產(chǎn)科圍術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥探討

分娩是一個(gè)自然過(guò)程自從有了生命，所有的的哺乳動(dòng)物都有一個(gè)相同的延續(xù)生命過(guò)程：交配---受精---懷孕---分娩。人和動(dòng)物的區(qū)別：人在蘊(yùn)育過(guò)程多了醫(yī)療的干預(yù)動(dòng)物只有順其自然，人類可以剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)和自然分娩的優(yōu)缺點(diǎn)？第一頁(yè)，共79頁(yè)。自然分娩需要會(huì)陰保護(hù)嗎？第二頁(yè)，共79頁(yè)。懷孕？人們常說(shuō)：懷孕是人生中的特殊時(shí)期，月子里得的病要月子里養(yǎng)。此話包含了二層意思：1、此時(shí)期容易得病2、得病后不易治療第三頁(yè)，共79頁(yè)。原因？有人認(rèn)為這是妊娠時(shí)孕婦體內(nèi)各種激素水平發(fā)生了改變所致！研究證明妊娠婦女吸入全麻藥的最低肺泡有效濃度（MAC）明顯減低，最低只相當(dāng)于正常孕婦60％還有人認(rèn)為，孕婦吸入麻藥的MAC的減低是由于孕婦內(nèi)啡呔系統(tǒng)發(fā)生了改變，導(dǎo)致孕婦對(duì)疼痛的忍受力增加。第四頁(yè)，共79頁(yè)。產(chǎn)婦是病人嗎？血容量 +35%氧耗量+20～+50%分鐘通氣量+50%胃內(nèi)容物返流誤吸危險(xiǎn)性增加硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉局麻藥劑量減少30～50%子宮收縮減少血流第五頁(yè)，共79頁(yè)。

一、產(chǎn)科比較常見(jiàn)的并發(fā)癥

第六頁(yè)，共79頁(yè)。應(yīng)用解剖:第三腰椎最長(zhǎng)又是腰椎生理前凸最高點(diǎn)是椎體前屈、后伸、左右側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)樞紐（一）、產(chǎn)后腰背痛第七頁(yè)，共79頁(yè)。八塊肌肉附在其上腰方肌、橫突間肌橫突肌、多裂肌、骶棘肌、腰髂肋肌腰脊筋膜深層第八頁(yè)，共79頁(yè)。

八塊肌肉又分為二層，相應(yīng)的神經(jīng)從二層肌肉間穿過(guò)。橫突前方有L2脊神經(jīng)前支通過(guò)后方有L2-3脊神經(jīng)后支穿過(guò)肌筋膜行于橫突背側(cè)第九頁(yè)，共79頁(yè)。

孕期婦女的內(nèi)分泌激素發(fā)生了改變，使韌帶比較松弛懷孕后期肌肉水腫腰骶部的關(guān)節(jié)、韌帶和筋膜因比較松弛，使穩(wěn)定性減弱子宮內(nèi)逐漸發(fā)育成熟的胎兒增加了腰椎的負(fù)擔(dān)，而且這種負(fù)擔(dān)持續(xù)存在第十頁(yè)，共79頁(yè)。第十一頁(yè)，共79頁(yè)。在上述基礎(chǔ)上若有腰肌勞累和損傷，很容易發(fā)生腰背疼也容易發(fā)生腰椎間盤突出癥；手術(shù)拉鉤、取胎兒時(shí)的壓迫和牽拉會(huì)加重癥狀；麻醉操作可直接導(dǎo)致韌帶損傷。第十二頁(yè)，共79頁(yè)。產(chǎn)后腰背痛發(fā)生率為15－30％主要原因?yàn)椋贺?fù)荷下降、產(chǎn)婦體重增加分娩后骨盆韌帶及腹部肌肉還處于松弛狀態(tài)

第十三頁(yè)，共79頁(yè)。第十四頁(yè)，共79頁(yè)。腰從（lumbarplexus）及其分支（1）腰叢的組成：T12

前支（部分）、L1～L3

前支

L4

前支（部分）（2）腰叢的位置：腰大肌深面（3）腰叢的主要分支：

a，髂腹下神經(jīng)（T12～L1

）腰大肌外緣～髂嵴

附近～穿腹膜肌

b，髂腹股溝神經(jīng)（L1）行于髂腹下神經(jīng)下方，

平行，可共干

c，股外側(cè)皮神經(jīng)

