MSD重癥肺炎診治策略慧

王金榮小兒呼吸綜合科山東省立醫(yī)院山東省兒童醫(yī)院重癥肺炎的診斷與治療當前1頁，總共39頁。主要內(nèi)容重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷重癥肺炎病原學的判斷重癥肺炎的抗生素應用當前2頁，總共39頁。主要內(nèi)容重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷重癥肺炎病原學的判斷重癥肺炎的抗生素應用當前3頁，總共39頁。重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷重癥社區(qū)獲得性肺炎目前在國內(nèi)外無統(tǒng)一的標準《諸福棠實用兒科學》：有無呼吸系統(tǒng)以外系統(tǒng)受累WHO在兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃中將2個月~5歲下胸部吸氣性凹陷，同時出現(xiàn)中央性紫紺、拒食、間歇性呼吸暫停、呻吟考慮重度肺炎。均為肺部炎癥病變引起的缺氧呼吸困難表現(xiàn)，未考慮是否有肺外表現(xiàn)當前4頁，總共39頁。社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴重度評估注：*呼吸明顯增快：嬰兒RR>70次/min.年長兒RR>50次/min兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.當前5頁，總共39頁。英國胸科學會(BTS)的重癥肺炎標準：

全身中毒癥狀重及呼吸系統(tǒng)嚴重受累為診斷的首要條件，即同時滿足以下兩條:體溫＞38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱呼吸極度困難，發(fā)紺明顯，肺部啰音密集或有肺實變體征，胸部X線示片狀陰影此外，滿足下列三條中的一條方可診斷為重癥肺炎：有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克中的任一項并膿胸、膿氣胸和(或)敗血癥、中毒性腸麻痹多器官功能障礙當前6頁，總共39頁。兒童CAP病情評估

