內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：胃癌

2015年3月9日胃癌

stomachcancer目錄1教學(xué)大綱目錄2引言目錄3授課內(nèi)容目錄4小結(jié)目錄5復(fù)習(xí)題or練習(xí)題目錄6參考書籍、文獻(xiàn)或網(wǎng)站本章教學(xué)大綱要求要求內(nèi)容學(xué)時(shí)掌握1、掌握胃癌病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2、3、2學(xué)時(shí)熟悉1、2、了解1、2、引言

胃癌(gastriccarcinoma)發(fā)病率在我國居各種惡性腫瘤之首，每年新增病例2萬以上，是常見病、多發(fā)病。我院每年實(shí)施胃癌手術(shù)病人超過500余例有增多趨勢(shì)。

“紅心鴨蛋事件”“多寶魚事件”“福壽螺事件”“蘇丹紅”……

胃……你好嗎？胃癌

(carcinomaofstomach)

胃癌的病因

（一）胃癌前疾病(precancerousdiseases)

發(fā)生胃癌危險(xiǎn)性明顯增加的臨床情況1.胃潰瘍：2.胃息肉：腺瘤性息肉的癌變率10％直徑大于2cm3.慢性萎縮性胃炎：4.胃切除術(shù)后殘胃：殘胃癌

（二）胃癌前病變

(precancerouslesion)

容易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學(xué)變化不典型增生分為三級(jí):

輕:中:重：容易與早期癌混淆；75－80％可能發(fā)展成胃癌正?！錾坏湫驮錾话櫚?/p>

胃癌的病因

胃癌的病因

（三）胃幽門螺旋桿菌(helicobacterpyloriHP)

1994,WHO國際癌癥研究機(jī)構(gòu)得出結(jié)論：

HP是一種致癌因子，在胃癌的發(fā)病中起病因作用

1、促進(jìn)胃粘膜上皮細(xì)胞過渡增殖2、誘導(dǎo)胃粘膜細(xì)胞凋亡3、HP代謝產(chǎn)物直接轉(zhuǎn)化胃粘膜4、HP的DNA轉(zhuǎn)換到胃粘膜細(xì)胞中致癌變5、HP誘發(fā)同種生物毒性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞增生和增加自由基形成而致癌胃癌的病因

（四）地域環(huán)境：日本最高，美國最低我國逐漸增高飲食因素：煙熏、鹽腌食品真菌污染食品化學(xué)因素：亞硝胺化合物多環(huán)芳香烴化合物胃癌的病理

（一）大體類型

1.早期胃癌:侵及粘膜和粘膜下層，不論范圍和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1）包括:小胃癌（0.6-1.0cm)；微小胃癌（小于

0.5cm);原位癌等

2）分類：Ⅰ型隆起型：突出約5mm以上

Ⅱ型淺表型：突出與凹陷在5mm以內(nèi)

Ⅲ型凹陷型：凹陷超過5mmEarlygastriccancer胃癌的病理胃癌的病理胃癌的病理胃癌的病理胃癌的病理胃癌的病理胃癌的病理胃癌的病理2.進(jìn)展期胃癌

胃癌的病理胃癌的病理胃癌的病理（二）組織類型1.WHO：乳頭狀腺癌；管狀腺癌；低分化腺癌；粘液腺癌；印戒細(xì)胞癌；未分化癌；特殊類型:腺鱗癌、鱗癌、未分化癌、類癌2.Lauren:1）腸型胃癌：分化好，局限生長(zhǎng)

2）彌漫型：分化差，侵潤生長(zhǎng)

3）其他型（三）癌腫部位：初發(fā)癌：L、U、M

殘胃癌：A、S、O、T、

E、D、J胃癌的病理1.胃癌的直接浸潤：1）沿胃壁各層浸潤，穿破漿膜后侵犯周圍臟器2）沿粘膜下層淋巴網(wǎng)擴(kuò)散：近端6cm，遠(yuǎn)斷幽門下3cm2.胃癌的血行轉(zhuǎn)移：晚期，癌細(xì)胞入血流，肝、肺、骨、腎、腦，肝最常見。3.腹膜轉(zhuǎn)移：穿破漿膜后種植于腹膜；血性腹水，直腸指診可觸及直腸前窩腫塊，轉(zhuǎn)移至卵巢稱為Krukenberg瘤胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移

