曹登峰-卵巢交界性腫瘤病理診斷

卵巢上皮性腫瘤分類

類型腺瘤交界性腺癌/癌漿液性漿液性囊腺瘤漿液性腺纖維瘤漿液性交界性腫瘤低級別漿液性癌高級別漿液性癌粘液性粘液性囊腺瘤粘液性交界性腫瘤粘液性腺癌子宮內膜樣子宮內膜樣囊腺瘤子宮內膜樣腺纖維瘤子宮內膜樣交界性腫瘤子宮內膜樣癌透明細胞透明細胞囊腺瘤漿液性腺纖維瘤透明細胞交界性腫瘤透明細胞癌移行細胞（良性）Brenner腫瘤Brenner交界性腫瘤惡性Brenner腫瘤

混合性上皮腺瘤交界性腫瘤癌鱗狀上皮上皮性囊腫鱗狀上皮癌未分化

未分化癌癌肉瘤癌肉瘤第一頁，共110頁。交界性腫瘤的來歷FIGO(1971)/WHO(1973):cystadenomawithproliferatingactivityoftheepithelialcellsandnuclearabnormaltiesbutwithoutinfiltrativestromalinvasionborderlinemalignancyorlowmalignantpotential伴有上皮增生和核異型但是沒有間質浸潤的腺瘤腫瘤行為介于良惡性之間(交界性),或者惡性潛能低第二頁，共110頁。漿液性腫瘤的病理特征腫瘤類別組織學特點漿液性腺瘤（囊腺瘤，腺纖維瘤）一層輸卵管樣或者卵巢表面樣的上皮，可以伴有局部上皮增生（<10%區(qū)域）交界性腫瘤上皮增生：10%區(qū)域（乳頭，堆積，篩狀，微乳頭）核不典型：輕至中度異型沒有破壞性的間質浸潤漿液性癌（低級別)

浸潤性，核異形從輕到重度漿液性癌（高級別)第三頁，共110頁。漿液性腺瘤漿液性囊腺瘤漿液性囊性腺纖維瘤第四頁，共110頁。第五頁，共110頁。何時診斷漿液性交界性腫瘤？漿液性腺瘤中如果上皮復層結構和出牙現(xiàn)象（budding)占據(jù)<腫瘤10%區(qū)域，這個腫瘤可以叫做漿液性腺瘤伴有局部上皮增生漿液性腺瘤中如果上皮復層結構和出牙現(xiàn)象（budding)占據(jù)腫瘤10%區(qū)域時，這個腫瘤就是漿液性交界性腫瘤

第六頁，共110頁。交界性漿液性腫瘤分類（WHO2014）Serousborderlinetumor/atypicalproliferativeseroustumor漿液性交界性腫瘤/不典型增生性漿液性腫瘤（普通型/經典型漿液性交界性腫瘤）Serousborderlinetumor-micropapillaryvariant/non-invasivelowgradeserouscarcinoma漿液性交界性腫瘤-微乳頭型/非浸潤性低級別漿液性癌第七頁，共110頁。交界性漿液性腫瘤分類（2014）普通型微乳頭型乳頭結構Hierarchicalbranchingpattern乳頭從大到小，逐級變小微乳頭：小乳頭直接從大的纖維化的大乳頭上發(fā)出(沒有中間過渡的乳頭）細胞細胞排列成復層或者非復層結構細胞立方-柱狀cuboidal-columnar包漿嗜酸性細胞：1/3病例含有纖毛：1/3病例細胞核中等大，有時候可見核仁形成微乳頭結構：長/寬5:1立方-多角形cuboidal-polygonal沒有嗜酸性細胞幾乎沒有纖毛核漿比例高，核大小一致，有時候見小而明顯的核仁第八頁，共110頁。漿液性交界性腫瘤的分類

普通型

微乳頭型微乳頭型第九頁，共110頁。

普通型漿液性交界性腫瘤第十頁，共110頁。第十一頁，共110頁。微乳頭型交界性漿液性腫瘤微乳頭型第十二頁，共110頁。

微乳頭型交界性漿液性腫瘤象蛇發(fā)女怪（medusa)