—潛在的重癥肺炎重癥肺炎的高危因素：早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良、先天性心臟病、免疫缺陷、遺傳代謝病或某些病原體肺炎即使就診時未達到重癥肺炎標準，也易轉變?yōu)橹匕Y肺炎，更易發(fā)生并發(fā)癥，病死率更高。也應視為重癥肺炎來對待當前7頁，總共39頁。主要內(nèi)容重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷重癥肺炎病原學的判斷重癥肺炎的抗生素應用當前8頁，總共39頁。CAP病原包括細菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲等，本指南未涉及結核分枝桿菌、真菌和原蟲,必須注意兒童CAP往往有混合病原感染兒童CAP病原學特征病原學特點根據(jù)年齡能很好地預示兒童CAP的可能病原MP不僅是學齡期和學齡前期兒童CAP常見病原，在1~5歲兒童中亦不少見嬰幼兒常見病毒一細菌、病毒一病毒混合感染，年長兒多為細菌和非典型病原混合感染肺炎鏈球菌(SP)是兒童CAP最常見細菌病原，流感嗜血桿菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是兒童CAP常見病原，社區(qū)相關性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒I型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型年幼兒CAP50％由病毒病原引起，年長兒常由細菌、肺炎支原體(MP)感染所致中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.當前9頁，總共39頁。臨床征象對病原學的價值發(fā)熱呼吸困難呼吸頻率胸壁吸氣性凹陷胸壁吸氣性凹陷喘鳴濕性噦音臨床征象診斷價值發(fā)熱是CAP的重要癥狀:腋溫>38.5℃伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快應視為病情嚴重呼吸頻率(RR)增快提示肺炎，臨尤其是5歲以下兒童，在所有床征象中，呼吸增快對放射學已診斷肺炎的患兒有最高的敏感度(74％)與特異性(67％)；對1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴重度：RR>70次/min與低氧血癥的相關敏感度為63％、特異度為89％胸壁吸氣性凹陷胸壁吸氣性凹陷不僅提示肺炎，還提示病情嚴重呼吸困難對肺炎的提示意義比呼吸增快更大病毒性肺炎和MP肺炎常出現(xiàn)喘鳴，喘鳴對判定嬰幼兒期肺炎的嚴重度沒有幫助濕性噦音等體征對于3歲以上兒童，胸部濕性噦音和管狀呼吸音對診斷肺炎有較高敏感度(75％)和特異度(57％)中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.當前10頁，總共39頁。放射學診斷評估對于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CAP患兒，無需常規(guī)行胸片檢查胸部CT掃描和胸部側位片不宜列為常規(guī)胸片征象對CAP病原學的提示性差對于臨床上肺炎已康復，一般狀況良好的患兒，無需反復胸片復查Text613在除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實變征象可診斷肺炎524對于初始抗菌藥物治療失敗，需要驗證是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應及時做胸片檢查中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.當前11頁，總共39頁。實驗室檢查一般檢查紅細胞沉降率、C反應蛋白濃度或血清降鈣素原濃度，不能單獨或聯(lián)合用來區(qū)分細菌性或病毒性CAP血氧飽和度CAP死亡的危險性和低氧血癥程度關系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒，有條件者都應監(jiān)測血氧飽和度血培養(yǎng)擬診細菌性CAP、病情嚴重，或有并發(fā)癥的住院患兒應常規(guī)進行血培養(yǎng)，陽性者經(jīng)治療后應復查，但SP菌血癥患兒經(jīng)治療臨床改善明顯者可不復查病毒檢測擬診病毒性CAP應常規(guī)檢測流感病毒與其他常見呼吸道病毒MP檢測臨床懷疑MP感染者應進行MP檢測，急性期和恢復期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來的1/4是MP感染的確診依據(jù)細菌培養(yǎng)與胸腔積液涂片有胸腔積液者應盡可能進行胸腔積液涂片染色與細菌培養(yǎng)兒童CAP實驗室檢查中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.當前12頁，總共39頁。CRP是主要在IL-6等細胞因子介導下由肝臟合成的一種急性時相反應蛋白，其本身為非特異性，在細菌性肺炎及肺炎支原體肺炎患兒升高明顯，有研究顯示當CＲP＞100mg/L時不可能是病毒感染對CRP的動態(tài)監(jiān)測可幫助判斷重癥肺炎患者的預后，經(jīng)抗感染治療后CRP短期內(nèi)下降的重癥肺炎患者預后良好CRP檢測當前13頁，總共39頁。PCT檢測PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，出現(xiàn)在血液循環(huán)中即被降解為不成熟的降鈣素，在健康人血清中水平極低當發(fā)生嚴重細菌感染時，PCT整個分子可釋放入血，其濃度可增高10000倍PCT的生成快，半衰期約為20～24h，在體內(nèi)穩(wěn)定性很好，優(yōu)于ESＲ、CＲP等炎癥指標。目前血清PCT是一種較常用于早期檢測細菌感染的指標，而且感染越重，PCT值越高。在重癥肺炎患者中，PCT水平顯著增高PCT越高并發(fā)癥越多，死亡率越高，PCT持續(xù)升高提示預后不良及治療無效當前14頁，總共39頁。2012年～2013年省立醫(yī)院兒科病房病原菌構成2012年兒科病房病原菌構成近三年，常見病原菌構成變化不大，排名前六位的還是以陰性菌為主，如：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌共821株共665株當前15頁，總共39頁。主要內(nèi)容重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷重癥肺炎病原學的判斷重癥肺炎的抗生素應用當前16頁，總共39頁。兒童CAP的治療抗病原微生物治療糖皮質(zhì)激素治療對癥支持治療對癥支持治療包括氧療、液體療法、胸部物理治療兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.當前17頁，總共39頁。亞胺培南常用于重癥感染患者的起始經(jīng)驗性治療，臨床中的常用給藥劑量為低劑量(500mgq6h或q8h)。起始充分治療是治療重癥感染的主要策略起始充分治療是治療重癥感染的重要治療策略研究顯示，起始充分治療能顯著降低重癥感染患者病死率、入住ICU的時間和機械通氣時間等，改善患者預后起始充分治療的要素正確的抗菌藥物，及導致感染的病原體對抗菌藥物敏感正確的給藥劑量正確的給藥方式，以確?？咕幬锬艽┩父腥静课蝗缬斜匾陕?lián)合治療起始充分治療是治療重癥感染的主要策略當前18頁，總共39頁。重癥肺炎抗菌治療策略—降階梯治療起始經(jīng)驗性治療12定向窄譜治療根據(jù)細菌培養(yǎng)、藥敏結果及臨床治療反應，及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生根據(jù)微生物培養(yǎng)結果及臨床治療反應調(diào)整起始治療方案迅速、廣譜治療，經(jīng)驗性治療藥物能廣譜覆蓋導致感染的致病菌，包括耐藥菌重癥感染患者，早期適當?shù)慕?jīng)驗性廣譜治療能降低患者治療失敗率，改善患者預后TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324當前19頁，總共39頁。2012年～2013年省立醫(yī)院兒科病房病原菌構成2012年兒科病房病原菌構成近三年，常見病原菌構成變化不大，排名前六位的還是以陰性菌為主，如：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌共821株共665株當前20頁，總共39頁。大腸埃希氏菌藥物敏感性分析當前21頁，總共39頁。肺炎克雷伯菌藥物敏感性分析當前22頁，總共39頁。銅綠假單胞菌藥物敏感性分析當前23頁，總共39頁。

