腎病綜合征患者的抗凝治療

關(guān)于腎病綜合征患者的抗凝治療第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三腎病綜合征患者的血栓防治第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三腎病綜合癥的定義高凝狀態(tài)與血栓血栓的預(yù)防與治療NOAC較傳統(tǒng)抗凝方法的優(yōu)勢目錄第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三是由多種病因和多種病理類型引起的腎小球疾病中的一組臨床綜合征，典型的臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，低蛋白血癥，水腫伴或不伴有高脂血癥。不是一個獨立的疾病

腎病綜合征定義第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三

感染

高凝狀態(tài)與血栓栓塞

急性腎衰

內(nèi)分泌與代謝紊亂等病情復(fù)發(fā)，加重病情的主要原因影響治療效果的重要因素影響預(yù)后的重要因素腎病綜合征并發(fā)癥第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三腎病綜合癥的定義高凝狀態(tài)與血栓血栓的預(yù)防與治療NOAC較傳統(tǒng)抗凝方法的優(yōu)勢目錄第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三↑腎小球濾過膜通透性低白蛋白血癥液體從血管漏出尿液丟失凝血抑制物,纖溶酶原增加↑肝臟合成纖維蛋白原、輔因子、脂蛋白等↑血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞功能受損血液濃縮高凝狀態(tài)類固醇治療利尿劑免疫性損傷腎病綜合征發(fā)生高凝狀態(tài)機(jī)制第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）動脈血栓腎病綜合征并發(fā)血栓80%的PE有DVT50%DVT有無癥狀PE第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三33例并發(fā)RVT者：僅24.2%有臨床癥狀腎區(qū)脹痛14.7%肉眼血尿5.9%AKI1例17例PE，9例有癥狀：5例（29.4%）胸悶、呼吸困難4例（23.5%)胸痛、咯血NS并發(fā)血栓癥狀隱匿李世軍等，CNDT,2012;21:29

第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三膜性腎病VTE發(fā)生率100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并發(fā)VTE；D-二聚體+：94.4%血栓部位例數(shù)(%)腎靜脈33下腔靜脈19生殖靜脈5髂靜脈2腘靜脈2肺動脈栓塞17李世軍等，CNDT,2012;21:29平均每例2.2處血栓第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三腎病綜合癥的定義高凝狀態(tài)與血栓血栓的預(yù)防與治療NOAC較傳統(tǒng)抗凝方法的優(yōu)勢目錄第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三NS伴以下癥狀應(yīng)高度考慮血栓：一側(cè)腎臟明顯增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）雙側(cè)肢體周徑不對稱（深靜脈血栓）不能解釋的胸悶、胸痛和昏厥、呼吸困難、心動過速、低血壓、休克咯血等（PE）動脈缺血癥狀D-二聚體升高（>0.5mg/L）第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三膜性腎病伴嚴(yán)重NSNS＞8周不緩解，血清白蛋白≤20g/L，膽固醇>12ｍmol/L纖維蛋白原≥600mg/dl，血小板>300×109/L

抗凝血酶III<20mg/dl抗磷脂抗體，或狼瘡抗凝物質(zhì)陽性者有中心靜脈導(dǎo)管者有血栓栓塞病史長期臥床預(yù)防性抗凝指征吳燕，胡偉新等，CNDT，2010第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三低分子肝素：5000u皮下1/d華法令：需在肝素或低分子肝素使用后疊加使用，檢測INR利伐沙班：10mg/d抗凝劑使用方法（預(yù)防）第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三腎V血栓診斷治療指征：

急性腰痛或腹痛，常較劇烈，可伴有腎叩擊痛；

胸膜炎樣胸痛；

尿檢異常：幾乎全有鏡下血尿，常出現(xiàn)肉眼血尿，發(fā)生RVT后尿蛋白可突然增加；

病側(cè)腎臟體積增大；彩色多譜勒下可見腎V近腎段增粗，血流量↓

腎功能異常：急性RVT常致腎小球濾過率下降，雙側(cè)急性RVT可致少尿和ARF；

發(fā)熱：急性RVT有時可出現(xiàn)發(fā)熱

V造影第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三抗凝是VTE最基本的治療，嚴(yán)重病例才溶栓疑診VTE，即應(yīng)給予抗凝選擇LMWH或NOAC（如擬溶栓，應(yīng)選普通肝素）（推薦24h內(nèi)開始口服華法林）監(jiān)測凝血指標(biāo)，確?？鼓行ё銐虔煶蹋褐辽?-6m，直至NS緩解去除誘因及原發(fā)病的治療NS并發(fā)血栓的抗凝治療原則第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三肝素：1000u/hVD8~10h低分子肝素：5000u

皮下2/d華法令：需在肝素或低分子肝素使用后疊加使用，監(jiān)測INR立伐沙班：30mg/d（15mg，bid，21d）20mg/d（qd，3，6or12month）抗凝劑使用方法（治療）第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三腎病綜合癥的定義高凝狀態(tài)與血栓血栓的預(yù)防與治療NOAC較傳統(tǒng)抗凝方法的優(yōu)勢目錄第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三需皮下或靜脈注射給藥，依從性差肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險NS時血ATIII明顯下降時，抗凝療效降低肝素類藥物的局限性第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三與低分子肝素不同，

