(14)-digestivesystem病理學(xué)生理學(xué)課件

消化系統(tǒng)疾病

digestivesystem

女，66歲，患者22小時(shí)前于無明顯誘因下突發(fā)出現(xiàn)中上腹部絞痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重。至人民醫(yī)院就診，查CT提示“肝周及膈下游離氣體，提示胃腸道穿孔，胃竇部來源可能性大”，予藥物保守后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，建議手術(shù)，患者遂至我院急診就診。MedicalHistory病史

medicalhistory2021-03-06CT:兩下肺散在炎性纖維灶；冠脈散在鈣化，兩側(cè)胸腔少許積液；提示胃腸道穿孔，腹膜炎2021-03-05血液白細(xì)胞3.76X10^9/L;紅細(xì)胞3.58X10^12/L↓;血小板192X10^9/L;血紅蛋白113g/L↓;中性粒百分?jǐn)?shù)0.789↑MedicalHistory相關(guān)檢查

relevantexamination遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（BillrothⅡ式）

術(shù)中腹腔內(nèi)有膿性滲液約300ml,胃竇前壁可見一穿孔灶，直徑約1m，可見胃內(nèi)容物流出，胃腔內(nèi)未捫及腫塊，胃周未見腫大淋巴結(jié)，穿孔灶周圍可見少量膿苔，周圍大網(wǎng)膜有水腫。鑒于以上探查及既往長期正規(guī)治療病史，于是決定行胃大部切除伴胃-空腸吻合術(shù)[BillrothⅡ式手術(shù)];小腸排列術(shù);。

手術(shù)方式operation遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（BillrothⅡ式）術(shù)中腹腔內(nèi)有膿性滲液約300ml,胃竇前壁可見一穿孔灶，直徑約1cm，可見胃內(nèi)容物流出，胃腔內(nèi)未捫及腫塊，胃周未見腫大淋巴結(jié)，穿孔灶周圍可見少量膿苔，周圍大網(wǎng)膜有水腫。鑒于以上探查及既往長期正規(guī)治療病史，于是決定行胃大部切除伴胃-空腸吻合術(shù)[BillrothⅡ式手術(shù)];小腸排列術(shù)。MedicalHistory遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（BillrothⅡ式）

術(shù)中腹腔內(nèi)有膿性滲液約300ml,胃竇前壁可見一穿孔灶，直徑約1m，可見胃內(nèi)容物流出，胃腔內(nèi)未捫及腫塊，胃周未見腫大淋巴結(jié)，穿孔灶周圍可見少量膿苔，周圍大網(wǎng)膜有水腫。鑒于以上探查及既往長期正規(guī)治療病史，于是決定行胃大部切除伴胃-空腸吻合術(shù)[BillrothⅡ式手術(shù)];小腸排列術(shù);。

鏡下所見Pathology遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（BillrothⅡ式）

術(shù)中腹腔內(nèi)有膿性滲液約300ml,胃竇前壁可見一穿孔灶，直徑約1m，可見胃內(nèi)容物流出，胃腔內(nèi)未捫及腫塊，胃周未見腫大淋巴結(jié)，穿孔灶周圍可見少量膿苔，周圍大網(wǎng)膜有水腫。鑒于以上探查及既往長期正規(guī)治療病史，于是決定行胃大部切除伴胃-空腸吻合術(shù)[BillrothⅡ式手術(shù)];小腸排列術(shù);。

鏡下所見Pathology消化管口腔食管胃腸肛門消化腺涎腺肝胰消化管的黏膜腺體消化系統(tǒng)胃食管腸位于上腹部的左季肋區(qū)胃小彎胃大彎胃底胃體胃竇幽門胃角切跡賁門HistologyofthestomachMuscularismucosae黏膜肌層serosa漿膜層Muscularis固有肌層submucosa黏膜下層

mucosa黏膜層胃底腺

賁門腺幽門腺胃底腺又稱為泌酸腺，分布于胃底和胃體部。壁細(xì)胞主細(xì)胞Mucousneckcell

頸粘液細(xì)胞幽門腺各種病因所致的胃黏膜炎性病變。急性胃炎慢性胃炎特殊類型胃炎胃炎Gastritis急性胃炎起病迅速，胃黏膜的急性炎癥。類型及病因：急性刺激性胃炎acuteirritatedgastritis：飲食不當(dāng)。急性出血性胃炎acutehemorrhagicgastritis：藥物（NSAIDs）、過度飲酒、應(yīng)激反應(yīng)。急性感染性胃炎acuteinfectivegastritis：細(xì)菌經(jīng)血道或外傷。急性胃炎病理改變：以中性粒細(xì)胞浸潤為主，伴充血、水腫、糜爛或淺表潰瘍，甚至出血。急性出血性胃炎圖2圖1慢性胃炎（chronicgastritis）多種不同病因引起的胃黏膜的慢性非特異性炎癥，臨床發(fā)病率高慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎病因：尚未完全明了，已知如下幽門螺旋桿菌（Helicobacterpylori）感染。

