國內(nèi)外重癥監(jiān)護(hù)新進(jìn)展與重癥監(jiān)護(hù)室管理和建設(shè)

國內(nèi)外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展危重癥醫(yī)學(xué)是覆蓋醫(yī)學(xué)多學(xué)科的分支學(xué)科，重癥監(jiān)護(hù)涉及了護(hù)理的各?？祁I(lǐng)域，主要以循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)作為監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)，為危重病患者提供多臟器功能支持。1重癥監(jiān)護(hù)理念

ICU已成為急危重癥患者接受治療和護(hù)理的場所，ICU護(hù)士工作在危重病學(xué)科和先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的前沿，是維系科學(xué)技術(shù)、醫(yī)療實(shí)踐和護(hù)理技術(shù)的紐帶ICU護(hù)理依照生物-心理-社會(huì)-精神模式，強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)重點(diǎn)在人及人對(duì)疾病的反應(yīng)上，從而使危重患者得到全方位的護(hù)理。第1頁，共71頁。（一）國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展2重癥監(jiān)護(hù)的作用為患者提供個(gè)性化的護(hù)理，幫助患者盡快適應(yīng)機(jī)體的功能障礙，減輕患者及親友所承受的心理壓力。3新型的危重癥救治模式由專科技術(shù)水平到多學(xué)科之間的協(xié)作，由單一器官支持到對(duì)多臟器功能的監(jiān)護(hù)，從整體宏觀控制到個(gè)體微觀化處理，注重醫(yī)護(hù)合作在ICU的重要意義。第2頁，共71頁。（一）國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展4重癥監(jiān)護(hù)路徑早期的復(fù)蘇與干預(yù)治療，高水平的院前急救與復(fù)蘇，具有針對(duì)性的監(jiān)護(hù)措施和強(qiáng)有力的多臟器功能支持系統(tǒng)。5國內(nèi)ICU護(hù)理的現(xiàn)狀各綜合醫(yī)院均設(shè)立了ICU，ICU護(hù)士的培訓(xùn)有實(shí)際工作鍛煉和參加ICU繼續(xù)教育兩種形式，建立了ICU護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以北京、上海、廣州為中心的ICU培訓(xùn)活動(dòng)發(fā)揮了良好的社會(huì)效益。第3頁，共71頁。（一）國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展6監(jiān)護(hù)技術(shù)在ICU的應(yīng)用ICU開展各種臟器功能支持技術(shù)，要求監(jiān)護(hù)人員具有專業(yè)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)、周密的監(jiān)護(hù)計(jì)劃、針對(duì)性的監(jiān)護(hù)措施，為危重患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。7ICU監(jiān)護(hù)技術(shù)的管理

制訂各項(xiàng)監(jiān)護(hù)技術(shù)操作規(guī)程，進(jìn)行技術(shù)操作培訓(xùn)，不斷改進(jìn)創(chuàng)新，將先進(jìn)監(jiān)護(hù)技術(shù)應(yīng)用于臨床。

第4頁，共71頁。（一）國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展8ICU的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)

包括基礎(chǔ)護(hù)理、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、機(jī)械通氣應(yīng)用、危重癥評(píng)估系統(tǒng)。

8.1危重癥患者的基礎(chǔ)護(hù)理制度化--明確基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)性--評(píng)估臨床體征，采取個(gè)體化的基礎(chǔ)護(hù)理措施。延續(xù)性--落實(shí)護(hù)囑制度，保持高質(zhì)量護(hù)理效果。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)--不斷評(píng)估基礎(chǔ)護(hù)理效果，糾正錯(cuò)誤，制定預(yù)防措施等。第5頁，共71頁。（一）國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展8ICU的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)