不動桿菌藥物敏感性分析--敏感率都在70%以下，單藥治療不可靠當前24頁，總共39頁。主要致病菌分析

1、腸桿菌科細菌：

大腸埃希菌對美洛培南和亞胺培南仍保持100%敏感，但是對厄他培南有約0.4%的中敏率；肺炎克雷伯菌肺炎亞種對美洛培南和亞胺培南的耐藥率為0%，中敏率為1.1%，對厄他培南的耐藥率達到了3.2%；對β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復合制、阿米卡星、頭孢西丁等也具有較高的敏感性。但對目前臨床常用的頭孢菌素類和喹諾酮類抗菌藥的耐藥率均較高，尤其是大腸埃希菌，臨床醫(yī)生經(jīng)驗用藥時應注意。2、非發(fā)酵革蘭陰性菌：銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率在12%左右，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥率超過45%。其中鮑曼不動桿菌對其余藥物耐藥率多超過50%左右。3、金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素耐藥率在80%左右，不適合用于該菌的經(jīng)驗治療；

對利奈唑胺、萬古霉素的敏感率為100%，可用于MRSA感染的治療。當前25頁，總共39頁。初始經(jīng)驗治療選擇哪種抗生素更可靠？碳青霉烯類--亞安培南or美羅培南？酶抑制劑復合制劑？當前26頁，總共39頁。27?-內(nèi)酰胺類在肺泡上皮襯液（ELF）濃度藥物劑量途徑血清mg/lELFmg/l穿透率%頭孢他定1克IM39.692.717頭孢吡肟1克IV40.43.48亞胺培南1克IV19.1±1.124.15±1.41127美羅培南1克IV25.987.0727CazzolaM.antibiotics&theLung2004,13-44泰能較美羅培南具有更好的肺組織穿透率當前27頁，總共39頁。臨床常用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑--