（L1

～L2）經(jīng)髂肌表面～髂

前上棘內(nèi)側(cè)～穿腹股溝Lig1平面

d，生殖股神經(jīng)（L1

～L2

）腰大肌前面出～沿

該肌下行生殖支～睪提肌股支～股內(nèi)側(cè)及陰

戶皮膚

e，閉孔神經(jīng)（L2

～L4）腰大肌內(nèi)側(cè)緣下行～骨

盆側(cè)壁伴閉孔血管穿閉膜管～大腿前內(nèi)側(cè)

f，股神經(jīng)（L2

～L4

）腰大肌與髂肌間溝出～腹股溝Lig中點(diǎn)深面入大腿諸肌第十五頁(yè)，共79頁(yè)。

剖腹產(chǎn)后易發(fā)生腰痛的原因：1、和病人的長(zhǎng)期腰肌牽拉、處于過(guò)負(fù)荷狀態(tài)，肌肉水腫、以及激素水平改變有關(guān)2、可能伴有的腰椎間盤突出膨出有關(guān)3、和手術(shù)操作有關(guān)4、和麻醉有關(guān)：穿刺損傷、肌松程度

股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)麻木第十六頁(yè)，共79頁(yè)。（二）第三腰椎橫突綜合癥第十七頁(yè)，共79頁(yè)。病例：患者、女性21歲、足月妊娠42周，相對(duì)頭盆不稱行剖宮產(chǎn)術(shù).硬膜外麻醉，穿刺點(diǎn)L2-3，麻醉過(guò)程順利.麻醉藥為1.6%利多卡因0.2%丁卡因合劑,平面滿意，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。麻醉平面消退后發(fā)生左臀部劇疼伴左下肢麻木乏力,第二天曾下地一次？后癥狀進(jìn)行性加劇。MRI檢查：L4-5椎間盤輕度膨隆。四人抬入門診查體：強(qiáng)迫性右側(cè)臥位、左下肢不能伸直,脊柱無(wú)畸型，無(wú)壓痛，左L3輕壓痛，左臀部劇疼拒絕檢查、勉強(qiáng)平臥后雙下肢屈曲，直腿抬高受限。請(qǐng)康復(fù)科主任會(huì)診、協(xié)同檢查。第十八頁(yè)，共79頁(yè)。治療結(jié)果和體會(huì)：第一次：四人門板抬入診室第二次：輪椅推入診室第三次：家人扶入診室第四次：自己走入診室體會(huì)：要有相關(guān)專業(yè)知識(shí)協(xié)同治療第十九頁(yè)，共79頁(yè)。病例：

患者、女性26歲、足月，妊娠42周，剖腹產(chǎn)術(shù).硬膜外麻醉，穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)1-2，麻醉過(guò)程順利.注入1.6%利多卡因0.2%丁卡因合劑12ml,麻醉平面滿意.手術(shù)經(jīng)過(guò)順利.麻醉平面消退后發(fā)生腰痛,并逐漸加劇,第二天強(qiáng)迫性體位,側(cè)臥、下肢不能伸直，屈伸下肢則發(fā)生痙攣性疼痛。MRI檢查：未見(jiàn)異常。查體：強(qiáng)迫性體位,患側(cè)臥位、左下肢不能伸直。脊柱無(wú)畸型，無(wú)壓痛，左L3壓痛明顯，雙下肢無(wú)異感，病理反射陰性。第二十頁(yè)，共79頁(yè)。治療結(jié)果：第一次：神經(jīng)阻滯后能平臥，疼痛癥狀緩解第二次：神經(jīng)阻滯、癥狀改善明顯+康復(fù)治療第三次：神經(jīng)阻滯+康復(fù)治療+抗憂郁治療第二十一頁(yè)，共79頁(yè)。臨床特點(diǎn)：第三腰椎橫突綜合征是一個(gè)常見(jiàn)的腰腿痛疾患，由于該綜合征臨床表現(xiàn)多樣；醫(yī)生對(duì)某些特殊癥狀與體征缺乏認(rèn)識(shí)，可延誤診斷或造成誤診。第二十二頁(yè)，共79頁(yè)。主要癥狀腰痛：（彎腰時(shí)疼痛多呈持續(xù)性加重）疼痛因人而異，有的疼痛非常劇烈，有的則持續(xù)性鈍痛。疼痛的性質(zhì)，一般是牽扯樣的，也有呈酸困狀的。疼痛往往在久坐、久站或早晨起床以后加重。癥狀重的還有沿大腿向下放射的疼痛，可至膝面以上，極少數(shù)病例疼痛可延及小腿的外側(cè)，晨起時(shí)癥狀重、運(yùn)動(dòng)后減輕睡眠時(shí)轉(zhuǎn)身受限但并不因腹壓增高（如咳嗽、噴嚏等）而增加疼痛癥狀第二十三頁(yè)，共79頁(yè)。主要癥狀