8.1危重癥患者的基礎(chǔ)護(hù)理衛(wèi)生整頓的意義在于使患者處于一個(gè)清潔的治療條件下接受重癥治療，利于病情觀察，減少護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，給患者以尊嚴(yán)。包括衛(wèi)生清潔洗澡、整理床單位、氣管插管口腔護(hù)理、昏迷患者床上洗頭、皮膚損傷的處理、監(jiān)護(hù)管路與環(huán)境管理等。第6頁，共71頁。（一）國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展8ICU的基本監(jiān)護(hù)技術(shù)8.2危重癥評(píng)估系統(tǒng)TISS評(píng)分--反映監(jiān)護(hù)工作量指標(biāo)，評(píng)價(jià)危重患者所消耗的人力、物力資源，決定患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU的時(shí)機(jī)，利于ICU資源管理；APACHEⅡ評(píng)分--對(duì)患者急性生理和慢性健康評(píng)估的指標(biāo)；MODS評(píng)分--反映患者發(fā)生多臟器損傷的指標(biāo)；RTS創(chuàng)傷評(píng)分--反映患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)，從收縮壓、呼吸次數(shù)、昏迷評(píng)分三方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。第7頁，共71頁。（一）國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展9各臟器功能監(jiān)護(hù)技術(shù)

9.1神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估GCS（昏迷）評(píng)分利用模糊數(shù)學(xué)原理，將意識(shí)等級(jí)評(píng)估轉(zhuǎn)化為量化評(píng)估。正常值為15分，。意識(shí)與GCS的相關(guān)性：9～15分意識(shí)處于嗜睡或清醒狀態(tài)，4～8分意識(shí)處于朦朧或淺昏迷狀態(tài)，3分以下意識(shí)處于深昏迷狀態(tài)。

第8頁，共71頁。（一）國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展9各臟器功能監(jiān)護(hù)技術(shù)

9.2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測中心壓力監(jiān)測--PAC、PICCO，無創(chuàng)性心輸出監(jiān)測--Nico、IABP等

9.3循環(huán)氧合技術(shù)

液體通氣是利用氟碳化合物具有高氧氣溶解度的特性，可以改善嚴(yán)重缺氧。中空纖維氧合器是將氧合器通過股靜脈放入上腔靜脈，使氧氣通過中空纖維管壁彌散入血。此外還有ECMO、靜輸氧等氧合技術(shù)。（用得較少）

第9頁，共71頁。（一）國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展9各臟器功能監(jiān)護(hù)技術(shù)9.4機(jī)械通氣技術(shù)

根據(jù)患者情況選擇不同濕化技術(shù)：主動(dòng)和被動(dòng)濕化方法。密閉式吸痰具有持續(xù)氧療、維持氣道正壓通氣、預(yù)防呼吸道感染、操作便捷等特點(diǎn)。采用程序化脫機(jī)方法降低了氣管插管的復(fù)插率。細(xì)菌過濾器有助于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。胸肺部物理治療可促進(jìn)萎陷的肺泡復(fù)張、促痰液排出、改善通氣/血流、有利氧和。第10頁，共71頁。（一）國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展9各臟器功能監(jiān)護(hù)技術(shù)9.5肝腎功能支持--血濾透

血濾透可吸附膽紅素，治療肝昏迷，吸附過量藥物，搶救藥物中毒，過濾水分減輕組織水腫。包括人工肝、生物肝等技術(shù)。9.6胃腸功能支持腹壓監(jiān)測可觀察腹腔壓力變化，預(yù)防腹部腔隙綜合征的發(fā)生。密閉腸道引流裝置可保持沖洗液不滲漏，利于腸道引流，適用于偽膜性腸炎、消化道出血等大便失禁的患者，在保證治療的基礎(chǔ)上預(yù)防褥瘡的發(fā)生。第11頁，共71頁。（一）國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展9各臟器功能監(jiān)護(hù)技術(shù)

9.7營養(yǎng)支持要素膳選用螺旋型鼻腸管，導(dǎo)管前端具有記憶作用，可通過幽門置入小腸，在鼻飼泵控制下勻速輸入要素膳，促進(jìn)營養(yǎng)的吸收利用，減輕胃負(fù)擔(dān)、減少食物返流。9.8內(nèi)環(huán)境監(jiān)測技術(shù)采用泵控技術(shù)精確掌握入量，結(jié)合出量和血流動(dòng)力學(xué)的變化來調(diào)整液體供給，加強(qiáng)對(duì)血糖、電解質(zhì)的即時(shí)監(jiān)控，隨時(shí)調(diào)整，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

第12頁，共71頁。國內(nèi)外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展

（二）國外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展德國ICU病房的護(hù)理管理

德國高科技的醫(yī)療護(hù)理水平和科學(xué)的管理方法，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒，護(hù)士優(yōu)良的工作作風(fēng)和一流的服務(wù)態(tài)度，令人嘆服，給人啟示。