第十三頁，共110頁。微小乳頭:長/寬>=5:1第十四頁，共110頁。第十五頁，共110頁。

微小乳頭型交界性漿液性腫瘤:篩狀亞型第十六頁，共110頁。

微乳頭型漿液性交界性腫瘤的診斷標準

成片的微乳頭和/或者篩狀結構至少5毫米

或者>

10%的腫瘤成分是微乳頭或者篩狀結構第十七頁，共110頁。區(qū)分普通型和微乳頭型漿液性交界性腫瘤有何意義？

第十八頁，共110頁。普通型和微乳頭型漿液性交界性腫瘤的比較普通型微乳頭型p值雙側卵巢發(fā)病率178/428(42%126/179(70%)

<0.001卵巢表面被累及的概率154/389(39%)

89/152(59%)

<0.001伴有浸潤性種植24/209(12%)86/160(54%)<0.001發(fā)病即II-IV期155/434(36%)120/184(65%)<0.001第十九頁，共110頁。漿液性交界性腫瘤的總體存活率文獻復習2,104casesStageI 99.5%

I期:99.5%II-IV期:70%SeidmanJD,KurmanRJHumPathol31:539-557,2000

Surveillance,Epidemiology,andEndResults(SEER)

10年存活率（2818例）

I期:97%

II-IV期:82%

TrimbleCLetalGynecolOncol86:34,2002第二十頁，共110頁。SeidmanJD,KurmanRJ.AmJSurgPathol20:1331,1996

II-IV期交界性漿液性腫瘤病人存活情況EichhornJHetalAmJSurgPathol23:397,1999普通型伴非浸潤性種植微乳頭型微乳頭型伴非浸潤性或浸潤性種植普通型

第二十一頁，共110頁。微乳頭型交界性漿液性腫瘤10年存活情況FIGOStageI(I期)非浸潤性和浸潤性微乳頭型交界性漿液性腫瘤:97-100%FIGOStageIII(III期)非浸潤性微乳頭型交界性漿液性腫瘤+非浸潤性種植:80%非浸潤性微乳頭型交界性漿液性腫瘤+浸潤性種植:55%浸潤性微小乳頭型低級別漿液性癌+浸潤性種植:45%

SmithSedhevetalAmJSurgPathol27:725-36,2003第二十二頁，共110頁。普通型和微乳頭型漿液性交界性腫瘤形態(tài)學上漿液性交界性腫瘤分為普通型和微乳頭型微乳頭型漿液性交界性腫瘤預后要比普通型差微乳頭型漿液性交界性腫瘤的生物學行為跟非浸潤性的低度惡性漿液性癌是一樣的第二十三頁，共110頁。交界性漿液性腫瘤分類（WHO2014）Serousborderlinetumor/atypicalproliferativeseroustumor漿液性交界性腫瘤/不典型增生性漿液性腫瘤（普通型漿液性交界性腫瘤）Serousborderlinetumor-micropapillaryvariant/non-invasivelowgradeserouscarcinoma漿液性交界性腫瘤-微乳頭型/非浸潤性低級別漿液性腫瘤第二十四頁，共110頁。漿液性交界性腫瘤“特有”的

幾個病理現(xiàn)象微小間質浸潤（microinvasion):每個浸潤灶大小3mm或者面積10mm2，多少灶不限微小浸潤性癌microinvasivecarcinoma種植(implant)淋巴結累及（lymphnodeinvolvement)第二十五頁，共110頁。微小間質浸潤第二十六頁，共110頁。微小間質浸潤第二十七頁，共110頁。微小間質浸潤的意義Seidmanetal：101病人（15個研究）94/101平均隨訪6.7年1復發(fā)，1帶病存活，100%的存活率（HumPathol2000;31:539-557).Longacreetal:28病人，單因子分析時是重要預后因素（微小間質浸潤包含了微小浸潤癌）