有的病例股內(nèi)收肌可出現(xiàn)痙攣緊張，是因?yàn)楣蓛?nèi)收肌由L2～4

發(fā)出的閉孔神經(jīng)所支配，當(dāng)L1～3

發(fā)出的脊神經(jīng)后支受到刺激時(shí)，可反射性的引起股內(nèi)收肌肌緊張和痙攣的緣故。病側(cè)下肢屈伸受限，特別是穿襪子動(dòng)作受限第二十四頁(yè)，共79頁(yè)。第三腰椎橫突綜合征分型：腹疼型腰大肌型髂腹股溝型內(nèi)收肌綜合癥型臀上皮神經(jīng)型股外側(cè)皮神經(jīng)型股四頭肌型膝型混合型會(huì)陰型小腿型第二十五頁(yè)，共79頁(yè)。腰源性腹痛

典型病例1患者、女，78歲，直腸ca術(shù)后2年腹痛。來(lái)醫(yī)院首先考慮直腸ca術(shù)后轉(zhuǎn)移，檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，懷疑淋巴結(jié)腫大壓迫為此赴杭州、上海多家醫(yī)院檢查，花費(fèi)了近2萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用，但無(wú)結(jié)果來(lái)疼痛門診、考慮為腰源性腹痛4次治療后完全康復(fù)第二十六頁(yè)，共79頁(yè)。典型病例2患者、女14歲，學(xué)生，本院職工子女，LA術(shù)后陳發(fā)性腹痛每次腹痛發(fā)作均需母親接回醫(yī)院治療。輸注654-2能緩解外科醫(yī)師檢查后認(rèn)為腸粘連不能排除，開(kāi)住院?jiǎn)螠?zhǔn)備行腹腔鏡探查手術(shù)。在另一醫(yī)師建議下來(lái)疼痛科，檢查后認(rèn)為是腰源性腹痛避免了不必要的手術(shù)第二十七頁(yè)，共79頁(yè)。典型病例3患者、女，41歲，本科進(jìn)修生，有膽囊炎病史近來(lái)腹痛難忍，認(rèn)為是膽囊炎發(fā)作，準(zhǔn)備行LC手術(shù)肝膽外科主任檢查后認(rèn)為不是膽囊炎，建議疼痛科會(huì)診。治療1次腹痛緩解，至今未復(fù)發(fā)第二十八頁(yè)，共79頁(yè)。會(huì)陰型典型病例患者、女、42歲，車輛廠職工每次來(lái)門診總是等其他病人離開(kāi)后最后一個(gè)就診第二十九頁(yè)，共79頁(yè)。特征性臨床表現(xiàn)：1、腰疼：可以向下肢放射、但一般不過(guò)膝關(guān)節(jié)2、病側(cè)下肢屈伸受限，特別是穿襪子動(dòng)作受限3、病側(cè)大腿跟部可有麻木4、晨起時(shí)癥狀重、運(yùn)動(dòng)后減輕5、睡眠時(shí)轉(zhuǎn)身受限6、腰部有空虛、斷裂感，彎腰或久坐后起立困難第三十頁(yè)，共79頁(yè)。第三十一頁(yè)，共79頁(yè)。第三十二頁(yè)，共79頁(yè)。治療方法的選擇1、利尿、脫水2、激素:3、康復(fù)鍛煉4、維生素5、理療6、鼠生長(zhǎng)因子、、、本人觀點(diǎn)：少用安慰劑，不要給病人增加精神負(fù)擔(dān)！第三十三頁(yè)，共79頁(yè)。本人體會(huì)：椎旁阻滯更具優(yōu)點(diǎn)