4.胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑

1）淋巴引流方向、動(dòng)脈分支次序及原發(fā)腫瘤部位分站

2）16組：賁門右、賁門左、胃小彎、胃大彎、幽門上、幽門下、胃左動(dòng)脈周圍；肝總動(dòng)脈周圍；腹腔動(dòng)脈周圍；脾門淋巴結(jié)；脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)；肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)；胰后淋巴結(jié)；腸系膜上動(dòng)脈根部淋巴結(jié)；結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)；腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)

3）逐步轉(zhuǎn)移，也可跳躍式轉(zhuǎn)移

4）胸導(dǎo)管到左鎖骨上淋巴結(jié)；肝圓韌帶到臍周胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移5、胃癌微轉(zhuǎn)移：新概念治療時(shí)已存在轉(zhuǎn)移但目前病理學(xué)診斷技術(shù)還不能確定的轉(zhuǎn)移胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移P:術(shù)后病理組織證實(shí)；T:腫瘤侵潤深度；N:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；M:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T:T1:粘膜或粘膜下；T2:肌層或漿膜下；T3:穿破漿膜；T4:侵及鄰近器官或腔內(nèi)擴(kuò)散N:N0:無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1:距原發(fā)灶邊緣3cm以內(nèi)的轉(zhuǎn)移；N2:大于3cm；M:M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（12、13、14、16為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床病理分期(UICC)

（TNM）UICCstagingofgastriccancer(TNM)臨床病理分期(UICC)

（TNM）日本胃癌學(xué)會(huì)（JGCA)分期

2010年14版原發(fā)腫瘤TTx：原發(fā)腫瘤無法評(píng)估To：無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1：侵犯粘膜(M)或粘膜下層(SM)T1a：侵犯至粘膜(M)T1b：侵犯至粘膜下層(SM)T2：穿透粘膜下層侵犯至固有肌層(MP)T3：穿透固有肌層侵犯至漿膜下組織(SS)T4：侵犯并接觸漿膜表面`或露出，或侵犯其他器官T4a：侵犯漿膜表面或穿透后游離于腹腔(SE)T4b：侵犯鄰近結(jié)構(gòu)(SI)日本胃癌學(xué)會(huì)（JGCA)分期

2010年14版區(qū)域淋巴結(jié)NNx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1：1-2個(gè)轉(zhuǎn)移N2：3-6個(gè)轉(zhuǎn)移N3：7個(gè)或7個(gè)以上轉(zhuǎn)移N3a：7-15個(gè)N3b：16個(gè)或16個(gè)以上日本胃癌學(xué)會(huì)（JGCA)分期

2010年14版遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MMx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腹膜轉(zhuǎn)移PPx：腹膜轉(zhuǎn)移無法評(píng)估P0：無腹膜轉(zhuǎn)移P1：有腹膜轉(zhuǎn)移日本胃癌學(xué)會(huì)（JGCA)分期

2010年14版腹腔脫落細(xì)胞CYCYx：未做CY0：腹腔脫落細(xì)胞檢查未見癌細(xì)胞CY1：腹腔脫落細(xì)胞檢查見癌細(xì)胞肝轉(zhuǎn)移HHx：肝轉(zhuǎn)移無法評(píng)估H0：無肝轉(zhuǎn)移H1：有肝轉(zhuǎn)移日本胃癌學(xué)會(huì)（JGCA)分期

2010年14版N00N11-2N23-6N3>7ANYT/NM1T1aT1bⅠAⅠBⅡAⅡBⅣT2（MP）ⅠBⅡAⅡBⅢAT3（SS）ⅡAⅡAⅢAⅢBT4a（SE）ⅡBⅢAⅢBⅢCT4b（SI）ⅢBⅢBⅢCⅢCANYT/NM1美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC)胃癌TNM分期

2010年第七版原發(fā)腫瘤TTx：原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌：上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1：侵犯固有層，粘膜肌層，或粘膜下層T1a：侵犯固有層或粘膜肌T1b：侵犯粘膜下層T2：侵犯固有肌層T3：穿透漿膜下組織，尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4：侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結(jié)構(gòu)T4a：侵犯漿膜T4b：侵犯鄰近結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)NNx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1：1-2個(gè)轉(zhuǎn)移N2：3-6個(gè)轉(zhuǎn)移N3：7個(gè)或7個(gè)以上轉(zhuǎn)移N3a：7-15個(gè)N3b：16個(gè)或16個(gè)以上美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC)胃癌TNM分期