第13頁，共71頁。（二）國外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展德國ICU病房的護(hù)理管理

1ICU病房護(hù)理人員配備特點(diǎn)

1.1人員配備充足。床位8張，護(hù)士24名，包括護(hù)士長1名，副護(hù)士長2名，床位與護(hù)士之比為1：3，護(hù)土長也按護(hù)士一樣排班，基本每班有1名護(hù)士長在崗，以監(jiān)控病房運(yùn)作及處理緊急問題。

第14頁，共71頁。（二）國外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展德國ICU病房的護(hù)理管理1ICU病房護(hù)理人員配備特點(diǎn)

1.2.護(hù)士年輕化，且男護(hù)士占較大比例。年齡一般在20—40歲之間，30歲以下的占70%，男護(hù)土占40%，年輕的護(hù)土精力及體力充沛，反應(yīng)靈活，接受能力強(qiáng)，適合ICU病房工作量大，病情危，急、變化快的需要。

第15頁，共71頁。（二）國外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展德國ICU病房的護(hù)理管理1ICU病房護(hù)理人員配備特點(diǎn)

1.3.護(hù)士專業(yè)化。

ICU病房護(hù)士70%獲專科護(hù)士資格。他們具有扎實(shí)的專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)和熟練的專業(yè)技術(shù)，對(duì)呼吸機(jī)使用，心電監(jiān)護(hù)、氣管切開、靜脈插管等的配合及護(hù)理均通過專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)病人病情變化的觀察，處理、急救等應(yīng)付自如。

第16頁，共71頁。（二）國外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展德國ICU病房的護(hù)理管理

2病房設(shè)置特點(diǎn)

2.1.病房設(shè)計(jì)合理。

ICU病房與手術(shù)室只有一條通道相隔，方便護(hù)士到手術(shù)室接送病人，又減少污染，ICU病人病情惡化時(shí)方便到手術(shù)室搶救。ICX.T病房均為單間，病房之間有互通門及帶活動(dòng)窗簾的玻璃窗，使病人既不會(huì)互相干擾，又可方便護(hù)士觀察病情。

第17頁，共71頁。（二）國外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展德國ICU病房的護(hù)理管理2病房設(shè)置特點(diǎn)

2.1.病房設(shè)計(jì)合理。

護(hù)士站在病房中央，中央有一臺(tái)監(jiān)視全科病人的心電監(jiān)護(hù)儀，而每間病房的心電監(jiān)護(hù)儀同樣可顯示全科病人的心電情況，現(xiàn)代高科技用于護(hù)理管理，大大減輕了醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，提高了工作效率。

第18頁，共71頁。（二）國外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展德國ICU病房的護(hù)理管理

2病房設(shè)置特點(diǎn)

2.2病房的設(shè)備先進(jìn)、齊全。

病房中央放一張多功能床，床的兩旁為可移動(dòng)的電源插座柱；一邊插座柱上配有心電監(jiān)護(hù)儀、人工呼吸機(jī)、吸氧裝置等，同時(shí)還備有簡易人工呼吸機(jī)，心電監(jiān)護(hù)用物等。另一邊插座柱上配有輸液微泵，活動(dòng)輸液架、負(fù)壓吸痰，中心靜脈壓測定等裝置，儀器可根據(jù)病情需要及方便工作而隨時(shí)移動(dòng)。

第19頁，共71頁。（二）國外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展德國ICU病房的護(hù)理管理

2病房設(shè)置特點(diǎn)

2.2病房的設(shè)備先進(jìn)、齊全。

病房靠門處設(shè)有治療柜，治療柜放置急救物品及急救藥物，生活護(hù)理用品及換藥用物，藥物及一次性無菌物品等。ICU病房雖小，但病人所有治療，護(hù)理及搶救均可在病房內(nèi)進(jìn)行。

第20頁，共71頁。（二）國外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展德國ICU病房的護(hù)理管理3病房護(hù)理管理

3.1.科學(xué)的時(shí)間管理。

病房實(shí)施計(jì)劃排班和按需排班，護(hù)士長為了更好地安排職工的工作和度假，每年年底就做好下一年的休假計(jì)劃。首先，每位職工根據(jù)自己的需要填寫自己的度假時(shí)間，護(hù)士長根據(jù)總體情況進(jìn)行調(diào)整，在不影響科室工作的情況下，盡量滿足職工的愿望。第21頁，共71頁。（二）國外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展德國ICU病房的護(hù)理管理