如何治療？第三十四頁(yè)，共79頁(yè)。（三）、常見(jiàn)的外周神經(jīng)損傷1、股外側(cè)皮神經(jīng)L2-3第三十五頁(yè)，共79頁(yè)。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的常見(jiàn)原因腰帶過(guò)緊、短褲緊身、手術(shù)疤痕、妊娠、腹水、肥胖、腹部盆腔腫塊、糖尿病。骨科：體位架壓迫、血腫、牽拉、取髂骨（取髂骨的大?。?。第三十六頁(yè)，共79頁(yè)。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的相關(guān)手術(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)闌尾切除術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)下腹部手術(shù)拉鉤肝移植腎移植術(shù)后婦科經(jīng)陰道或經(jīng)腹手術(shù)（截石位/拉鉤）大腿前外側(cè)肌肉注射股動(dòng)脈造影后（血腫/繃帶加壓包扎）第三十七頁(yè)，共79頁(yè)。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷大腿外側(cè)感覺(jué)異常，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙第三十八頁(yè)，共79頁(yè)。2、腓總神經(jīng)損傷（L4-S2）第三十九頁(yè)，共79頁(yè)。腓總神經(jīng)損傷截石位擺放不當(dāng)。股骨髁上截骨切割、縫扎、傷口使用過(guò)氧化氫，石膏夾板壓迫，牽引，下肢被動(dòng)長(zhǎng)時(shí)間外旋，敷料包扎過(guò)緊等因素有關(guān)。有下肢靜脈血栓形成、小隱靜脈手術(shù)。體外循環(huán)手術(shù)體位、肢體約束帶、不當(dāng)下肢過(guò)度扭曲、旋轉(zhuǎn)或牽拉，低流量灌注和微血栓。原位肝移植。第四十頁(yè)，共79頁(yè)。金星---變性手術(shù)意外全麻，整個(gè)手術(shù)做了16個(gè)小時(shí)。其中，發(fā)生大出血4個(gè)小時(shí)，找不到血源，血直往外冒，只有不停地給我輸血我是坐在生孩子的架子上做的手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中，他們沒(méi)有鎖好我的左腿架子，架子跑脫了，滑到我小腿的肌肉上，卡住了血液向下流通的渠道，血液不循環(huán)了，肌肉高度痙攣。我的腿是被蒙住的，但護(hù)士16個(gè)小時(shí)都沒(méi)有檢查我的腿的溫度是否正常，小腿破了。16個(gè)小時(shí)后，我還在手術(shù)室做觀察。我醒來(lái)一看，左小腿腫得比大腿還要粗，五個(gè)腳指甲蓋，變成了五個(gè)小點(diǎn)，深陷在腫脹的肉里面金星是一名女芭蕾舞者，也是“上海金星現(xiàn)代舞蹈團(tuán)”團(tuán)長(zhǎng)第四十一頁(yè)，共79頁(yè)。第二天，我的小腿腫得跟鏡面似的，皮腫脹得亮亮的，如果用針一扎，就有一種爆出來(lái)的感覺(jué)。楊主任把神經(jīng)科、運(yùn)動(dòng)科的醫(yī)生叫來(lái)會(huì)診，然后到隔壁辦公室開(kāi)會(huì)。我媽媽也參加了會(huì)議。診斷結(jié)果：小腿肌肉到腳指尖神經(jīng)全部壞死，很難恢復(fù)，即使恢復(fù)過(guò)來(lái)，也是一個(gè)瘸子。第四十二頁(yè)，共79頁(yè)。足下垂，行走時(shí)病人大腿抬高以圖足離地，但足尖仍在地面上拖曳，踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸，小腿外側(cè)和足背外側(cè)一半的感覺(jué)減弱或消失；隨時(shí)間的推移，脛前區(qū)及小腿外側(cè)肌肉發(fā)生萎縮感覺(jué)障礙足下垂腓總神經(jīng)損傷第四十三頁(yè)，共79頁(yè)。3、股神經(jīng)損傷產(chǎn)科、婦科(腔鏡)手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)闌尾炎手術(shù)疝氣手術(shù)腎移植手術(shù)下段輸尿管手術(shù)直腸手術(shù)第四十四頁(yè)，共79頁(yè)。股神經(jīng)損傷手術(shù)操作直接損傷拉鉤壓迫長(zhǎng)時(shí)間外旋外展大腿，腹股溝韌帶壓迫截石位。第四十五頁(yè)，共79頁(yè)。股神經(jīng)損傷（L2-4）腰大肌屈髖第四十六頁(yè)，共79頁(yè)。股四頭肌抬腿、膝反射第四十七頁(yè)，共79頁(yè)。股神經(jīng)損傷腰大?。ㄌТ笸取⑶y）伸小腿（股四頭?。┫シ瓷洌ü伤念^?。┑菢抢щy（腰大肌、股四頭肌）感覺(jué)障礙第四十八頁(yè)，共79頁(yè)。二、產(chǎn)科手術(shù)椎管內(nèi)麻醉的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有些并發(fā)癥可能是輕微的和自限性的有些則較嚴(yán)重可以導(dǎo)致永久性的神經(jīng)損傷，甚至死亡第四十九頁(yè)，共79頁(yè)。（一）、脊髓的直接損傷Reynolds報(bào)道：6例患者，腰麻或者腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)或者無(wú)痛分娩后，出現(xiàn)脊髓圓錐損傷的癥狀麻醉穿刺點(diǎn)都不高于L2-3間隙。穿刺插針時(shí)都有異感疼痛，但是腦脊液（CSF）的自由流動(dòng)是明顯的。所有患者都?xì)埩袅藛蝹?cè)的感覺(jué)障礙，包括幾個(gè)皮節(jié)，大部分殘留了足下垂，其中有3個(gè)出現(xiàn)了泌尿系統(tǒng)癥狀MRI通常會(huì)顯示位于一側(cè)的導(dǎo)管，不論是一開(kāi)始的感覺(jué)異常，還是殘留的缺陷，都與之相一致?lián)送普?，這些損傷在很大程度上歸因于在比脊髓終止的實(shí)際水平高的穿刺DaviesJMetal.Anesthesiology2009;110:131-139ReynoldsF.Anaesthesia2001;56:238-247.第五十頁(yè)，共79頁(yè)。產(chǎn)婦特別是體格矮小者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯間隙應(yīng)選擇L3-4