長期慢性刺激。十二指腸液反流對胃黏膜屏障的破壞。自身免疫損傷。慢性胃炎幽門螺旋桿菌（Helicobacterpylori），簡稱Hp中國超過半數(shù)的人感染HP，HP也是世界上人群感染率最高的細(xì)菌之一Warthin-Starry銀染病理改變Hp慢性炎癥改變炎癥活動(dòng)性萎縮腸上皮化生病理改變Hp慢性炎癥改變炎癥活動(dòng)性萎縮腸上皮化生病理改變Hp慢性炎癥改變炎癥活動(dòng)性萎縮腸上皮化生病理改變Hp慢性炎癥改變炎癥活動(dòng)性萎縮腸上皮化生病理改變Hp慢性炎癥改變炎癥活動(dòng)性萎縮腸上皮化生病理改變Hp慢性炎癥改變炎癥活動(dòng)性萎縮腸上皮化生《中國慢性胃炎共識意見》新悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評分法（胃竇）慢性非萎縮性胃炎內(nèi)鏡表現(xiàn)慢性萎縮性胃炎鏡下病理改變胃黏膜萎縮變薄，黏膜腺體減少或消失，并伴有腸上皮化生，固有層內(nèi)多量淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤為特點(diǎn)的慢性胃炎。自身免疫性胃炎一種由自身免疫功能異常所致的胃炎胃體病變?yōu)橹靼橛醒?或)胃液壁細(xì)胞抗體和(或)內(nèi)因子抗體陽性惡性貧血&維生素B12缺乏&神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生慢性萎縮性胃炎（依據(jù)是否與自身免疫相關(guān)）A型B型病因與機(jī)制自身免疫Hp感染（60-70%）病變部位胃體、胃底胃竇抗壁細(xì)胞和內(nèi)因子抗體陽性陰性血清胃泌素水平高低胃內(nèi)G細(xì)胞增生有無血清中自身抗體陽性陰性胃酸分泌明顯降低中度降低血清維生素B12水平降低正常惡性貧血常有無伴發(fā)消化道潰瘍無有自身免疫性胃炎注：胃竇NE細(xì)胞：G細(xì)胞、EC細(xì)胞、D細(xì)胞胃底胃體NE細(xì)胞：ECL細(xì)胞慢性肥厚性胃炎化學(xué)性胃炎疣狀胃炎消化性潰瘍病Pepticulcerdisease以胃或十二指腸黏膜形成慢性潰瘍?yōu)樘卣鞯囊环N常見病多見于成人（年齡20-50歲）十二指腸：胃=約3：1反復(fù)發(fā)作、慢性經(jīng)過

消化性潰瘍病pepticulcerdisease病因復(fù)雜，尚未完全明了，已知如下幽門螺旋桿菌感染黏膜抗消化能力降低胃液的消化作用神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)遺傳因素病理變化好發(fā)部位：胃竇小彎近幽門處，十二指腸球部前壁或后壁。直徑小于2cm（胃＜2cm，十二指腸＜1cm）邊緣整齊常深達(dá)肌層甚至漿膜層周邊粘膜皺襞呈放射狀向潰瘍集中底部平坦病理變化：賁門側(cè)深（潛掘狀）幽門側(cè)淺（階梯狀）病理變化：由內(nèi)→外分四層滲出層壞死組織層肉芽組織層瘢痕層病理變化：滲出層病理變化：壞死組織層病理變化：肉芽組織層病理變化：瘢痕層周圍的黏膜慢性炎。小動(dòng)脈內(nèi)膜炎：血栓，血供不足。神經(jīng)纖維小結(jié)節(jié)球：疼痛。黏膜肌層和肌層的吻合。伴隨改變結(jié)局及并發(fā)癥愈合(healing)由肉芽組織和上皮再生而愈合，十二指腸潰瘍較淺且易愈合。再生or纖維性修復(fù)穿孔(perforation)