3病房護(hù)理管理

3.1.科學(xué)的時(shí)間管理。此外，為了方便護(hù)士合理安排每天工作，學(xué)習(xí)和生活，病房實(shí)行按需排班制，每位護(hù)士提前1周填寫下一個(gè)月的希望排班表，護(hù)士長排班時(shí)根據(jù)科室工作量、護(hù)士在位及人員搭配等情況，盡量滿足護(hù)士的合理需求，當(dāng)出現(xiàn)矛盾時(shí)，護(hù)士都會(huì)發(fā)揚(yáng)協(xié)作風(fēng)格，主動(dòng)給予支持，以滿足“按需”。

第22頁，共71頁。（二）國外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展德國ICU病房的護(hù)理管理3病房護(hù)理管理

3.1.科學(xué)的時(shí)間管理。

這種有效的時(shí)間管理方法，充分體現(xiàn)以人為本的管理思想，深受護(hù)士的歡迎，對(duì)提高護(hù)士的工作積極性和增強(qiáng)科室的凝聚力起到了促進(jìn)作用。

第23頁，共71頁。（二）國外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展德國ICU病房的護(hù)理管理3病房護(hù)理管理

3.2.實(shí)施以病人為中心的整體護(hù)理。

醫(yī)院的一切醫(yī)療護(hù)理都是以方便病人和有利于病人康復(fù)為宗旨，病房實(shí)行小組責(zé)任制護(hù)理，負(fù)責(zé)病人的一切治療、護(hù)理、觀察病情等。在工作過程中加強(qiáng)與病人溝通，并將心理護(hù)理、衛(wèi)生宣教、出院指導(dǎo)等靈活貫穿在全過程。第24頁，共71頁。（二）國外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展德國ICU病房的護(hù)理管理3病房護(hù)理管理

3.2.實(shí)施以病人為中心的整體護(hù)理。

護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序的方法和科學(xué)的思維去思考和探索，使其知其然更知其所以然，有利于培養(yǎng)護(hù)土的獨(dú)立工作能力、分析解決問題的能力，擴(kuò)展專業(yè)知識(shí)。這種方法充分體現(xiàn)了護(hù)理的客觀性、獨(dú)立性、連續(xù)性和系統(tǒng)性。

第25頁，共71頁。（二）國外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展德國ICU病房的護(hù)理管理3

病房護(hù)理管理

3.3全員參與，實(shí)施物品規(guī)范化管理。

在人員緊、事務(wù)繁忙的情況下，科室實(shí)行人人參與，對(duì)物品進(jìn)行科學(xué)化，標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化管理。病房的用物均為定點(diǎn)放置，所有藥物及用物有標(biāo)準(zhǔn)化基數(shù)，每天由護(hù)士清點(diǎn)并按要求填寫補(bǔ)充單，第二天藥房及消毒中心就按所需量準(zhǔn)備，并通過自動(dòng)傳送中心傳至病房。

第26頁，共71頁。（二）國外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展德國ICU病房的護(hù)理管理3

病房護(hù)理管理

3.3全員參與，實(shí)施物品規(guī)范化管理。

病房所有物品及藥物均分類存于柜內(nèi)，柜外貼有明顯的標(biāo)簽，整齊清潔，一目了然。護(hù)士長起到監(jiān)控作用，通過權(quán)力下放，全員參與，增強(qiáng)她們的責(zé)任心和彼此的信賴感，工作起來更主動(dòng)，更能互相合作。

第27頁，共71頁。（二）國外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展德國ICU病房的護(hù)理管理

4護(hù)士的工作作風(fēng)和服務(wù)態(tài)度

4.1.護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng).