產(chǎn)婦特別是病理性肥胖者定為困難時(shí):超聲定位！第五十一頁(yè)，共79頁(yè)。損傷的潛在因素一項(xiàng)MRI研究表明，有超過(guò)21%的病例脊髓圓錐延伸到了L1-2間隙以下，所以在該間隙行腰椎穿刺可能有潛在的危險(xiǎn)性廣為認(rèn)知指示L4-5間隙的Tuffier’s線即髂后上棘連線，可能指示著更高一個(gè)間隙的水平一項(xiàng)放射學(xué)研究表明，在59%的病例中，腰椎穿刺的水平都被識(shí)別錯(cuò)了如果向蛛網(wǎng)膜下腔注入藥物時(shí)出現(xiàn)疼痛，就提示著應(yīng)該停止注射然后重新定位穿刺針SaifuddinAetal.Spine1998;23:1452-1456.HoganQH.AnesthesiaandAnalgesia1994;78:194-195.第五十二頁(yè)，共79頁(yè)。病例:一例擇期剖宮產(chǎn):94kg,156cm;腰硬聯(lián)合,椎間隙定位困難“L2-3”硬膜外穿刺順利;針內(nèi)置入腰麻針時(shí)病人劇痛難忍術(shù)后第2d雙下肢無(wú)知覺(jué)、無(wú)法行走，大小便失禁明確證據(jù):穿刺點(diǎn)過(guò)高、定位錯(cuò)誤→針尖致脊髓/脊神經(jīng)損傷第五十三頁(yè)，共79頁(yè)。剖宮產(chǎn)術(shù)后左下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙女性，28歲，在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)于Ｌ3～4行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺給予0.75％布比卡因1.3ml，于硬膜外腔向頭端置導(dǎo)管３cm。置管時(shí)，患者訴左下肢酸脹術(shù)后14h，患者自覺(jué)左下肢感針刺樣麻木和運(yùn)動(dòng)無(wú)力并逐漸加重。檢查：左下肢腹股溝平面以下感覺(jué)減退、麻木，肌張力明顯降低，踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)不能運(yùn)動(dòng)，僅足趾可屈伸，痛、溫覺(jué)明顯減退術(shù)后第4d，檢查：左下肢全部感覺(jué)（主要為痛覺(jué)）下降肌電圖檢查，診斷意見(jiàn)為左下肢神經(jīng)源性病損一年后患者完全恢復(fù)正常第五十四頁(yè)，共79頁(yè)。病例：患者、女、26y、孕4月+、行闌尾切除術(shù)，麻醉選擇硬膜外、穿刺4次才成功，期間2次右下肢有異感，麻醉平面消褪后，出現(xiàn)右下肢痛覺(jué)過(guò)敏，股四頭肌范圍麻木，右下肢運(yùn)動(dòng)受限。第3天請(qǐng)會(huì)診：意見(jiàn)半月后因癥狀恢復(fù)慢，再次請(qǐng)康復(fù)科專家會(huì)診，檢查發(fā)現(xiàn)腰大肌屈髖能力降低（怎么解釋？）。問(wèn)題：1、激素用還是不用？2、預(yù)后判斷？

