內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：感染性心內(nèi)膜炎1

感染性心內(nèi)膜炎（InfectiveEndocarditis，IE)1554年JeanFran?oisFernel首次描述了類似IE的病理表現(xiàn)1646年Riverius紀(jì)錄了寒戰(zhàn)伴尸解發(fā)現(xiàn)瓣膜“生長物”1835年Bouillaud命名為“心內(nèi)膜炎”1890年代WilliamOsler和ThomasHorder闡述其病理生理機(jī)制及臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1890年代首次常規(guī)血培養(yǎng)1930年代報(bào)道首次應(yīng)用青霉素治愈IEIE的歷史定義：微生物感染心臟內(nèi)膜面，伴贅生物形成

分類：急性、亞急性

自體瓣膜、人工瓣膜

靜脈藥癮者概述病因常見鏈球菌、葡萄球菌

其它少見致病微生物自體瓣膜心內(nèi)膜炎

亞急性血流動(dòng)力學(xué)因素：主要發(fā)生于心臟瓣膜?。∕I、AI）及先心?。╒SD、PDA、F4）

非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎

暫時(shí)性菌血癥

細(xì)菌感染無菌性贅生物急性：主要累及正常瓣膜發(fā)病機(jī)制溫特力(Venturi)效應(yīng)：細(xì)菌性氣溶膠通過溫特力瓊脂管噴射到氣流中，可形成特征性的菌落分布，即在出口小孔前方出現(xiàn)最大的沉淀物環(huán)

根據(jù)此效應(yīng)可解釋細(xì)菌或病原微生物侵犯的部位常在血液所經(jīng)狹窄孔道的前方，如MI并發(fā)IE時(shí)常侵犯左房面發(fā)病機(jī)制血流壓力階差作用：血流從高壓的心腔或管腔經(jīng)狹窄孔道或瓣膜流向低壓的心腔和管道時(shí)，壓力階差越大，血流速度越快，則噴射效應(yīng)和溫特力效應(yīng)就越明顯，使血流由層流變?yōu)橥牧骱蛧娏?，?dǎo)致低壓腔室近異常血流流出處局部內(nèi)膜損傷，形成無菌性血小板纖維蛋白栓

房顫、心衰或嚴(yán)重二窄時(shí)，血流速度減慢和(或)壓力階差變小，噴射效應(yīng)和溫特力效應(yīng)變?nèi)酰灰桩a(chǎn)生湍流和噴流現(xiàn)象，不利于形成贅生物

發(fā)病機(jī)制

存在血流壓力階差和高速噴射血流←菌血癥存在血小板纖維蛋白血栓形成細(xì)菌黏附于瓣膜并生長繁殖感染性贅生物形成←

免疫機(jī)制參與心內(nèi)膜損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；虬昴げ∽儼l(fā)病機(jī)制心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散贅生物碎片脫落致栓塞

血源性播散

免疫系統(tǒng)激活病理感染性贅生物

免疫系統(tǒng)激活血行播散動(dòng)脈栓塞局部擴(kuò)散脾腫大腎小球腎炎關(guān)節(jié)炎心包炎微血管炎遷移性膿腫

動(dòng)脈管壁壞死細(xì)菌性動(dòng)脈瘤器官梗死如脾梗死、腎梗死

瓣環(huán)或心肌膿腫，傳導(dǎo)組織破壞，腱索、乳頭肌斷裂，室間隔穿孔，化膿性心包炎皮膚粘膜體征、心肌炎癥狀：幾乎均有發(fā)熱

非特異癥狀（全身不適、乏力、體重減輕、盜汗、肌肉關(guān)節(jié)痛等）

突發(fā)心力衰竭

急性者呈暴發(fā)性敗血癥臨床表現(xiàn)體征：心臟雜音

周圍體征：瘀點(diǎn)、指（趾）甲下線狀出血、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害

脾大

貧血

杵狀指臨床表現(xiàn)二尖瓣亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎瘀點(diǎn)Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色心臟：心力衰竭、心肌膿腫、AMI、心包炎、心肌炎

動(dòng)脈栓塞：體循環(huán)動(dòng)脈栓塞、肺循環(huán)栓塞

細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：累及近端主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟和四肢，觸及搏動(dòng)性腫塊，可破裂出血并發(fā)癥

轉(zhuǎn)移性膿腫：轉(zhuǎn)移至肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)：腦栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦炎

腎臟：腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死、腎小球腎炎、腎膿腫并發(fā)癥常規(guī)檢查：尿液（蛋白尿、血尿）、血液（貧血）

免疫學(xué)檢查：丙種球蛋白、免疫復(fù)合物、類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體

血培養(yǎng)：是診斷此病最重要方法。陽性率不高實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血培養(yǎng)要求：未經(jīng)治療者，入院后立即采血q1h×3次

已用抗生素者，病情允許停藥2～7天后采血

采血量要足（每次10～20ml）

培養(yǎng)時(shí)間要長（至少3周）

特殊培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查：小片狀浸潤影、肺淤血、肺水腫等

心電圖：AMI、傳導(dǎo)阻滯等

超聲心動(dòng)圖：表現(xiàn)為贅生物形成。陽性率50％～75％（經(jīng)胸），食道超聲可提高檢出率，還表現(xiàn)心臟增大、心力衰竭、瓣膜返流、瓣膜穿孔等注意：未發(fā)現(xiàn)贅生物亦不能排除此病實(shí)驗(yàn)室和其他檢查超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖在IE中可見：贅生物膿腫假性動(dòng)脈瘤穿孔瘺管瓣膜瘤人工瓣膜瓣周膿腫凡有提示感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴心臟雜音（尤其是AI）、貧血、血尿、脾大、WBC增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病

超聲心動(dòng)圖對確診有重要價(jià)值

鑒別診斷：急性風(fēng)濕熱、SLE、左房粘液瘤、結(jié)核病等診斷和鑒別診斷主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩次血培養(yǎng)陽性，同種菌，典型菌UCG發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜返流次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史T≥38℃

血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、結(jié)膜瘀點(diǎn)以及Janeway損害

免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性

血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)UCG發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：符合2主；1主＋3次；或5次。疑診：1主＋1次；或3次Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)抗微生物藥物治療用藥原則：早期應(yīng)用

選用殺菌劑

劑量要足

療程要長（一般4～6周）

靜脈用藥病原體不明時(shí)，急性者選用對金葡菌、鏈球菌和G－桿菌均有效的廣譜抗生素；亞急性者選用針對鏈球菌的抗生素；已知病原體時(shí)，選用敏感抗生素治療經(jīng)驗(yàn)用藥：急性：萘夫西林2g，ivq4h+慶大霉素160～240mg/d

亞急性：青霉素1000萬u～2000萬u/d+慶大霉素160～240mg/d已知病原體的治療：對青霉素敏感，首選青霉素，療程4周

對青霉素敏感不確定，選青霉素（4周）＋慶大霉素（2周）

對青霉素耐藥，選氨芐西林＋慶大霉素

金葡菌選用萘夫西林、苯唑西林、頭孢噻吩、萬古霉素G－桿菌選用氨芐西林、頭孢他啶、環(huán)丙沙星

真菌選用兩性霉素B治療人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥：嚴(yán)重瓣膜返流致心力衰竭

真菌性心內(nèi)膜炎

雖充分使用抗生素，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)

雖充分使用抗生素，仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲證實(shí)有贅生物（≥10mm）

主動(dòng)脈瓣受累致房室阻滯

手術(shù)關(guān)閉PDA或VSD手術(shù)治療

預(yù)后急性者預(yù)后差

死亡原因：心力衰竭、腎衰竭、栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂、嚴(yán)重感染等預(yù)防有易患因素者，接受手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)采取預(yù)防措施預(yù)后與預(yù)防

早期：60天以內(nèi)，約1／2為葡萄球菌，急性暴發(fā)病程，病死率高

晚期：60天以后，以鏈球菌最常見，亞急性表現(xiàn)，病死率較高

病變：贅生物形成、人工瓣膜破裂、瓣周漏、心肌膿腫

術(shù)后發(fā)熱、出現(xiàn)新雜音、脾大或周圍栓塞征，血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽性至少2次，可診斷本病。人工瓣膜心內(nèi)膜炎多見于年輕男性

