膽汁瘤(biloma)診斷和治療

膽汁瘤的概念1979年Gould和Patel首次提出“膽汁瘤”的概念。膽汁瘤是指膽汁因各種原因從肝膽管腔內(nèi)滲出到肝實質(zhì)內(nèi)、肝包膜下或腹腔小網(wǎng)膜囊內(nèi)形成包裹性膽汁淤積,可引起發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，在超聲、CT等影像上表現(xiàn)為囊性腫瘤樣結(jié)構(gòu),即膽漏被包裹后形成的膽汁囊腫。第一頁，共39頁。膽汁瘤的分類根據(jù)膽汁瘤形成的原因可將其分為：（1）外傷性；（2）醫(yī)源性；（3）自發(fā)性；根據(jù)形成部位分為：（1）肝內(nèi)性；（2）肝外性。第二頁，共39頁。外傷性膽汁瘤外傷性膽汁瘤可能原因：肝臟外傷后分泌膽汁功能受阻，小膽管破裂不易發(fā)現(xiàn)致遺漏。合并的肝臟動脈損傷。第三頁，共39頁。醫(yī)源性膽汁瘤見于：（1）肝膽手術(shù)中誤傷膽管或損傷/結(jié)扎肝動脈；（2）肝癌介入治療，如TACE術(shù)，較為常見，可能的機制：肝內(nèi)膽管的血供全部來自相伴的肝動脈，當行肝動脈栓塞或損傷時，可能會引起相應(yīng)膽管發(fā)生缺血性壞死，膽管損傷，纖維組織增生，近端膽管因膽汁淤積，漏出，膽管內(nèi)壓力增高或破裂而發(fā)生擴張形成膽汁瘤。（3）ERCP取石或膽道支架術(shù)后并發(fā)膽汁瘤，機制可能是ERCP術(shù)中導絲頭端損傷膽管壁，造影劑壓力過高；其次基礎(chǔ)疾病的存在：膽管癌、膽管結(jié)石等導致膽管水腫，易損傷，特別是有放化療史的病人，以上均可導致膽管損傷缺血壞死，甚至膽管破裂，導致膽汁淤積，形成膽汁瘤。（4）肝移植術(shù)后，肝動脈閉塞，導致膽管缺血壞死繼發(fā)膽汁瘤。第四頁，共39頁。膽管血供模式圖第五頁，共39頁。第六頁，共39頁。右肝動脈切斷后仍有側(cè)支循環(huán)恢復可能第七頁，共39頁。肝膽手術(shù)合并血管損傷的后果和出現(xiàn)時間動脈幾個小時或星期后出現(xiàn)假性動脈瘤致腹腔或膽道出血膽管幾天后膽管壞死致彌漫性腹膜炎吻合修復后可致吻合口破裂、瘺管形成腹腔膿腫或彌漫性腹膜炎數(shù)周～數(shù)年膽管或吻合口狹窄導致肝萎縮、肝膿腫數(shù)月～數(shù)年如沒有合理治療導致復發(fā)性膽管炎、肝內(nèi)結(jié)石和繼發(fā)膽管狹窄肝臟幾小時出現(xiàn)肝壞死數(shù)天～數(shù)周肝壞死及膿腫形成數(shù)月～數(shù)年肝萎縮，可無癥狀StevenM.HPB.2011,13:1-14第八頁，共39頁。TACE與膽汁瘤TACE治療所形成的膽汁瘤是由于TACE導致肝內(nèi)膽管壞死所致。膽汁瘤是肝動脈化療栓塞術(shù)中比較少見,但卻比較嚴重的并發(fā)癥,發(fā)生率Chung等報道,為3.1%(11/351);王翔等報道,為0.9%(35/3948)。在肝臟介入治療后,特別是超選介入后,由于肝動脈阻塞可引起膽管上皮的壞死,膽汁可以外溢形成膽汁瘤。肝內(nèi)膽管的血供全部來自相伴行的細小肝動脈，介入治療多次栓塞這些鄰近肝癌的動脈分支，可能引起相應(yīng)膽管發(fā)生缺血性壞死、纖維組織增生，而近端膽管因膽汁淤積、漏出、膽管內(nèi)壓力增高而發(fā)生擴張或形成膽汁瘤。目前認為膽汁瘤更多發(fā)生于肝轉(zhuǎn)移性腫瘤、少血供腫瘤、無肝硬變者使用鉑類制劑與碘油乳化后做TACE。第九頁，共39頁。肝移植與膽汁瘤原位肝移植或肝動脈重建后：肝動脈閉塞可造成膽管樹發(fā)生嚴重的缺血性損傷，膽管壁破壞致膽汁漏出，在肝內(nèi)形成局部積液，并發(fā)感染，引起的膿毒血癥進一步加重膽管樹的破壞，形成惡性循環(huán)。第十頁，共39頁。臨床表現(xiàn)如未合并感染除上腹部脹痛外多無癥狀，隨著膽汁瘤的增大推擠周圍的臟器，可使肝臟等組織受壓移位，出現(xiàn)右上腹疼痛、不適等癥狀。壓迫肝外膽管造成梗阻，可引起黃疸等癥狀。膽汁瘤破裂可引起急性彌漫性腹膜炎。如合并感染，則有發(fā)熱、白細胞計數(shù)及中性粒細胞增高,與肝膿腫不易區(qū)分。第十一頁，共39頁。診斷膽汁瘤臨床上并不多見，但診斷不難，根據(jù)CT表現(xiàn)及臨床癥狀可作出診斷，超聲引導下穿刺抽出混有壞死組織的膽汁樣液體可確診。第十二頁，共39頁。根據(jù)主要CT征象將膽汁瘤分為3種類型：囊狀改變；柱狀改變；“軟藤狀”膽管擴張。Sakamoto指出,由于膽管的供血動脈閉塞或藥物刺激等原因造成局部膽管上皮的缺血性壞死,在膽管系統(tǒng)高壓的情況下,膽汁突破膽管的薄弱部分進入肝實質(zhì),如果在局部形成包裹,則稱為囊狀膽汁瘤,如果膽汁沿著膽管系統(tǒng)聚集,則稱為柱狀膽汁瘤。第十三頁，共39頁。為便于診斷及處理，將膽汁瘤分為五型：