2010年第七版遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MM0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織學(xué)分GGx：分級(jí)無法評(píng)估G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC)胃癌TNM分期

2010年第七版美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC)胃癌TNM分期

2010年第七版N00N11-2N23-6N3>7ANYT/NM1T1MucosasubmucosaⅠAⅠBⅡAⅡBⅣT2MuscularisPropriaⅠBⅡAⅡBⅢAT3SubserosaⅡAⅡAⅢAⅢBT4aSerosaⅡBⅢAⅢBⅢCT4bAdjacentorgansⅢBⅢBⅢCⅢCANYT/NM1

胃癌的臨床表現(xiàn)1.早期無明顯癥狀，無特異癥狀；2.類似潰瘍癥狀，且用藥后癥狀可緩解3.40歲以上反復(fù)發(fā)作胃部不適，應(yīng)作胃鏡檢查4.進(jìn)展期時(shí)，乏力、消瘦梗阻：黃疸幽門梗阻---胃竇癌進(jìn)食哽噎感—賁門癌胃癌的診斷

早期診斷困難

1.X線鋇餐檢查：x線鋇餐雙重對(duì)比照影

2.纖維胃鏡檢查：主要方法，病理確診

3.影像診斷：腹部B超：胃外侵犯情況超聲胃鏡檢查(EUS)：術(shù)前分期

MSCT：判斷肝轉(zhuǎn)移

4.胃癌微轉(zhuǎn)移的診斷：連續(xù)病理切片免疫組化、RT-PCR、流式細(xì)胞術(shù)、組織遺傳學(xué)、免疫細(xì)胞化學(xué)等方法胃癌的治療

治療原則：個(gè)體化治療方案1.手術(shù)是唯一治愈的方法，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)治療2.中晚期：以手術(shù)為主的綜合治療3.重要臟器功能障礙：姑息性切除4.無法切除的晚期：延長(zhǎng)生命手術(shù)治療

胃癌根治術(shù)的要求：1、充分切除原發(fā)癌灶2、徹底清除胃周淋巴結(jié)3、完全消滅腹腔游離癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶手術(shù)治療

1.胃周淋巴結(jié)清除：以D表示（dissection)D1-N1;D2-N22.根治程度：

A級(jí):1)D>N:清除的淋巴結(jié)范圍大于已轉(zhuǎn)移的范圍

2）切除標(biāo)本的切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞

B級(jí)：1）D=N

2)1cm內(nèi)有癌細(xì)胞侵潤

C級(jí)：腫瘤殘留；短路手術(shù)手術(shù)治療

3.胃切除的手術(shù)方式1）胃部分切除術(shù)：不能耐受根治性手術(shù)原發(fā)灶的姑息性切除2）胃近端、胃遠(yuǎn)端大部分切除或全胃切除術(shù)距肉眼腫瘤邊緣5cm，切除胃組織的3/4-4/5

近端：食管下端3－4cm

遠(yuǎn)斷：十二指腸第一段3－4cm

還應(yīng)包括：大、小網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉，胰腺被膜手術(shù)治療

3）胃癌擴(kuò)大根治術(shù)：包括胰體、尾及脾4）聯(lián)合臟器切除：肝或橫結(jié)腸受侵襲部分聯(lián)合切除5）姑息切除：6）腹腔游離癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶處理：微創(chuàng)：Endoscopy

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Laparascopy手術(shù)治療

手術(shù)治療

手術(shù)治療

手術(shù)治療

手術(shù)治療

手術(shù)治療

手術(shù)治療

手術(shù)治療

手術(shù)治療

手術(shù)治療

手術(shù)治療

手術(shù)的治療

化學(xué)治療

1、適應(yīng)證：1）根治術(shù)后；早期癌可不化療，以下情況需化療：癌灶面積＞5cm2,病理組織分化差，淋巴有轉(zhuǎn)移，多發(fā)癌灶，年齡＜40歲進(jìn)展期胃癌無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均需化療