第五十五頁(yè)，共79頁(yè)。病例:患者、女、40歲，子宮肌瘤行子宮切除術(shù)、麻醉選擇腰-硬聯(lián)合，用0.75布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml配成重比重液，經(jīng)過(guò)順利，麻醉滿意。術(shù)后當(dāng)天、發(fā)現(xiàn)左下肢不能運(yùn)動(dòng)，經(jīng)MRI檢查排除椎管內(nèi)病變，會(huì)診后給予脫水（20%甘露醇125mlq8h），激素（第一天DXM10mg+甲強(qiáng)龍40mg、2天甲強(qiáng)龍280mg、甲強(qiáng)龍520mg*3、6天后甲強(qiáng)龍260mg-130mg-60mg-30mg遞減）期間給予椎旁阻滯1次，用得寶松1ml.同時(shí)給予維生素等治療,第2天運(yùn)動(dòng)稍有好轉(zhuǎn)，大腿能做平移動(dòng)作，但不能抬腿和屈伸，一周后能屈腿。問(wèn)題：1、原因分析和進(jìn)一步治療？2、預(yù)后轉(zhuǎn)歸？第五十六頁(yè)，共79頁(yè)。針刺傷神經(jīng)根損傷痛以傷后3天內(nèi)最劇烈，然后逐漸減輕，2周內(nèi)多數(shù)病人癥狀緩解或消失，遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上脊髓損傷后果嚴(yán)重，若早期采取積極治療，可能不出現(xiàn)截癱，恰當(dāng)治療也可以使大部分功能恢復(fù)治療措施包括脫水治療：以減輕水腫對(duì)脊髓內(nèi)血管的壓迫及減少神經(jīng)元

的損害，皮質(zhì)類固醇：能防止溶酶體破壞，減少脊髓損傷后的自體

溶

解，應(yīng)盡早應(yīng)用第五十七頁(yè)，共79頁(yè)。（二）術(shù)后PCEA－單側(cè)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙擇期手術(shù)病人，擬在腰－硬聯(lián)合麻醉下行剖腹產(chǎn)手術(shù)，穿刺過(guò)程順利術(shù)后PCEA(0.375%布比卡因)患者術(shù)后左側(cè)臥術(shù)后8小時(shí)覺(jué)左下肢麻木，運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙該患者2周后逐漸恢復(fù)第五十八頁(yè)，共79頁(yè)。

患者、女、29歲，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。體型較胖，體重約70kg，身高154cm。麻醉操作順利，置管無(wú)阻力。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，第二天病人訴右下肢麻木，肌力減退。麻醉科醫(yī)師認(rèn)為正常的鎮(zhèn)痛泵反應(yīng)，未予處理。100天后，病人來(lái)院，發(fā)現(xiàn)股四頭肌明顯萎縮，右下肢抬腿受限，不能上樓，平地行走經(jīng)常摔跤腰大肌屈髖第五十九頁(yè)，共79頁(yè)。與椎管內(nèi)麻醉無(wú)關(guān)--產(chǎn)科神經(jīng)麻痹任何曾經(jīng)接受神經(jīng)阻滯麻醉藥的患者產(chǎn)后的神經(jīng)功能缺損都有可能歸因于麻醉藥事實(shí)上，分娩后的神經(jīng)病學(xué)損傷通常是次于懷孕或者分娩本身所導(dǎo)致的神經(jīng)末梢損傷產(chǎn)科因素（如懷孕、陰道分娩、胎位和第二產(chǎn)程產(chǎn)婦體位）等所致的神經(jīng)損傷比區(qū)域麻醉本身所引起的可能性更大！DaviesJM,etal.Anesthesiology