出血(hemorrhage)幽門梗阻(pyloricstenosis)惡變(malignanttransformation)并發(fā)癥臨床病理聯(lián)系：上腹部疼痛反酸，噯氣，嘔吐全身反應(yīng)食管炎癥、狹窄與擴(kuò)張食管的解剖與組胚鱗狀上皮細(xì)胞柱狀上皮細(xì)胞食管炎癥反流性食管炎Barrett食管食管狹窄、擴(kuò)張與賁門弛緩不能反流性食管炎Refluxesophagitis胃液反流至食管，引起食管下部黏膜慢性炎性改變。臨床：反胃、胃灼熱、疼痛和吞咽困難，也可見嘔血和黑便。病因：化學(xué)性因素引起炎癥食管下段括約肌功能障礙、食管裂孔疝、腹內(nèi)壓增加、殘胃、幽門梗阻等均可導(dǎo)致胃和/或十二指腸內(nèi)容物返流入食管病理變化：肉眼：大多僅見局部黏膜充血鏡下：早期：上皮層嗜酸性粒細(xì)胞浸潤長期進(jìn)展后：基底細(xì)胞增生，可形成淺表潰瘍，甚至發(fā)生環(huán)形纖維化而導(dǎo)致食管狹窄，可誘導(dǎo)Barrett食管的形成反流性食管炎Refluxesophagitis反流性食管炎Barrett食管Barrettesophagus食管遠(yuǎn)端出現(xiàn)柱狀上皮化生（鱗狀上皮被柱狀上皮取代）。臨床：可繼發(fā)消化性潰瘍、狹窄、出血，并可發(fā)生非典型增生和腺癌。癌前病變。病因：主要為長期胃食管返流。p53基因突變和過度表達(dá)。具有遺傳傾向。Barrett食管病理變化：肉眼：齒狀線以上數(shù)厘米；黏膜呈橘紅色、天鵝絨樣不規(guī)則病變，在灰白色正常黏膜背景上呈補(bǔ)丁狀、島狀或環(huán)狀鏡下：食管粘膜胃或小腸粘膜上皮化生Barrett食管Barrett食管鱗狀上皮柱狀上皮

闌尾炎

appendicitis

闌尾（appendix）細(xì)菌感染闌尾腔阻塞機(jī)械性阻塞闌尾攣縮，血運(yùn)障礙病因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛臨床表現(xiàn)嘔吐臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛體溫升高臨床表現(xiàn)嘔吐轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛中性粒細(xì)胞數(shù)目增多臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛嘔吐體溫升高臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛嘔吐體溫升高中性粒細(xì)胞數(shù)目增多闌尾的組織學(xué)形態(tài)闌尾的組織學(xué)形態(tài)黏膜層黏膜層黏膜下層黏膜層黏膜下層肌層黏膜層黏膜下層肌層漿膜層病理變化及分類：急性闌尾炎急性單純性闌尾炎：黏膜或黏膜下層急性蜂窩織炎性闌尾炎（最常見）：透壁性，累及黏膜、肌層、漿膜層急性壞疽性闌尾炎：血運(yùn)障礙至壞死慢性闌尾炎多由急性發(fā)展而來，也可開始即慢性acutechronic肉眼：顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆蓋膿苔請你診斷鏡下：闌尾壁各層均可見大量中性粒細(xì)胞彌漫浸潤，并有炎性水腫及纖維素滲出，漿膜面見纖維素及中性粒細(xì)胞滲出急性蜂窩織炎性闌尾炎？結(jié)局及并發(fā)癥：急性闌尾炎多預(yù)后良好結(jié)局及并發(fā)癥：并發(fā)癥黏液假瘤（pseudomyxoma）闌尾周圍膿腫（穿孔）肝膿腫（菌栓）闌尾囊腫（近端阻塞）闌尾積膿（近端阻塞）急性彌漫性腹膜炎(穿孔)非特異性腸炎炎癥性腸病克羅恩病CD潰瘍性結(jié)腸炎UC急性出血性壞死性腸炎菌群失調(diào)性腸炎克羅恩病Crohndisease（CD）局限性腸炎臨床：腹痛、腹瀉、腹部腫塊、潰瘍、穿孔、腸瘺形成及腸梗阻等合并腸外免疫性疾病慢性過程，治療后可緩解，常復(fù)發(fā)病因：至今不明常伴有免疫異?？肆_恩病Crohndisease（CD）病理變化：肉眼：主要累及回腸末端，其次為結(jié)腸、回腸近端和空腸等；病變呈節(jié)段性，與正常黏膜相間隔；病變部位腸壁增厚變硬，腸黏膜高度水腫；黏膜皺襞呈塊狀增厚（鋪路石樣、鵝卵石樣）；縱行潰瘍進(jìn)展為裂隙，潰瘍過深可致穿孔及瘺管形成；纖維化可導(dǎo)致腸管狹窄或粘連?？肆_恩病Crohndisease（CD）病理變化（鏡下）：復(fù)雜多變?nèi)谘琢严稜顫兡c壁全層淋巴細(xì)胞聚集灶肉芽腫粘膜肌或肌纖維母細(xì)胞增生肥厚神經(jīng)增生肥大克羅恩病鵝卵石樣縱行潰瘍克羅恩病肉芽腫性炎裂隙狀潰瘍潰瘍性結(jié)腸炎u(yù)lcerativecolitis（UC）原因不明的慢性結(jié)腸炎癥臨床：腹痛、腹瀉、血性黏液便合并腸外免疫性疾病慢性過程，治療后可緩解，常復(fù)發(fā)病因：至今不明自身免疫性疾病病理變化：肉眼：直腸開始，可累及結(jié)腸各段，偶有回腸累及連續(xù)性、彌漫性分布多發(fā)性糜爛或表淺小潰瘍殘存黏膜炎性充血、水腫、增生，形成假息肉鏡下：固有膜內(nèi)中性粒、淋巴、漿、嗜酸性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫假息肉可見異型增生，提示癌變可能晚期腸壁大量纖維組織增生潰瘍性結(jié)腸炎u(yù)lcerativecolitis（UC）潰瘍性結(jié)腸炎（UC）與正常分界清連續(xù)彌漫消化系統(tǒng)常見腫瘤食管癌carcinomaofesophagus組織起源：食管黏膜上皮或腺體好發(fā)人群：男性、40歲以上地域：太行山區(qū)、蘇北地區(qū)、大別山區(qū)、川北地區(qū)、潮汕地區(qū)好發(fā)部位：三個(gè)生理狹窄，中>下>上臨床：不同程度的吞咽困難，即“噎嗝[yē][gé]”病因：生活習(xí)慣、慢性炎癥、遺傳等食管癌分布地域食管癌病因及發(fā)病機(jī)制生活習(xí)慣慢性炎癥遺傳因素食管癌好發(fā)部位（三個(gè)生理狹窄）中＞下＞上病理變化早期癌：病變局限，多為原位癌或粘膜內(nèi)癌，未侵犯肌層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肉眼：黏膜輕度糜爛或表面顆粒狀、微小乳頭狀。鏡下：絕大部分為鱗狀細(xì)胞癌。中晚期癌：進(jìn)展期癌肉眼：分4型髓質(zhì)型：最多見蕈傘型潰瘍型縮窄型鏡下：90%以上為鱗狀細(xì)胞癌腺癌少見，大部分腺癌來自賁門（Barrett食管腺癌）偶見神經(jīng)內(nèi)分泌癌、黏液表皮樣癌等