Ⅰ型（閉合型），膽汁外溢被包裹呈一獨立的囊腫，膽管破損處已修復閉合，其臨床表現(xiàn)為距膽管較近或較遠的腹部腫塊，伴腹痛，穿刺有膽汁抽出。Ⅱ型（交通型），膽汁囊腫與膽管相通，膽管破損處未閉合，膽汁瘤可持續(xù)增大。Ⅲ型（外瘺型），膽汁囊腫與腹壁穿通形成膽外瘺。Ⅳ型（內(nèi)瘺型），膽汁瘤分別與胸腔或腹腔不同臟器穿通，而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。Ⅴ型（腹膜炎型），膽汁瘤因病理或外力作用破潰，膽汁彌漫性進入腹腔形成膽汁性腹膜炎。第十四頁，共39頁。男性，24歲，腹部閉合傷，行肝左外葉大部切除、肝右葉修補術(shù)后第6、24天第十五頁，共39頁。ERCP術(shù)后并發(fā)膽汁瘤

患者女性，56歲，農(nóng)民，主因“膽囊切除術(shù)后5天，腹痛4天”于2013年7月15日入院，5天前因膽囊結(jié)石于外院行膽囊切除術(shù)，術(shù)后反復上腹絞痛，外院CT未見明確膽管結(jié)石。入院查體：鞏膜無黃染，上腹壓痛。腹部CT示：未見明顯異常。MRCP示:膽總管顯示擴張，直徑約1.2CM，膽總管下端見有一大小約4MM左右充盈缺損影，考慮膽總管下端結(jié)石伴有膽總管擴張。肝臟內(nèi)多枚小囊腫信號影?？紤]膽總管結(jié)石，肝囊腫（圖2）。術(shù)前診斷：1.膽總管結(jié)石；2.膽囊切除術(shù)后?；颊呷朐汉蟮?天行ERCP+EST+取石+ENBD(圖3)，順利取出小結(jié)石1枚，留置鼻膽管引流。術(shù)后恢復可，術(shù)后一周復查血常規(guī)、淀粉酶、肝腎功能基本正常，給予出院。出院后1周再次因腹痛來診，腹部CT示肝周、膽囊床區(qū)可見多發(fā)大小不等囊性低密度影。診斷膽汁瘤，經(jīng)手術(shù)穿刺引流治療后腹痛緩解。隨訪4個月，恢復良好。第十六頁，共39頁。