護(hù)士都很愛崗敬業(yè)，她們總是精神飽滿，積極熱情，充滿自信地來迎接每一天。她們工作認(rèn)真、謹(jǐn)慎、責(zé)任心強(qiáng)，ICU病房全是重癥病人，一切生活護(hù)理均由護(hù)士承擔(dān)，他們對(duì)病人從不嫌棄或急躁，而是非常認(rèn)真，耐心地做好全部生活護(hù)理，如喂飯、擦浴、擦大便等，如遇上搶救病人遲下班，護(hù)士也毫無怨言。

第28頁，共71頁。（二）國外重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展德國ICU病房的護(hù)理管理

4護(hù)士的工作作風(fēng)和服務(wù)態(tài)度

4.2護(hù)士良好的服務(wù)態(tài)度。

護(hù)士良好的服務(wù)態(tài)度可用“四心”來形容，愛心，細(xì)心、耐心和同情心。護(hù)士對(duì)病人如親人，真正地急病人所急，痛病人所痛，護(hù)士總是以最適度的笑顏、最恰當(dāng)?shù)恼Z言和最熟練的動(dòng)作為病人精心護(hù)理。第29頁，共71頁。重癥監(jiān)護(hù)室的管理和建設(shè)（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理1醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度

為減少交叉感染及維護(hù)ICU的正常工作秩序,所有進(jìn)入ICU的人員應(yīng)自覺遵守以下規(guī)定:

1.1醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU須走醫(yī)務(wù)人員專用通道.

1.2進(jìn)入ICU前必須換鞋,更衣.將自己鞋整齊擺放于ICU指定的鞋柜,然后赤腳踏扳,更換ICU專用拖鞋(或鞋套),及ICU專用隔離衣.

第30頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理

1醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度

1.3工作人員走近病床旁時(shí)須戴口罩,接觸病人時(shí)必須嚴(yán)格洗手或戴手套,聽診時(shí)須用各病床之專用聽診器.

1.4未經(jīng)ICU同意,謝絕帶家屬進(jìn)入ICU探視.

1.5急性上呼吸道感染的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU時(shí)必須戴口罩,其它傳染病者謝絕入內(nèi).

1.6服從ICU人員的管理,嚴(yán)格執(zhí)行ICU的消毒隔離制度.

第31頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理

2ICU工作常規(guī)

2.1.病人到達(dá)ICU后,認(rèn)真及時(shí)了解病情,醫(yī)護(hù)密切配合,立即給予生命體征監(jiān)測并采取救治措施.①病人意識(shí)狀態(tài)情況,瞳孔是否改變,肢體活動(dòng)是否正常,若病人有外傷史,特別注意臟器的損傷,如肝,脾,腎,心,肺等.②生命體征測定:BpPRSPO2T.③立即急診生化(NaKClBUNCrClu)及必要時(shí)動(dòng)脈血?dú)鈾z查.④持續(xù)心電監(jiān)測,盡快床旁EKG,據(jù)病情定期測Bp.⑤保持氣道通暢,吸氧,心要時(shí)開放氣道.⑥保持良好的靜脈通道,必要時(shí)立即深靜脈置管.⑦根據(jù)病情留置尿管,記單位時(shí)間尿量.⑧檢查各引流管是否通暢在位,了解并記錄引流量及性質(zhì).⑨盡快向家屬交待病情及ICU管理制度.

第32頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理

2ICU工作常規(guī)

2.2ICU醫(yī)生每天至少一次向病人家屬通報(bào)病情,病情變化特別是惡化時(shí)隨時(shí)通報(bào)。涉及具體的專科情時(shí)應(yīng)由?？漆t(yī)生給予解釋。

第33頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理2ICU工作常規(guī)

2.3.內(nèi)科系統(tǒng)病人原則上由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)管理,外科系統(tǒng)病人由ICU及?？漆t(yī)生共同管理,ICU負(fù)責(zé)生命體征,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及各臟器的支持與維護(hù),液體入量及抗生素的使用,應(yīng)與?？漆t(yī)生協(xié)商；?？魄闆r由專科醫(yī)生負(fù)責(zé)處理。

第34頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理2ICU工作常規(guī)

2.4病程記錄:ICU醫(yī)生書寫病程記錄按《ICU醫(yī)生值班制度》執(zhí)行;專科醫(yī)生應(yīng)定期書寫以?？魄闆r為主的病程記錄。

第35頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理3ICU收容及轉(zhuǎn)出病人制度

3.1收容范圍:已經(jīng)或很可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,但可望通過加強(qiáng)治療治愈或好轉(zhuǎn)的危重病人.對(duì)于雖然危重,但在目前無救治可能的病人,如惡性腫瘤晚期,腦死亡等及傳染病,精神病人不宜收入ICU.特殊情況例外.