髓質(zhì)型（最多見）縮窄型蕈傘型潰瘍型食管癌組織學(xué)類型：鱗癌擴(kuò)散直接蔓延轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移：上段：頸及上縱膈淋巴結(jié)中段：食管旁及肺門淋巴結(jié)下段：食管旁、賁門旁及腹腔上部淋巴結(jié)血道轉(zhuǎn)移：晚期臨床病理聯(lián)系早期可無明顯癥狀中晚期常出現(xiàn)吞咽困難，甚至不能進(jìn)食最終全身衰竭而死亡胃癌gastriccarcinoma好發(fā)人群：男性、40-60歲好發(fā)部位：胃竇部小彎側(cè)病因：環(huán)境因素亞硝基類化合物幽門螺桿菌Hp某些長期未治愈的慢性胃疾病如慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍病伴異型增生及胃黏膜大腸型腸上皮化生等——癌前病變。癌前病變：本身不是惡性腫瘤，但具有發(fā)展為惡性腫瘤的潛能；并不是一定會(huì)發(fā)展為惡性腫瘤。組織發(fā)生：主要來自胃腺頸部和胃小凹底部的組織干細(xì)胞不完全腸化過渡到腸型胃癌重度異型增生與癌變的移行關(guān)系病理改變

早期胃癌：指癌組織浸潤僅限于黏膜層及或黏膜下層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移微小癌：直徑<0.5cm小胃癌：直徑0.6-1.0cm一點(diǎn)癌：內(nèi)鏡檢查鉗取組織確診為癌，手術(shù)切除標(biāo)本連續(xù)切片非癌依據(jù)腫瘤的浸潤深度分為早期胃癌中晚期胃癌（進(jìn)展期）早期胃癌肉眼分型表淺隆起表淺平坦表淺凹陷隆起型