第二十八頁，共110頁。微小浸潤性癌

microinvasivecarcinoma第二十九頁，共110頁。微浸潤性癌

microinvasivecarcinoma

這是真正值得注意的

即使<3毫米,仍可以伴有復發(fā)和/或浸潤性種植/轉移性的低度惡性漿液性癌

第三十頁，共110頁。第三十一頁，共110頁。

卵巢以外-浸潤性種植-低級別的漿液性癌第三十二頁，共110頁。卵巢原發(fā)有微浸潤性癌

第三十三頁，共110頁。種植（implant)何為種植(implant)?怎樣區(qū)分浸潤性種植(invasiveimplant)與非浸性種植(non-invasive)?種植跟病人預后有何關系?第三十四頁，共110頁。種植（WHO2004）非浸潤性種植浸潤性種植定義不浸潤到下面的組織形態(tài)同經典的交界性腫瘤（1）浸潤到下面的組織或者（2）不浸潤到下面的組織，但是有以下的形態(tài)a.大量的微小乳頭結構b.實性的細胞團與周圍組織之間伴有間隙c.腺體之間融合性生長(3)細胞形態(tài)同低級別漿液性癌分類上皮型促結締組織增生型

第三十五頁，共110頁。非浸潤性種植上皮型種植

促結締組織增生的種植

第三十六頁，共110頁。上皮型種植

第三十七頁，共110頁。促結締組織增生的種植第三十八頁，共110頁。

促結締組織增生的種植第三十九頁，共110頁。

促結締組織增生的種植第四十頁，共110頁。

浸潤性種植:不規(guī)則地浸入下面的組織第四十一頁，共110頁。不浸入下面的組織但是有大量的微小乳頭狀結構浸潤性種植第四十二頁，共110頁。實性的細胞團與周圍組織之間伴有間隙（其實也是微小乳頭）

浸潤性種植第四十三頁，共110頁。腺體融合性生長浸潤性種植

第四十四頁，共110頁。種植類型與467例病人預后分析

研究系列數(shù)目II-III病人數(shù)目

非浸潤性種植浸潤性種植

平均隨訪時間（月）Deaths/Deaths/Mean,monthsPatientsTotalTotal2246717/36335/10489存活率95.3%66%SeidmanJD,KurmanRJHumPathol31:539-557,2000P<0.0001第四十五頁，共110頁。種植的臨床意義：浸潤性種植預后差Longacre2005:276病人，至少隨訪5年第四十六頁，共110頁。種植分類的變化（WHO2014）WHO2004WHO2014非浸潤性種植Non-invasiveimplant非浸潤性上皮性種植Non-invasiveepithelialimplant非浸潤性促纖維/結締組織增生性種植Non-invasivedesmoplasticimplant種植Implant浸潤性種植Invasiveimplant浸潤性種植轉移性低級別漿液性癌Metastaticlowgradeserouscarcinoma第四十七頁，共110頁。

漿液性交界性腫瘤累及淋巴結有何意義？(lymphnodeinvolvement)(20-30%病人)

第四十八頁，共110頁。輸卵管上皮異位（endosalpingiosis)

第四十九頁，共110頁。第五十頁，共110頁。Lymphnodeinvolvement

累及淋巴結第五十一頁，共110頁。第五十二頁，共110頁。漿液性交界性腫瘤:淋巴結累及不影響病人預后

256343pts,6.5yrmeanFU1patientDOD文獻來源伴有淋巴結累及的病人數(shù)平均隨訪時間（年）預后Seidman2000HumanPathol31:539-557,200065(25個研究）6.5（43人）98%存活率2%死亡Longacre200515至少5年，最長18年不影響預后第五十三頁，共110頁。漿液性交界性腫瘤沒有上皮內癌的概念（intraepithelialcarcinoma)如果漿液性交界性腫瘤伴上皮內癌：其實就是高級別的漿液性癌第五十四頁，共110頁。