第36頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理3ICU收容及轉(zhuǎn)出病人制度3.2.收容途徑:門,急診及各病區(qū)的危重病人,全麻后,重大手術(shù)后及生命體征不穩(wěn)定的各種術(shù)后病人.

3.3非常緊急之危重病人及術(shù)后需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療的病人,可電話通知ICU,以便作好接收準(zhǔn)備.一般情況下,應(yīng)由ICU醫(yī)生會(huì)診,同意后,方可轉(zhuǎn)入ICU.

第37頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理3ICU收容及轉(zhuǎn)出病人制度3.4從門,急診或各病區(qū)收容的內(nèi)科系統(tǒng)之危重病人,由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)全面管理,包括醫(yī)療文件書寫,開列醫(yī)囑,申請會(huì)診,交代病情等,外科系統(tǒng)及兒科病人,由專科醫(yī)生負(fù)責(zé)病歷及其它相關(guān)文件的書寫,并負(fù)責(zé)?？魄闆r,及時(shí)與病人家屬交代病情.ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)生命體征,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及臟器支持,與病人家屬交代全身情況,并及時(shí)書寫病程記錄。

第38頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理3ICU收容及轉(zhuǎn)出病人制度3.5經(jīng)加強(qiáng)治療病情穩(wěn)定者,由ICU醫(yī)生決定并負(fù)責(zé)聯(lián)系各相關(guān)科室或醫(yī)生,并與病人或家屬說明,以取得理解.然后通知管床護(hù)士,并書寫轉(zhuǎn)科記錄.

3.6在ICU期間經(jīng)搶救無效死亡的病人,當(dāng)班醫(yī)生及時(shí)書寫死亡搶救記錄,ICU主管醫(yī)生及時(shí)整理病歷,并擇日討論.

第39頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理4ICU為什么實(shí)行全封閉管理ICU是集合了全院的危重病患者進(jìn)行集中管理的特殊場所,收住在ICU的危重病人全身插了各種各樣的管道和電極,床旁布滿了各種搶救儀器,設(shè)備,這些管道,電極,儀器,設(shè)備和病人的生命息息相關(guān),必須有經(jīng)過專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行密切的監(jiān)視,管理,若病人家屬在病人床旁不小心觸動(dòng)了這些管道,電極,儀器或設(shè)備,就可能會(huì)對(duì)病人生命造成威脅;另外,危重病人抵抗力降低,家屬過多探視會(huì)增加病人感染的可能,這些感染也可能是致命性的.一旦合并了感染,不僅加重了病情,延長了病程,而且也增加了病人的痛苦,加重了家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).所以,現(xiàn)代概念的ICU必須實(shí)行全封閉管理.

第40頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理5ICU的組織形式

三種模式:

開放型

半開放型

閉合型

第41頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理5ICU的組織形式

5.1開放型

收住病人相對(duì)來說不加控制,每個(gè)病人有個(gè)專業(yè)的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)管理,ICU科主任并不過問或很少過問每個(gè)病人的處理和治療.ICU的具體事務(wù),如監(jiān)護(hù)情況,醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)護(hù)教學(xué),設(shè)備采購,科主任參與不多。第42頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理5ICU的組織形式

5.1開放型

優(yōu)點(diǎn):可以使整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的人員在不同程度上積極參與ICU的工作,ICU科主任只在管理和政策制定方面發(fā)揮作用.

缺點(diǎn):某些醫(yī)師可能缺乏合作精神;科主任難以控制醫(yī)療質(zhì)量,難以控制患者的入院和出院;床位不能獲得最佳利用.

第43頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理5ICU的組織形式

5.2半開放型

所有危重病人如住ICU須經(jīng)ICU科主任或值班人員同意,但患者的處理和治療仍有相應(yīng)專業(yè)的主管醫(yī)師負(fù)責(zé),ICU科主任很少參與每一個(gè)患者的具體治療。

危重病人的收住,轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出,必須經(jīng)ICU主任或值班人員的同意,收住ICU后,由ICU醫(yī)護(hù)人員直接診治,并對(duì)患者的治療負(fù)完全責(zé)任,再ICU科主任的指導(dǎo)下,對(duì)患者進(jìn)行全方位的處理。

第44頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理5ICU的組織形式5.3閉合型

優(yōu)點(diǎn):良好的協(xié)作關(guān)系;對(duì)ICU管理更為直接;對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有相對(duì)可靠的保證;控制床位.