2009;110(1):131-9第六十頁(yè)，共79頁(yè)。三、硬脊膜穿破—頭痛(PDPHA)硬膜穿破是硬膜外阻滯最常見(jiàn)的意外和并發(fā)癥原因:操作者、穿刺針、產(chǎn)婦狀態(tài)

硬膜穿破可引起阻滯平面過(guò)高和全脊麻并發(fā)癥發(fā)生率最高的是硬膜穿刺后頭痛為常見(jiàn)產(chǎn)科麻醉索賠原因的第二位第六十一頁(yè)，共79頁(yè)。PDPHA發(fā)生率差異影響產(chǎn)婦意外穿破硬膜后PDPHA發(fā)生率的另一個(gè)因素是第二產(chǎn)程的管理有研究發(fā)現(xiàn)33例誤穿硬膜的患者中23例在第二產(chǎn)程分娩胎兒時(shí)腹部積極用力，有17例出現(xiàn)頭痛另外10例腹部還未積極用力就直接行剖宮產(chǎn)術(shù)，只有1例出現(xiàn)頭痛這是由于在第二產(chǎn)程分娩時(shí)，腹部壓力增大導(dǎo)致腦脊液壓力升高而增加了腦脊液的丟失，也可以解釋為什么產(chǎn)婦頭痛的發(fā)生率比一般人高第六十二頁(yè)，共79頁(yè)。PDPHA預(yù)防－EBP應(yīng)用EBP的時(shí)間尚無(wú)定論Loeser報(bào)道：在硬膜穿破后24h內(nèi)應(yīng)用血補(bǔ)片的失敗率是71%，而在24h后應(yīng)用的失敗率僅為4%后續(xù)的研究也支持這一發(fā)現(xiàn)，Williams研究顯示：在硬膜穿破后24h內(nèi)應(yīng)用EBP完全緩解的占33%，部分緩解的占50%另一組發(fā)現(xiàn):48h內(nèi)應(yīng)用EBP后PDPHA的復(fù)發(fā)率非常高第六十三頁(yè)，共79頁(yè)。PDPHA病例：患者、女、28歲、剖宮產(chǎn)后低壓性頭痛7天，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院各種治療效果不理想，請(qǐng)上級(jí)會(huì)診：1、什么時(shí)候能恢復(fù)？2、費(fèi)用怎么解決？3、怎么保證沒(méi)有后遺癥！第六十四頁(yè)，共79頁(yè)。四、剖宮產(chǎn)麻醉的方法選擇產(chǎn)科麻醉特點(diǎn)：1、病程急、麻醉起效要快2、涉及母嬰安全3、椎管內(nèi)麻醉上界平面要嚴(yán)格控制在T6以下、下界要阻滯完全。第六十五頁(yè)，共79頁(yè)。問(wèn)題1、硬膜外和腰麻誰(shuí)更優(yōu)？如果從剖宮產(chǎn)麻醉的特點(diǎn)和和效果來(lái)說(shuō)，腰麻可能更具優(yōu)勢(shì)第六十六頁(yè)，共79頁(yè)。如果從麻醉并發(fā)癥的角度來(lái)說(shuō)，腰麻可能比硬膜外更容易發(fā)生第六十七頁(yè)，共79頁(yè)。兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與腰椎棘突的關(guān)系第六十八頁(yè)，共79頁(yè)。L2/3腰穿與脊髓損傷定位以為是L4/5，實(shí)際是L3/4。擬穿刺點(diǎn)是L2/3，實(shí)際穿刺點(diǎn)是L1/2。L1/2蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，位于脊髓圓錐之上的機(jī)會(huì)超過(guò)10%?！?.。脊髓損傷的機(jī)會(huì)？第六十九頁(yè)，共79頁(yè)。（1）輕比重還是中比重？使用重比重的理由：

延長(zhǎng)作用時(shí)間平面容易調(diào)節(jié)（2）藥物濃度？并發(fā)癥與藥物濃度呈正