凹陷型淺表型管狀腺癌，多見乳頭狀腺癌未分化癌，最少見早期胃癌鏡下中晚期胃癌：指癌組織浸潤超過黏膜下層或浸潤胃壁全層肉眼分型（Borrmann分型）結(jié)節(jié)型、息肉型局限潰瘍型浸潤潰瘍型彌漫浸潤型：“革囊胃”鏡下：分化型癌：管狀腺癌（高、中分化）、乳頭狀腺癌；未分化型：低分化腺癌、黏液腺癌、低粘附性癌（印戒細(xì)胞癌）；其他：肝樣腺癌、富于淋巴間質(zhì)的癌，腺鱗癌、鱗癌、未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。胃癌Lauren分型：腸型、彌漫型、混合型進(jìn)展期胃癌肉眼分型：局限潰瘍型胃良、惡性潰瘍的鑒別胃良、惡性潰瘍的區(qū)別特征良性潰瘍惡性潰瘍外形圓形或橢圓形不整齊，皿狀或火山口狀大小直徑一般<2cm直徑常>2cm深度較深較淺邊緣整齊、不隆起不整齊，隆起底部較平坦凹凸不平，有壞死，出血明顯周圍黏膜黏膜皺襞向潰瘍中心集中黏膜皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥大進(jìn)展期胃癌肉眼分型：結(jié)節(jié)息肉型進(jìn)展期胃癌肉眼分型：彌漫浸潤型革囊胃（linitisplastica）：胃癌彌漫性浸潤，可導(dǎo)致胃壁普遍增厚，變硬，胃腔變小，狀如皮革，因而有“革囊胃”之稱。胃癌組織學(xué)類型：管狀腺癌低粘附性癌（印戒細(xì)胞癌signet-ringcellcarcinoma）印戒細(xì)胞癌signet-ringcell黏液腺癌擴(kuò)散直接蔓延轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移：最主要轉(zhuǎn)移途徑幽門下胃小彎局部淋巴結(jié)→腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、肝門或腸系膜根部淋巴結(jié)→左鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow信號結(jié)）血道轉(zhuǎn)移：晚期種植性轉(zhuǎn)移：Krukenberg瘤（卵巢轉(zhuǎn)移性黏液癌）Krukenburgtumor大腸癌carcinomaoflargeintestine組織起源：大腸黏膜上皮或腺上皮好發(fā)人群：多見于歐美及英國血統(tǒng)人好發(fā)部位：直腸>乙狀結(jié)腸>盲腸>升橫降臨床：貧血、消瘦、大便次數(shù)增多、黏液血便、腹痛、腹塊或梗阻等病因：飲食習(xí)慣（高營養(yǎng)少纖維）遺傳因素（家族性腺瘤性息肉病FAP、遺傳性非息肉性大腸癌HNPCC）某些伴有腸粘膜增生的慢性腸疾病大腸癌好發(fā)部位癌前病變：家族性腺瘤性息肉?。‵AP）主要的分子機(jī)制通路APC-β-catenin通路微衛(wèi)星不穩(wěn)定性CpG島甲基化表型病理變化：肉眼分型：隆起型：多為高分化腺癌潰瘍型：最多見浸潤型膠樣型：預(yù)后較差鏡下：管狀腺癌：多見黏液腺癌印戒細(xì)胞癌鋸齒狀腺癌髓樣癌微乳頭狀腺癌鱗狀細(xì)胞癌：見于直腸肛門附近未分化癌、腺鱗癌等大腸癌肉眼分型：潰瘍型大腸癌肉眼分型：隆起型大腸癌組織學(xué)類型：管狀腺癌大腸癌組織學(xué)類型：低分化腺癌WHO腫瘤分類界定：只有侵犯黏膜肌層達(dá)黏膜下層才稱為癌，否則稱上皮內(nèi)瘤變。高級別上皮內(nèi)瘤變：包括重度異型增生和原位癌。擴(kuò)散直接蔓延轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移：未穿透腸壁肌層：較少發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移穿透腸壁肌層：轉(zhuǎn)移明顯增多血道轉(zhuǎn)移：可轉(zhuǎn)移至肝、肺、腦等種植性轉(zhuǎn)移分期Dukes分期WHO的TNM分期

腫瘤分期（stage）：惡性腫瘤的生長范圍和播散程度。腫瘤分級（grade）：惡性腫瘤的分化程度、異型性、核分裂像數(shù)目等分期和分級是制定治療方案和估計(jì)預(yù)后的重要指標(biāo)。

