(bǔ)堿，但PH<7.2時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)5%NaHCO3(40-60m