這種淋巴結累及叫做轉移性低級別漿液性癌

第五十五頁，共110頁。漿液性交界性腫瘤中微小浸潤，種植和淋巴結累及的意義

微小間質浸潤如果是那種細胞漿嗜紅的細胞引起的對預后沒有大的影響如果由實性的細胞團和/或微小乳頭結構伴有周圍間隙引起的則是微小浸潤癌，對預后有不利的影響浸潤性種植預后差，存活率跟低級別的惡性漿液性癌相似：目前已經稱為轉移性低級別漿液性癌非浸潤性的種植行為上為良性,但是會引起并發(fā)癥累及淋巴結（不是轉移癌那種）不影響預后第五十六頁，共110頁。卵巢粘液性腫瘤第五十七頁，共110頁。粘液性腫瘤的病理形態(tài)特點腫瘤類別病理特點腺瘤（囊腺瘤，腺纖維瘤）腺體或者囊：一層粘液性上皮，可以局部伴有上皮增生（<10%區(qū)域）交界性至少10%的區(qū)域上皮增生（出現(xiàn)上皮復層和乳頭狀結構）無破壞性間質浸潤交界性伴有上皮內癌核異形作為診斷標準細胞的厚度和結構的復雜度不是診斷標準交界性伴有微小浸潤交界性+間質浸潤少于3-5毫米粘液性腺癌腺體融合性生長或者間質浸潤至少5毫米第五十八頁，共110頁。粘液性腺瘤（腺纖維瘤）第五十九頁，共110頁。粘液性腺瘤（囊腺瘤）第六十頁，共110頁。交界性粘液性腫瘤分類WHO2004WHO2014粘液性交界性腫瘤-胃腸型gastrointestinaltype(85-90%）粘液性交界性腫瘤mucinousborderlinetumor粘液性交界性腫瘤-宮頸管型endocervicaltype（10-15%）漿液-粘液交界性腫瘤seromucinousborderlinetumor第六十一頁，共110頁。粘液性交界性腫瘤（胃腸型）第六十二頁，共110頁。粘液性交界性腫瘤（胃腸型）伴有上皮內癌第六十三頁，共110頁。粘液性交界性腫瘤伴微浸潤（microinvasion)

浸潤灶<3-5毫米多少個<3-5毫米的浸潤灶：沒有規(guī)定第六十四頁，共110頁。轉移性腫瘤容易被誤診為卵巢原發(fā)性粘液性腫瘤和子宮內膜樣腫瘤腫瘤來源累及卵巢后容易被誤診為卵巢原發(fā)腫瘤的類型闌尾粘液性腫瘤交界性粘液性腫瘤（胃腸型）粘液癌結直腸癌交界性粘液性腫瘤（胃腸型）粘液癌子宮內膜樣癌胰腺癌交界性粘液性腫瘤粘液癌宮頸腺癌交界性粘液性腫瘤子宮內膜樣癌第六十五頁，共110頁。轉移性宮頸腺癌模擬粘液性交界性腫瘤第六十六頁，共110頁。轉移性宮頸腺癌模擬粘液性交界性腫瘤第六十七頁，共110頁。轉移性宮頸腺癌模擬粘液性交界性腫瘤第六十八頁，共110頁。轉移性宮頸腺癌模擬粘液性交界性腫瘤HPV雜交第六十九頁，共110頁。轉移性結腸癌模擬粘液性交界性腫瘤第七十頁，共110頁。闌尾粘液性腫瘤累及卵巢模擬

卵巢原發(fā)粘液性交界性腫瘤第七十一頁，共110頁。闌尾粘液性腫瘤累及卵巢模擬

卵巢原發(fā)粘液性交界性腫瘤第七十二頁，共110頁。轉移性胰腺癌模擬

卵巢原發(fā)粘液性腫瘤（交界性，腺癌）第七十三頁，共110頁。交界性粘液性腫瘤分類WHO2004WHO2014粘液性交界性腫瘤-胃腸型gastrointestinaltype(85-90%）粘液性交界性腫瘤粘液性交界性腫瘤-宮頸管型endocervicaltype（10-15%）漿液-粘液交界性腫瘤seromucinousborderlinetumor第七十四頁，共110頁。漿液-粘液性交界性腫瘤第七十五頁，共110頁。漿液-粘液性交界性腫瘤第七十六頁，共110頁。粘液性交界性腫瘤的生物學行為腫瘤類別生物學行為（存活率）交界性>99%（>600例）交界性伴有上皮內癌大約95%交界性伴有微小浸潤>99%文獻上報道的很多卵巢粘液性交界性腫瘤的預后很差（包括那些有卵巢外種植的）：絕大多數(shù)病例是轉移性癌或者闌尾來的腫瘤（誤診?。?/p>