請你來當(dāng)“病理審判官”你的診斷？

A慢性萎縮性胃炎

B胃潰瘍

C胃印戒細(xì)胞癌

D慢性淺表性胃炎肝liver肝的解剖與組胚HistologyoftheliverPTPTCVHistologyoftheliver肝的解剖與組胚一組肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變特征的常見傳染病。甲型HAV乙型HBV丙型HCV丁型HDV戊型HEV庚型HGV病毒性肝炎Viralhepatitis病毒類型病毒性質(zhì)潛伏期（周）傳染途徑轉(zhuǎn)為慢性過程暴發(fā)型肝炎HAV單鏈RNA2-6腸道無0.1-0.4%HBVDNA4-26密切接觸，輸血、注射5-10%<1%HCV單鏈RNA2-26同上>70%極少HDV缺陷型RNA4-7同上共同感染<5%重疊感染80%共同感染3-4%重疊感染7-10%HEV單鏈RNA2-8腸道無合并妊娠20%HGV單鏈RNA不詳輸血、注射無不詳基本病理改變：以變質(zhì)為主的炎癥病理變化肝細(xì)胞變性肝細(xì)胞壞死及凋亡炎細(xì)胞浸潤細(xì)胞再生纖維化細(xì)胞水腫、脂肪變性嗜酸性變?nèi)芙庑詨乃赖蛲鳇c(diǎn)狀壞死碎片狀壞死（界面炎）橋接壞死亞大塊或大塊壞死肝細(xì)胞再生間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生肝細(xì)胞變性——細(xì)胞水腫脂肪變性肝細(xì)胞變性——細(xì)胞水腫（氣球樣變ballooningdegeneration）肝細(xì)胞變性——嗜酸性變肝細(xì)胞壞死——點(diǎn)狀壞死spottynecrosis單個(gè)或少數(shù)幾個(gè)肝細(xì)胞壞死壞死處可無肝細(xì)胞殘存，表現(xiàn)為聚集的炎癥細(xì)胞（常為淋巴細(xì)胞）或網(wǎng)狀纖維塌陷形成的致密點(diǎn)肝細(xì)胞壞死——碎片狀壞死piecemealnecrosis肝細(xì)胞壞死——碎片狀壞死（界面炎）肝細(xì)胞壞死——橋接壞死bridgingnecrosis肝細(xì)胞的壞死帶連接中央?yún)^(qū)-匯管區(qū)（C-P）、匯管區(qū)-匯管區(qū)（P-P）、中央?yún)^(qū)-中央?yún)^(qū)（C-C）肝細(xì)胞壞死——亞大塊或大塊壞死submassiveandmassivenecrosis大塊：溶解性壞死累及肝小葉2/3以上亞大塊：溶解性壞死累及肝小葉1/4-1/2BridgingN.SubmassivehepaticN.MassivehepaticN.橋接纖維化（Masson染色）肝硬化（Masson染色）臨床病理類型：普通型病毒性肝炎重型病毒性肝炎急性（普通型）肝炎慢性（普通型）肝炎急性重型肝炎（暴發(fā)型肝炎）亞急性重型肝炎黃疸型無黃疸型輕度中度重度臨床病理類型：急性（普通型）肝炎最常見，我國以無黃疸型多見（HBV、HCV）肉眼：肝臟腫大、質(zhì)軟、表面光滑鏡下：肝細(xì)胞廣泛變性，以水腫為主；肝細(xì)胞內(nèi)可見淤膽肝細(xì)胞壞死輕微（點(diǎn)狀壞死及嗜酸性變）臨床病理聯(lián)系：肝區(qū)疼痛肝功能異常，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶SGPT升高多在6個(gè)月內(nèi)治愈，但乙、丙型恢復(fù)較慢（部分轉(zhuǎn)慢性）水樣變性、點(diǎn)狀壞死、嗜酸性變臨床病理類型：慢性（普通型）肝炎病程持續(xù)半年以上，HBV、HCV感染多見鏡下輕度：小葉結(jié)構(gòu)清楚，點(diǎn)、灶狀壞死為主，肝小葉界板無破壞，未出現(xiàn)橋接壞死。