拜瑞妥?單靶點直接抑制Xa因子單靶點直接抑制Xa因子抑制1分子Xa可抑制1000分子IIa，更高效抗凝不直接影響血小板聚集依賴ATIII（抗凝血酶III），間接抑制Xa和IIa滅活I(lǐng)Ia，影響血小板活化和聚集(拜瑞妥?)低分子肝素ATⅢ)血小板聚集纖維蛋白原纖維蛋白血栓第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三拜瑞妥?固定劑量，使用更簡便18歲–94歲37–173kg輕、中度腎臟損害無需調(diào)整劑量男性、女性白種人、中國人、非洲裔美國人、西班牙人等在ChildPughA類的肝硬化患者中，藥代動力學(xué)與健康對照組相近。年齡性別體重種族腎功能*肝功能*拜瑞妥?劑量不受下列因素影響：拜瑞妥（利伐沙班）產(chǎn)品說明書.拜耳醫(yī)藥保健.拜瑞妥?固定劑量，廣泛適用各類人群*對于輕、中度腎功能損害患者無需調(diào)整劑量。對于ChildPughB的肝硬化患者，如果不伴有凝血異常，可以謹(jǐn)慎使用利伐沙班。對于患有其它肝臟疾病的患者，無需調(diào)整劑量。第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三拜瑞妥?無需監(jiān)測，使用更簡便健康受試者KubitzaD,etal.EurJClinPharmacol.2005;61:873-880.拜瑞妥?治療窗寬拜瑞妥?療效可預(yù)測拜瑞妥?血藥濃度與凝血酶原時間的關(guān)系呈線性相關(guān)觀察值模型預(yù)測值利伐沙班血藥濃度(μg/l)0100200300400500600凝血酶原時間(s)01020304050第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三23指南推薦：利伐沙班可用于DVT早期和長期抗凝治療中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.中華普通外科雜志.2012；27(7)：605-6072012年中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南利伐沙班被推薦作為DVT早期和長期抗凝治療：治療劑量個體差異小無需監(jiān)測凝血功能服用更加簡便單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)?shù)诙?，共三十三頁，編輯?023年，星期三快速起效，與低分子肝素相當(dāng)

KubitzaD,etal.JThrombHaemost2005;3(Suppl.1):P1704.拜瑞妥?說明書.拜瑞妥?無需注射a自基線變化（ng/ml依諾肝素）+依諾肝素40mg*拜瑞妥?10mg第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三口服單藥抗凝，有效治療DVTEINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.拜瑞妥?無需監(jiān)測INR拜瑞妥?無需注射隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動、非劣效性研究，主要療效終點為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點為大出血或臨床相關(guān)非大出血第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三針對復(fù)發(fā)性DVT患者療效顯著EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363(26):2499-510.隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動、非劣效性研究，主要療效終點為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點為大出血或臨床相關(guān)非大出血第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三確證的安全性，不增加大出血風(fēng)險拜瑞妥?的安全性在各亞組中結(jié)果一致*拜瑞妥?治療組大出血和臨床相關(guān)非大出血發(fā)生率與低分子肝素/華法林組相當(dāng)*亞組包括年齡、性別、體重、腎功能不全亞組EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三顯著降低腎功能不全患者大出血風(fēng)險兩項設(shè)計完全一致的隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動、非劣效性研究，主要療效終點為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點為大出血或臨床相關(guān)非大出血Bauersachs,etal.ThrombosisJournal.2014,12:25.第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三顯著降低特殊患者a大出血相對風(fēng)險73%兩項設(shè)計完全一致的隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動、非劣效性研究，主要療效終點為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點為大出血或臨床相關(guān)非大出血a特殊患者定義為年齡>75歲或CrCl<50ml/min或體重<50kgb大出血是次要安全性終點，主要安全性終點（大出血和臨床相關(guān)非大出血）無顯著性差別PrinsMH,etal.ThrombJ.2013;11(1):21.第二十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三腫瘤患者的VTE治療

療效確切，顯著降低大出血風(fēng)險PrinsMH,etal.LancetHaematol2014;1:e37–46.兩項設(shè)計完全一致的隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動、非劣效性研究，主要療效終點為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點為大出血或臨床相關(guān)非大出血第三十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三兼顧療效和安全性，更多獲益隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動、非劣效性研究，主要療效終點為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點為大出血或臨床相關(guān)非大出血EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.第三十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三拜瑞妥?成本獲益，較依諾肝素顯著降低總治療成本陳興寶，等.中國藥學(xué)2011;22(30):2787-2790.節(jié)省242元利伐沙班較依諾肝素節(jié)省總治療費用*242元節(jié)省478元利伐沙班較依諾肝素節(jié)省VTE相關(guān)并發(fā)癥治療費用478