第七十七頁，共110頁。卵巢子宮內膜樣腫瘤第七十八頁，共110頁。子宮內膜樣腫瘤的病理特點腫瘤類別病理特點腺瘤（腺纖維瘤）（4%）分叉的腺體/囊腫：腺體有點像增殖期或者輕度增生的子宮內膜，細胞高柱狀伴有卵園核，常有纖毛（像輸卵管樣上皮）背景：高度纖維化交界性腫瘤+/-微小浸潤（19%）像子宮內膜的復雜增生微小浸潤不超過3-5毫米腺癌（77%）跟子宮的子宮內膜樣癌類似腺體融合或者浸潤性5mm第七十九頁，共110頁。子宮內膜樣腺瘤第八十頁，共110頁。子宮內膜樣交界性腫瘤第八十一頁，共110頁。子宮內膜樣交界性腫瘤第八十二頁，共110頁。子宮內膜樣交界性腫瘤伴壞死第八十三頁，共110頁。子宮內膜樣交界性腫瘤第八十四頁，共110頁。交界性子宮內膜樣腫瘤的預后生物學行為良性134例病人，平均隨訪5.3年，均沒有因這個腫瘤死亡第八十五頁，共110頁。卵巢透明細胞腫瘤第八十六頁，共110頁。透明細胞腫瘤的病理特點腫瘤的類別形態(tài)學特征（WHO）透明細胞腺纖維瘤組織學上良性的腺體/囊，細胞為透明/鞋釘樣，纖維化的間質，沒有浸潤透明細胞交界性腫瘤（+/-上皮內癌）不典型的或者惡性的腺體/囊，細胞為透明/鞋釘樣，纖維化的間質，沒有浸潤腺體分布一般比腺瘤要擁擠透明細胞交界性腫瘤伴有微浸潤透明細胞交界性腫瘤+微小浸潤（少于3毫米）透明細胞癌WHO：含有透明細胞的惡性腫瘤生長方式：實性，乳頭狀，小管囊性第八十七頁，共110頁。透明細胞腺纖維瘤第八十八頁，共110頁。透明細胞腺纖維瘤

（clearcelladenofibroma)第八十九頁，共110頁。透明細胞交界性腫瘤

Clearcellborderlinetumor

第九十頁，共110頁。透明細胞交界性腫瘤

Clearcellborderlinetumor第九十一頁，共110頁。透明細胞交界性腫瘤

Clearcellborderlinetumor第九十二頁，共110頁。透明細胞交界性腫瘤伴有微浸潤第九十三頁，共110頁。如何區(qū)分透明細胞交界性腫瘤同透明細胞癌？非常難，尚無公認的標準有些透明細胞癌只是表現(xiàn)為腺體擁擠而沒有明顯的浸潤性（多擁擠算浸潤？）實際工作中如何操作：難區(qū)分時診斷其為透明細胞癌第九十四頁，共110頁。透明細胞癌第九十五頁，共110頁。透明細胞癌（小管囊性）第九十六頁，共110頁。透明細胞癌：小管囊性第九十七頁，共110頁。透明細胞癌（乳頭狀）第九十八頁，共110頁。透明細胞癌（實性）第九十九頁，共110頁。透明細胞腫瘤的預后腫瘤的類別預后透明細胞腺纖維瘤良性透明細胞交界性腫瘤（+/-上皮內癌）偶有復發(fā)，沒有病人死亡（但是病例很少?。┩该骷毎唤缧阅[瘤伴有微浸潤病例太少，沒有報道透明細胞癌5年存活率I期：69%，II期：55%III期：14%，IV期：4%爭論？起源于子宮內膜異位的VS不起源于子宮內膜異位的預后是否不一樣？腫瘤顯微鏡下的生長方式與預后的關系？第一百頁，共110頁。Brenner細胞腫瘤腫瘤的類別形態(tài)學特征良性Brenner腫瘤邊界非常清楚的上皮巢細胞常有核溝高度纖維化的