中度：小葉結(jié)構(gòu)大部分保存，出現(xiàn)碎片狀壞死及橋接壞死，小葉內(nèi)有纖維間隔形成。重度：小葉結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)大范圍橋接壞死，纖維化明顯，早期肝硬化；臨床病理類型：慢性（普通型）肝炎中度：碎片狀壞死及橋接壞死，纖維間隔形成重度：橋接壞死、橋接纖維化臨床病理類型：慢性（普通型）肝炎臨床病理聯(lián)系臨床多樣化；長期乏力、厭食、持續(xù)反復(fù)發(fā)作的黃疸、肝區(qū)不適肝功能、轉(zhuǎn)氨酶異常部分緩解，部分至肝硬化，極少數(shù)轉(zhuǎn)重型肝炎臨床病理類型：急性重型肝炎（暴發(fā)型肝炎）少見，起病急，病程短，病變嚴(yán)重，死亡率高。肉眼：體積明顯縮小，被膜皺縮，質(zhì)地柔軟，切面黃色或紅褐急性黃色或紅色肝萎縮鏡下：肝細(xì)胞大塊壞死，小葉周邊可殘留少許肝細(xì)胞，僅殘留網(wǎng)狀支架肝竇擴(kuò)張明顯，充血甚至出血，Kupffercell增生肥大，吞噬活躍；肝小葉內(nèi)及周邊炎性浸潤無明顯肝細(xì)胞再生現(xiàn)象急性黃色肝萎縮急性重型肝炎臨床病理類型：急性重型肝炎（暴發(fā)型肝炎）臨床病理聯(lián)系肝細(xì)胞性黃疸；出血傾向肝衰竭，肝性腦病肝腎綜合征短期內(nèi)死亡，少數(shù)轉(zhuǎn)亞急性臨床病理類型：亞急性重型肝炎多由急性重型肝炎轉(zhuǎn)變而來肉眼：體積明顯縮小，表面包膜皺縮，質(zhì)地軟硬不一，部分區(qū)域見大小不一的結(jié)節(jié)；切面壞死區(qū)呈紅褐或土黃色，再生結(jié)節(jié)因膽汁淤積呈黃綠色；鏡下：亞大塊壞死伴結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞再生，網(wǎng)狀支架塌陷；小葉內(nèi)外明顯炎細(xì)胞浸潤（淋巴、單核為主）小葉周邊小膽管增生，陳舊病變纖維化臨床病理類型：亞急性重型肝炎臨床病理聯(lián)系若治療及時(shí)可能治愈多數(shù)病例轉(zhuǎn)為壞死后肝硬化各型病毒性肝炎的病理特點(diǎn)：甲型肝炎病變特征：以急性肝炎為主，可引起淤膽型肝炎和重型肝炎可逆性主要病理變化：肝細(xì)胞變性壞死匯管區(qū)可見炎細(xì)胞浸潤（淋巴細(xì)胞和大單核細(xì)胞）肝血竇壁Kupffercells增生急性肝炎伴膽汁淤積各型病毒性肝炎的病理特點(diǎn)：乙型肝炎病變特征：毛玻璃樣肝細(xì)胞急性肝炎、慢性肝炎、急性重型肝炎、攜帶者狀態(tài)主要病理變化：上述基本病理改變均可見毛玻璃樣肝細(xì)胞（嗜酸性細(xì)顆粒物質(zhì)）各型病毒性肝炎的病理特點(diǎn)：丙型肝炎病變特征：慢性肝炎、肝硬化主要病理變化：慢性肝炎為主，其他獨(dú)特改變：肝細(xì)胞脂肪變性匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤（可見完整淋巴濾泡）膽管損傷匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤、界面炎匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤、界面炎各型病毒性肝炎的病理特點(diǎn)：丁型肝炎病變特征：依賴HBV共同感染或重疊感染重疊感染者易致慢性肝炎、急性重癥肝炎