缺點(diǎn):與其他科室的醫(yī)務(wù)人員關(guān)系可能疏遠(yuǎn).

第45頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理6ICU日常工作

6.1醫(yī)療工作

（1）急救裝備及措施應(yīng)常備不懈

（2）監(jiān)測參數(shù)定時(shí)觀察,記錄

（3）重視報(bào)警信號(hào)

（4）重視機(jī)械通氣患者

（5）重視應(yīng)用血管活性藥物的患者

（6）值班醫(yī)生24小時(shí)在崗

第46頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理6ICU日常工作

6.2科學(xué)研究

6.3教學(xué)工作第47頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理7ICU的院內(nèi)感染管理

7.1

ICU建筑設(shè)施及其環(huán)境的清潔保持與消毒處理

（1）ICU設(shè)施:

（2）空氣凈化及消毒:通風(fēng),層流;紫外線,熏蒸,噴霧;

（3）無塵與清潔的保持:病床,床頭柜,門窗;地面;墻壁,天花板，手術(shù)室化管理；分房標(biāo)準(zhǔn):無感染者;潛在感染者;感染者;免疫力低下者。第48頁，共71頁。（一）重癥監(jiān)護(hù)室的管理7ICU的院內(nèi)感染管理

7.2一次性醫(yī)療用品的使用

（1）更衣,換鞋,戴口罩

（2）嚴(yán)格洗手制度:床旁設(shè)洗手盆

（3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度!

（4）物品不能混用:聽診器,便盆

（5）醫(yī)護(hù)人員患感冒,腸炎,或其他傳染病時(shí)禁止入內(nèi)

（6）工作人員不能在ICU內(nèi)飲食,禁止種植花草.

第49頁，共71頁。重癥監(jiān)護(hù)室的管理和建設(shè)

（二）重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)ICU的確切概念是在一個(gè)現(xiàn)代化設(shè)備較完備的條件下由高水平的醫(yī)護(hù)人員收住某些重危病人，為他們進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測和卓有成效的醫(yī)療護(hù)理。使他們比在一般條件易于有把握地恢復(fù)健康。因此．ICU是加強(qiáng)危重，救治療效的重要舉措是提高治愈率的有力手段。隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展醫(yī)院ICU建設(shè)的進(jìn)程不斷加快。第50頁，共71頁。（二）重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)

1ICU的發(fā)展與模式

縱觀ICU的發(fā)展過程，經(jīng)歷了三個(gè)階段。也就形成了三種模式。第51頁，共71頁。（二）重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)

1ICU的發(fā)展與模式

1.1?？艻CU

是建立在專科基礎(chǔ)上的。如CCU(冠心病監(jiān)護(hù)?。?，RICU(呼吸病監(jiān)護(hù)病房)，NSICU(神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房)等。?？艻CU的優(yōu)點(diǎn)是專業(yè)醫(yī)護(hù)人員處理本專科危重病人．經(jīng)驗(yàn)足、水平高。但對(duì)?？埔酝獾脑\療技術(shù)。其經(jīng)驗(yàn)與能力相對(duì)不足．往往需要其他?？漆t(yī)師協(xié)同處理。此外，一所醫(yī)院要建多個(gè)專科ICU，相形之下，投入分散，資源浪費(fèi)。第52頁，共71頁。（二）重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)

1ICU的發(fā)展與模式

1.2綜合ICU是跨專業(yè)面向全院的集中式ICU。以處理多學(xué)科危重病人，實(shí)施生命支持。維持重要臟器功能為主要工作內(nèi)容。綜合ICU克服了?？品指畹娜毕?，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)整體觀念，投入集中，減少浪費(fèi)。這就對(duì)每個(gè)ICU醫(yī)師提出了新的要求，醫(yī)師診治和處理病情綜合水平需全面提高。第53頁，共71頁。（二）重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)1ICU的發(fā)展與模式1.2部分綜合ICU是在上述兩種模式優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的．由多個(gè)鄰近相關(guān)?？坡?lián)合建立的ICU如SICU(外科監(jiān)護(hù)病房)是典型例子。第54頁，共71頁。（二）重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)2ICU的規(guī)模