臨床適應癥未通過美國FDA批準，僅有文獻支持臨床常用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑28未通過美國FDA的批準常用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑的臨床適應癥++:美國FDA批準的適應癥；+:文獻支持的適應癥LeeNetal.Drugs2003;63(14):1511-1524當前28頁，總共39頁。酶抑制劑復合制劑存在接種物效應29酶抑制劑復合制劑對13.6%的產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌顯示接種效應吳娜等.中國感染與化療雜志.2011;11(1):31-35β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑三代頭孢四代頭孢碳青霉烯測定不同抗菌藥物對22株產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在標準接種菌量(5*105CFU/ml)及高接種菌量(5*107CFU/ml)的MIC值，評估其接種效應碳青霉烯類：美羅培南；三代頭孢：頭孢他啶；四代頭孢：頭孢吡肟；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌拉西林/他唑巴坦顯示接種效應的菌株比例因素二當前29頁，總共39頁。ESBLs對底物的水解作用受到接種菌量的影響ESBLs對頭孢菌素類底物的水解作用受到接種菌量的顯著影響，當菌液濃度高于標準接種菌量(5×105cfu/ml)時，藥物的MIC值明顯增加說明即使產(chǎn)酶菌株的體外敏感性結果在敏感范圍內(nèi)，但臨床上如果感染部位菌量增多時可能成為耐藥心內(nèi)膜炎、化膿性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎以及膿腫等深部組織感染，病原體接種量常高達109-1010CFU/mL，遠遠超過實驗室操作的標準接種菌量30因素二臨床上，將這種在高接種菌量時，抗菌藥物對細菌的MIC值比標準接種菌量時明顯升高(一般定義為MIC值升高≥8倍)的現(xiàn)象稱之為接種物效應1.汪復等.實用抗感染治療學.人民衛(wèi)生出版社.2005年.2.吳娜等.中國感染與化療雜志.2011;11(1):31-35當前30頁，總共39頁。產(chǎn)ESBL腸桿菌感染：碳青霉烯類單藥治療31產(chǎn)ESBL腸桿菌對碳青霉烯類藥物依然高度敏感碳青霉烯類治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染，患者死亡率最低碳青霉烯類被推薦為治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的首選藥物2010年在Drugs發(fā)表的一篇關于產(chǎn)ESBL腸桿菌感染治療綜述指出：肺炎、菌血癥腹腔感染、復雜尿路感染1.呂媛等.中國臨床藥理學雜志.2011;27(5):340-3472.TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.3.PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333當前31頁，總共39頁。鮑曼不動桿菌感染：

如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯321.39版熱病/桑福德抗微生物治療指南2.40版熱病/桑福德抗微生物治療指南3.41版熱病/桑福德抗微生物治療指南39-41版熱病/桑福德抗微生物治療指南：HAP培養(yǎng)結果回報后的特異性治療若鮑曼不動桿菌對亞胺培南敏感，首選亞胺培南；若亞胺培南耐藥，可用多粘菌素EHAP：醫(yī)院獲得性肺炎當前32頁，總共39頁。MDR鮑曼不動桿菌感染：

亞胺培南+頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療33對25株MDR或泛耐藥(XDR)鮑曼不動桿菌的體外研究顯示:亞胺培南與頭孢哌酮/舒巴坦的協(xié)同作用最好頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素利福平奈替米星莫西沙星百分比+亞胺培南1.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–2462.汪復等.實用抗感染治療學.人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：24FICIs(部分抑菌濃度指數(shù)之和)=聯(lián)合時甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時乙藥的MIC/乙藥的MIC文獻中FICIs的判斷：FICIs≤0.5協(xié)同作用；0.5<FICIs≤4.0相加作用；4.0<FICIs拮抗作用國內(nèi)FICIs的判斷：FICIs≤0.5協(xié)同作用；0.5<FICIs≤1.0相加作用；1.0<FICIs≤2.0無關作用；2.0<FICIs拮抗作用當前33頁，總共39頁。病死率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類+氨芐西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17).KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196–198.以碳青霉烯為基礎的聯(lián)合治療

顯著降低MDR鮑曼不動桿菌感染病死率一項對2003-2005年55例MDR不動桿菌菌血癥患者的回顧性分析碳青霉烯與氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合治療，MDR鮑曼不動桿菌菌血癥患者病死率明顯下降當前34頁，總共39頁。銅綠假單胞菌：亞胺培南+氨基糖苷類亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用對24株耐藥銅綠假單胞菌(對受試藥物均耐藥)的體外研究，評估不同聯(lián)合方案的部分抑菌濃度指數(shù)之和(FICIs)，F(xiàn)ICIs=聯(lián)合時甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時乙藥的MIC/乙藥的MICFICIs≤0.5協(xié)同作用；0.5<FICIs≤1.0部分協(xié)同作用；1.0<FICIs≤4.0無關作用；4.0<FICIs拮抗作用MIC50/90:亞胺培南64/128mg/L;阿米卡星64/512mg/L;異帕米星32/1024mg/LSongWetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2003;21:8-12當前35頁，總共39頁。銅綠假單胞菌：亞胺培南+磷霉素亞胺培南與磷霉素聯(lián)合，對銅綠假單胞菌的有效率>70%有效率(%)對30