圖1術(shù)前CT膽囊切術(shù)后改變圖2MRCP膽總管下端結(jié)石伴有膽總管擴張第十七頁，共39頁。

圖3ERCP術(shù)中造影膽總管下端負性陰影圖4術(shù)后肝周、膽囊床區(qū)見多發(fā)囊性低密度影第十八頁，共39頁。ERCP術(shù)后并發(fā)膽汁瘤圖1MR提示肝右葉兩個膽汁瘤圖2ERCP置入三根內(nèi)支架管后治愈第十九頁，共39頁。圖3CT提示左肝巨大低密度積液區(qū)圖4ERCP更換兩根內(nèi)支架管后治愈第二十頁，共39頁。一例膽汁瘤的MR表現(xiàn)第二十一頁，共39頁。第二十二頁，共39頁。B超引導下穿刺置管引流出膽汁證實診斷

第二十三頁，共39頁。長金屬支架引流感染性膽汁瘤。A：CT可見肝右葉前方一巨大膽汁瘤；B：超聲內(nèi)鏡下穿刺膽汁瘤；C：透視可見長金屬支架和6F的鼻膽管；D：CT下發(fā)現(xiàn)膽汁瘤消失。

第二十四頁，共39頁。急性胰腺炎后并發(fā)肝內(nèi)膽汁瘤膽汁瘤邊緣可見強化的門靜脈分支第二十五頁，共39頁。肝臟術(shù)后出現(xiàn)膽汁瘤左半肝切除、肝動脈切除重建術(shù)后1.5月，高熱第二十六頁，共39頁。左半肝切除、肝動脈切除重建術(shù)后1.5月，高熱第二十七頁，共39頁。第二十八頁，共39頁。第二十九頁，共39頁。第三十頁，共39頁。第三十一頁，共39頁。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流后第三十二頁，共39頁。第三十三頁，共39頁。膽汁瘤的治療癥狀不明顯、證實為單純膽汁瘤且較小的病例，以內(nèi)科的消炎、利膽、保肝治療為主，并定期觀察。藥物方面，有學者試用熊去氧膽酸可改善膽汁淤積。第三十四頁，共39頁。膽汁瘤的治療對引起臨床癥狀的病例：經(jīng)皮穿刺引流：與膽管不相通的病例可僅通過引流治愈；經(jīng)皮穿刺引流+ERCP支架內(nèi)引流/ENBD/PTCD膽道引流：膽汁瘤與膽管相通者除了膽汁瘤穿刺引流外更加強調(diào)要保持膽道通暢，需要ERCP內(nèi)引流或者PTCD膽道外引流，甚至行ERCP＋PTCD；抗生素持續(xù)滴入：如果膽汁瘤與膽管相通，可從膽汁瘤內(nèi)24h持續(xù)滴入抗生素，并且保持膽道引流通暢；肝切除：引流無效可以考慮手術(shù)切除膽汁瘤以及其受損膽管引流的部分肝臟；肝移植治療：全肝多發(fā)性膽汁瘤、反復感染、無法行肝切除者。第三十五頁，共39頁。探討復雜性肝內(nèi)膽汁瘤的診治及外科處理主要臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、反復發(fā)熱等.膽道感染很難控制,內(nèi)科保守治療無效.B超和CT掃描提示肝臟有囊狀或柱狀占位性病變,囊腫穿刺可抽出膽汁樣的液體明確診斷.3例中1例行ERCP加膽汁瘤穿刺引流術(shù),1例行PTCD管引流加膽汁瘤穿刺引流術(shù),1例行再次肝移植術(shù).隨訪6個月至2年,效果良好.對于內(nèi)科保守治療無效的病人,可先行膽汁瘤穿刺引流術(shù)附加膽道引流,如仍無好轉(zhuǎn)可以考慮外科手術(shù)切除,部分病人可能需要肝移植。

--------楊甲梅,第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院中華肝膽外科雜志2007,13(8)第三十六頁，共39頁。乏血供肝臟腫瘤經(jīng)肝動脈化療栓塞后膽汁瘤形成(附11例報道)膽管癌患者5例,肝癌4例,結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移2例。膽汁瘤形成于末次TACE后2~4周,7例穿刺引流證實膽汁瘤與膽道相通。7例同時接受PTCD者膽汁瘤愈合,3例未接受PTCD者,膽汁瘤引流管無法拔除,另1例死于引流后1月腎功能衰竭。膽汁瘤形成與TACE中碘油栓塞、淤滯有關(guān)。膽汁瘤引流非常重要,部分患者PTCD可降低膽道壓力加速膽汁瘤愈合。

----龔高全等;復旦學報(