一般來說，7O一100張床位的醫(yī)院不用建ICU。也有資料說200張床位的醫(yī)院應(yīng)設(shè)ICU。ICU的規(guī)模視醫(yī)院的具體情況而定。1967年英國醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于ICU設(shè)計(jì)的報(bào)告中指出：醫(yī)院應(yīng)有1％的床位用作ICU。在設(shè)有心臟外科、神經(jīng)外科的醫(yī)院。ICU床位數(shù)占總床位數(shù)1％。

第55頁，共71頁。（二）重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)2ICU的規(guī)模七十年代．實(shí)際一般醫(yī)院ICU床位達(dá)3-5％．某些?？迫缧耐饪聘哌_(dá)1O一15％。甚至更多。我國亦有特殊情況的。天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院500張床位。ICU達(dá)8O張。CCU40張。ICU最小規(guī)模宜4張床．因?yàn)椴蛔?張床位的ICU也要占用相同規(guī)模的護(hù)理人員和設(shè)備，是很不經(jīng)濟(jì)的。一個(gè)ICU單元最多設(shè)置12—15張床位．因?yàn)槌^12-15張床。對(duì)于一個(gè)護(hù)士站來說是難以應(yīng)付的。如果床位需要超過12—15張。那就最好建兩個(gè)或更多的ICU。第56頁，共71頁。（二）重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)3ICU的布局與面積ICU的布局各式各樣，大致有以下三種形式。第57頁，共71頁。（二）重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)3ICU的布局與面積3.1以護(hù)士站為中心，在其周圍是一圈監(jiān)護(hù)房間。每間1或2張床，面積約3O平方米。房間隔墻上設(shè)有1500mm*1200mm玻璃窗，窗的雙層玻璃之間有百葉，手動(dòng)或自動(dòng)開閉百葉，易于護(hù)士觀察病人。還能做到與鄰近病房的屏蔽與隔音。第58頁，共71頁。（二）重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)3ICU的布局與面積3.2以護(hù)士站為中心，對(duì)面的病床呈扇形排列，床與床之間用布簾隔開。第59頁，共71頁。（二）重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)3ICU的布局與面積3.3通倉式

護(hù)士站在床位的一側(cè)，床與床之間亦用布簾隔開。布局的選擇以便于監(jiān)護(hù)搶救和減少環(huán)境污染為原則。美國監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)推薦通倉式的監(jiān)護(hù)病房，房間大．床位多，護(hù)士站可以同時(shí)監(jiān)護(hù)多個(gè)病人，操作也方便。床間布簾相隔．使床位保持相對(duì)獨(dú)立，避免相互干擾影響。布簾又可隨時(shí)拉開，便于清潔整理和設(shè)備移動(dòng)。第60頁，共71頁。（二）重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)3ICU的布局與面積在ICU內(nèi)，除了通倉式大房間外，還應(yīng)設(shè)置一些單人間，甚至負(fù)壓隔離病房，以收住那些特需病人或嚴(yán)重感染、甚或有傳染性的病人。ICU是搶救危重病人的場所，參與搶救工作的人員多，所需的儀器設(shè)備也多種多樣，因此．ICU應(yīng)有足夠的面積。一般來說，單人間的面積應(yīng)在16—20m2。通倉式大病房每床面積不應(yīng)少于15m2。床間距離最好在2m以上。第61頁，共71頁。（二）重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)4ICU的輔助用房ICU除監(jiān)護(hù)病房外，輔助用房的配置關(guān)系到對(duì)危重病人監(jiān)護(hù)搶救功能的發(fā)揮，因此應(yīng)盡可能齊全。輔助用房的設(shè)置，除換車間，更衣室，送餐、配餐室，治療室，處置室，貯物間，污洗室以及醫(yī)護(hù)辦公室、值班室以外，以下輔助用房的設(shè)置很有必要，供ICU建設(shè)者們參考。第62頁，共71頁。（二）重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)4ICU的輔助用房4.1TPN室

TPN是英文totalparentalnutrition的縮寫，翻譯為全胃腸外營養(yǎng)。許多