醫(yī)院腰椎手術知情同意書

醫(yī)院腰椎手術知情同意書姓名性別出生日期病歷號1.這是一份有關腰椎手術的知情同意書。目的是告訴您有關醫(yī)生建議您/家屬進行腰椎手術的事宜。請您仔細閱讀，提出與本次手術/操作有關的任何疑問，決定是否同意進行手術。2.由于已知或未知的原因，任何手術/操作都有可能出現(xiàn)以下情況：不能達到預期結(jié)果;出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生損傷甚至死亡。您有權(quán)知道手術/操作的性質(zhì)和目的、存在的風險、預期的效果及對人體的影響。除出現(xiàn)危及生命的緊急情況外，在沒有給予您知情并獲得您簽署的書面同意前，醫(yī)生不能對您/家屬施行手術/操作。在施行手術/操作前的任何時間，您都有權(quán)接受或拒絕本次手術/操作。.您/家屬的主診醫(yī)生：經(jīng)管醫(yī)生：.您/家屬目前的診斷：.擬施行的手術/操作：.您/家屬的主刀醫(yī)生：助手：手術小組成員包括主刀醫(yī)生及助手、麻醉師和手術室護士，必要時邀請病理科及放射科醫(yī)生。.擬定的手術/操作將在得到您的授權(quán)和同意后進行。術中如有緊急或事先沒有預料的情況發(fā)生，醫(yī)生將及時與家屬取得聯(lián)系。針對出現(xiàn)的情況，醫(yī)生將根據(jù)專業(yè)判斷，采取任何必要的手術/操作。.醫(yī)生會向您解釋以下內(nèi)容。手術/操作的性質(zhì)、目的、預期的效果：任何可能伴隨的不適、并發(fā)癥或風險：（1）手術中可能出現(xiàn)的意外和危險，包括但不限于：□難以控制的大出血?！趼樽硪馔?。□導致死亡或無法挽回的腦死亡。□藥物過敏?！跣g中呼吸、心搏驟停。□情況變化導致手術進程中斷或更改手術方案?！醪豢杀苊獾泥徑鞴佟⒀?、神經(jīng)等損傷，將導致患者殘疾或功能障礙。□其他：①不能完全避免損傷脊髓、神經(jīng)根，一旦出現(xiàn)可致患者截癱、部分神經(jīng)功能喪失。②硬膜損傷、腦脊液漏，致顱內(nèi)感染，甚至危及生命，腦脊液漏在必要時需要手術修補。③馬尾神經(jīng)、脊髓粘連，出現(xiàn)截癱的后果。④術中失血過多致休克、死亡。⑤可能損傷鄰近血管致出血性休克。⑥出現(xiàn)血栓、氣栓、脂肪栓塞，造成重要臟器動脈栓塞而危及生命，且搶救成功率極低。⑦其他難以預計的情況。（2）手術后可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥，包括但不限于：□局部或全身感染?！跣g后出血?！趿验_?！跖K器功能衰竭?！跛娊赓|(zhì)紊亂?！跣g后氣道阻塞。□呼吸、心搏驟停?！跽T發(fā)原有疾病惡化。□其他：①患者存在神經(jīng)壓迫嚴重、病程長等不利因素（如手術前出現(xiàn)馬尾綜合征臨床表現(xiàn)，手術后二便功能很難恢復），術后腰腿痛和麻木不能恢復或恢復不良。術后下肢功能恢復不良（如感覺、運動功能）甚至導致死亡。②術后引流不暢或肌肉滲血，手術區(qū)域血腫形成，導致神經(jīng)脊髓受壓，出現(xiàn)相關神經(jīng)癥狀，需要行二期血腫清除手術。③脊髓受壓病程較長，神經(jīng)功能受損嚴重，減壓后癥狀及體征改善可能不明顯甚至加重。④手術前后長期臥床，發(fā)生肺部感染、尿路感染、褥瘡、血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成及結(jié)石形成。⑤切口感染、不愈、裂開，椎管內(nèi)感染，椎間隙感染，甚至顱內(nèi)感染。⑥傷口不愈合或延遲愈合，留置尿管導致泌尿系統(tǒng)感染等相關并發(fā)癥。⑦腰椎手術后出現(xiàn)頑固性要痛、低硬、沉重感，無有效治療方案。8.3基于術中及術后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，我們將根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)療規(guī)范，采取下列防范措施來最大限度地保護患者的安全，盡可能使治療順利完成。具體措施如下。（1）術前：①認真評估患者，選擇合適的手術方案。②做常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、血型、血凝檢查，肝腎功能檢查，HAA，61^心電圖，X線，CT，MRI等。③根據(jù)基礎疾病進行針對性治療;術前半小時使用抗生素針預防感染。（2）術中：①嚴密監(jiān)測生命體征變化，保持生命體征平穩(wěn)，備齊各種急救設備，隨時處理術中出現(xiàn)的各種情況。②仔細操作，動作輕柔、準確。③嚴密止血。（3）術后：嚴密監(jiān)測生命體征及手術部位變化，并有針對性地使用抗炎、止血藥物等對癥治療。（4）必要時請相關科室會診協(xié)助治療。（5）其他：8.4本次手術操作可能引起您家屬的疼痛，疼痛可能對機體造成不良影響，如血壓升高、影響睡眠等。術后鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)以下不適、并發(fā)癥或風險：鎮(zhèn)痛不全、惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢體麻木、乏力及某些難以預料的并發(fā)癥等。您對術后鎮(zhèn)痛的意見：口不需要口需要鎮(zhèn)痛方式：口靜脈PCA口硬膜外PCA口靜注鎮(zhèn)痛藥口肌注鎮(zhèn)痛藥口口服鎮(zhèn)痛藥9.我院為教學醫(yī)院。您簽字后，表明您同意學習者在檢查過程中進行觀摩，也同意拍攝不注明您/家屬身份的照片（有可能將其發(fā)表）用于醫(yī)療和教學。10.為了確保您對上述內(nèi)容的準確理解，在您仔細閱讀該知情同意書及作出決定前，醫(yī)生將會向您解釋上述內(nèi)容。如果您還有其他任何疑問，希望您及時告訴您/家屬的醫(yī)生。您的簽名表示：①您已閱讀、理解并同意前面所述的內(nèi)容。②您/家屬的醫(yī)生對以上提出的情況已向您作了