各型病毒性肝炎的病理特點(diǎn)：戊型肝炎病變特征：急性肝炎、急性重型肝炎（合并妊娠者）一般預(yù)后良好，除非急性重型主要病理變化：匯管區(qū)Kupffer細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤為主膽汁淤積重型者：亞大塊或大塊壞死各型病毒性肝炎的病理特點(diǎn)：庚型肝炎

病變特征：急性肝炎、慢性肝炎研究尚不全面酒精性肝病alcoholicliverdisease，ALD病因：慢性酒精中毒。病理變化：脂肪肝（fattyliver）：小葉中央?yún)^(qū)為主酒精性肝炎（alcoholichepatitis）：灶狀壞死，Mallory小體酒精性肝硬化（alcoholiccirrhosis）：最嚴(yán)重酒精性肝病酒精性肝病Mallory小體非酒精性脂肪肝病nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD病因：脂類代謝疾病，與糖尿病和肥胖有關(guān)。

無明確飲酒史。病理變化：與ALD相似單純性肝脂肪變性NAFL：小葉中央?yún)^(qū)為主：脂肪性肝炎NASH：灶狀壞死，氣球樣變；脂肪性纖維化：最嚴(yán)重。單純性肝脂肪變性NAFL脂肪性肝炎NASH肝硬化Livercirrhosis概念基本病理特征大體形態(tài)鏡下形態(tài)病因臨床病理聯(lián)系肝硬化Livercirrhosis各種病因引起的肝臟疾病終末期病變。正常肝小葉被由纖維組織分隔的結(jié)構(gòu)異常肝細(xì)胞結(jié)節(jié)所取代?；静±硖卣鳎郝赃M(jìn)行性、彌漫性肝細(xì)胞變性壞死，肝內(nèi)纖維組織增生，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生假小葉形成，肝小葉結(jié)構(gòu)和血管的破壞和改建。大體形態(tài)：早期：體積正?；蛏源螅|(zhì)地正?；蛏杂餐砥冢后w積縮小，質(zhì)地變硬，重量減輕表面和切面彌漫全肝的結(jié)節(jié)（正常色、黃褐色、黃綠色）纖維間隔（灰白色）大體形態(tài)學(xué)分類（國際上）小結(jié)節(jié)性：大小相近，直徑≤3mm，纖維間隔較細(xì)大結(jié)節(jié)性：粗大且不均，多數(shù)＞3mm，纖維間隔較寬，寬窄不一混合結(jié)節(jié)性肝硬化Livercirrhosis小結(jié)節(jié)性肝硬化病變的一致性說明其發(fā)病過程一致門脈性肝硬化、酒精性肝硬化輕型肝炎，慢性酒精中毒，長期膽管梗阻肝結(jié)節(jié)大小相近，直徑≤3mm，纖維間隔較細(xì)肝細(xì)胞壞死范圍小，分布均勻，再生與壞死較平衡小結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化病變的多樣性說明肝細(xì)胞損傷壞死以及再生的不一致壞死后性肝硬化、肝炎后肝硬化重型肝炎，中毒性肝炎肝結(jié)節(jié)粗大且不均，多數(shù)＞3mm，纖維間隔較寬，寬窄不一肝細(xì)胞壞死范圍大，分布不均勻大結(jié)節(jié)性肝硬化混合結(jié)節(jié)性肝硬化肝硬化是動(dòng)態(tài)過程炎癥、細(xì)胞損傷壞死、再生、纖維化的動(dòng)態(tài)改變，可致小結(jié)節(jié)性可轉(zhuǎn)變?yōu)榇蠼Y(jié)節(jié)性大小結(jié)節(jié)混雜鏡下形態(tài)：正常肝小葉破壞，假小葉形成假小葉被纖維間隔包繞，內(nèi)有炎細(xì)胞浸潤，可見小膽管增生再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)假小葉pseudolobule增生纖維間隔分割原來的肝小葉，包繞成圓形或類圓形的肝細(xì)胞團(tuán)肝細(xì)胞排列紊亂，可見變性、壞死、再生中央靜脈常缺如、偏位或多個(gè)肝硬化Livercirrhosis肝硬化：假小葉被纖維間隔包繞，小膽管增生病因：病毒性肝炎慢性酒精中毒膽汁淤積：膽汁性肝硬化、羽毛狀壞死藥物及化學(xué)毒物：四氯化碳、磷、砷代謝障礙：先天性酶缺陷、肝豆?fàn)詈俗冃誀I養(yǎng)障礙：非酒精性脂肪肝病其他：血吸蟲性肝硬化、淤血性肝硬化原因不明：隱源性肝硬化肝硬化Livercirrhosis不同病因的判斷：較難識別原有疾病病毒性肝炎：慢性肝炎（界面炎）、毛玻璃樣肝細(xì)胞、HBV/HCV免疫組化、血清學(xué)檢查酒精性肝硬化：肝細(xì)胞脂肪變性、Mallory小體膽汁性肝硬化：不規(guī)則形態(tài)結(jié)節(jié)、慢性淤膽（羽毛狀壞死）、結(jié)節(jié)周圍水腫、膽管增生顯著明確的膽管數(shù)減少——PBC、PSC膽管周圍顯著纖維化——PSC淤血性肝硬化：肝竇擴(kuò)張、小葉中央淤血及纖維化血吸蟲性肝硬化：蟲卵結(jié)節(jié)肝硬化Livercirrhosis酒精性肝硬化小結(jié)節(jié)性酒精性肝硬化小結(jié)節(jié)性膽汁性肝硬化臨床病理聯(lián)系門脈高壓肝功能障礙慢性瘀血性脾大腹水側(cè)枝循環(huán)形成并發(fā)癥胃腸道淤血、水腫蛋白質(zhì)合成功能障礙出血傾向膽色素代謝障礙：肝細(xì)胞性黃疸對激素滅活作用減弱：男性睪丸萎縮和乳房發(fā)育、蜘蛛痣、肝掌肝性腦?。ǜ位杳裕簛碜阅c道的有害物質(zhì)胃底、食管下段靜脈叢曲張直腸靜脈叢曲張臍周靜脈網(wǎng)曲張臨床病理聯(lián)系肝硬化Livercirrhosis門脈壓力增高的原因：1.竇性阻塞2.竇后性阻塞3.竇前性阻塞腹水（機(jī)理）a.門靜脈高壓--CAP內(nèi)壓↑---通透性↑--腹水。b.低蛋白血癥--血漿膠體滲透壓↓---腹水。c.肝內(nèi)淋巴管受壓，回流障礙---.淋巴液漏出---腹水。d.抗利尿激素和醛固酮↑---水，鈉潴留---腹水。臨床病理聯(lián)系：肝