主要致病菌為金黃色葡萄球菌

多發(fā)生于右心，累及正常瓣膜，三尖瓣受累多見

膿毒性肺栓塞

萘夫西林或苯唑西林＋妥布霉素治療靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

患者，男性，19歲。因反復(fù)發(fā)熱3月于2004年3月15日入院?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，伴咽痛，在荔灣區(qū)衛(wèi)生院治療（具體不詳）后癥狀緩解。10多天后再次發(fā)熱，在荔灣區(qū)婦幼保健院就診，查血常規(guī)示白細(xì)胞15×109／L，胸片示右側(cè)少量胸腔積液，給于舒氨西林、丁胺卡那、羅紅霉素、復(fù)方氨基比林等治療，仍間斷發(fā)熱。1天前又出現(xiàn)發(fā)熱，遂來我院門診就診，擬“風(fēng)濕性心臟病、風(fēng)濕熱”收入院。典型病例主要體征：

T37.5℃，心尖區(qū)觸及收縮期震顫，心率122次／分，律齊，P2亢進(jìn)，心尖區(qū)聞及4／6級(jí)收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)。入院后擬診“感染性心內(nèi)膜炎”，給予血常規(guī)、血培養(yǎng)（q1h×3）、超聲心動(dòng)圖檢查等血常規(guī)：WBC9.86×109／L，中性88.2％，Hb92g／L。血培養(yǎng)：1次陰性，兩次結(jié)果未回3月16日超聲心動(dòng)圖：感染性心內(nèi)膜炎，二尖瓣贅生物形成并重度返流。贅生物大小19mm×10mm典型病例超聲心動(dòng)圖所見患者于3月16日下午行手術(shù)治療手術(shù)所見：左房壁少許粟粒樣贅生物，二尖瓣前瓣已被破壞，邊緣可見贅生物約20mm×15mm。病理所見:二尖瓣瓣膜增厚,纖維組織增生及膠原化，粘膜變性,邊緣可見纖維素及壞死組織形成贅生物，伴炎癥細(xì)胞浸潤，未見風(fēng)濕小結(jié)典型病例2009歐洲感染性心內(nèi)膜炎防治指南流行病學(xué)：年發(fā)病率為3～10/10萬人；14.5/10萬人（70-80歲）風(fēng)濕性疾病相關(guān)IE發(fā)病率不斷下降人工心瓣膜病、二尖瓣脫垂不斷增加新的病因心瓣膜修補(bǔ)術(shù)后、退行性瓣膜鈣化、靜脈注射吸毒等不斷增加

臨床侵入性醫(yī)療操作導(dǎo)致的菌血癥病理學(xué)與病原學(xué)：瓣膜內(nèi)皮細(xì)胞受損：血液湍流、導(dǎo)管損傷、炎癥及瓣膜退行性變短暫菌血癥：創(chuàng)傷過程、也可見于咀嚼和刷牙病原微生物：葡萄球菌居首位，鏈球菌第二，其次為腸球菌長期血液透析、糖尿病、血管侵入性檢查、靜脈注射吸毒是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎的主要因素

2009歐洲感染性心內(nèi)膜炎防治指南診斷——以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)懷疑IE:新出現(xiàn)的心臟雜音原因不明的栓塞事件原因不明的敗血癥/周圍組織膿腫與下列有關(guān)的發(fā)熱:心臟人工材料、導(dǎo)管侵入檢查等其它易患因素：免疫缺陷疾病、近期菌血癥、慢性心力衰竭、新發(fā)傳導(dǎo)阻滯、血培養(yǎng)陽性、血栓現(xiàn)象(如Roth斑、Janeway損害、Oslar結(jié)等)、非特異性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、肺部栓塞或浸潤征(右心IE)等2009歐洲感染性心內(nèi)膜炎防治指南診斷:

超聲心動(dòng)圖：經(jīng)胸UCG(敏感性40%～60%)和經(jīng)食管UCG(敏感性90%～100%)；主要征象包括贅生物、膿腫及新發(fā)生的人工瓣膜裂孔微生物學(xué)診斷：血培養(yǎng)陽性仍是診斷IE的基石；血培養(yǎng)陰性者約2.5%～31%

病理學(xué)與免疫學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù)2009歐洲感染性心內(nèi)膜炎防治指南治療：

抗病原微生物學(xué)治療

手術(shù)治療

IE合并心衰：主動(dòng)脈瓣或二尖瓣急性反流、心內(nèi)瘺或瓣膜阻塞難治性感染：持續(xù)感染(>7～10d)、局部難治性感染(膿腫、假性動(dòng)脈瘤、較大贅生物)

栓塞事件：贅生物長度>10mm栓塞風(fēng)險(xiǎn)明顯增高2009歐洲感染性心內(nèi)膜炎防治指南