昏迷的急診診斷與處理

昏迷的急診診斷與處理醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

12023/3/30內(nèi)容概述昏迷的判定及分類1昏迷的常見病因鑒別2昏迷患者的急診處理322023/3/30昏迷診斷三部曲是否昏迷？昏迷的深度？什么原因引起昏迷？32023/3/30第一步：判斷患者是否昏迷？意識障礙的定義及分類意識（consciousness）大腦的覺醒程度，是機體對自身和周圍緩解進行識別、覺察、理解以及由此而做出的應(yīng)答反應(yīng)意識組成：意識水平：上行投射系統(tǒng)（特異性，非特異性）意識內(nèi)容：雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)52023/3/30影響意識最重要的部位是腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)62023/3/30第二步：昏迷的分類（深度）昏迷分類：按意識水平分：淺昏迷中昏迷深昏迷按意識內(nèi)容分：意識模糊譫妄狀態(tài)特殊類型意識障礙82023/3/30昏迷程度的判定標準昏迷自發(fā)動作對周圍事物及聲光刺激強烈刺激（如疼痛）回避動作及痛苦表情各種反射(吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔對光)生命體征淺昏迷意識完全喪失較少無反應(yīng)有存在正常中度昏迷意識完全喪失很少無弱弱有改變深度昏迷意識完全喪失無，肌肉松馳無消失消失眼球固定、瞳孔散大明顯改變92023/3/30意識內(nèi)容改變意識模糊：注意力減退，定向力障礙情感反應(yīng)淡漠，活動減少語言缺乏連貫性對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平譫妄狀態(tài):認知、注意力、定向、記憶力受損思維推理遲鈍，語言功能障礙錯覺、幻覺，睡眠覺醒周期紊亂可緊張、恐懼、興奮不安，甚至沖動和攻擊行為102023/3/30特殊類型意識障礙去皮層狀態(tài)雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而皮質(zhì)下功能保存患者意識喪失，四肢肌張力高，雙上肢屈曲，下肢伸直睡眠覺醒周期存在可無意識睜閉眼，可有咀嚼、吞咽等動作醒狀昏迷腦干上部和丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起患者能注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒不能活動或言語，二便失禁肌張力減低，無錐體束征強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)112023/3/30Glasgow昏迷量表睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答準確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答有錯誤4刺痛能定位5刺痛睜眼2答非所問3刺痛時躲避4不睜眼1只能發(fā)聲2刺痛時肢體屈曲3不能言語1刺痛時肢體伸直2無運動1輕度：13－15中度：9－12重度：4－8腦死亡：3122023/3/30第三步：什么原因引起昏迷？基本原則熟悉常見病因詳細詢問病史認真體格檢查快速、必要的輔助檢查142023/3/30昏迷的常見病因顱內(nèi)疾病腦血管疾病顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)感染癲癇持續(xù)狀態(tài)152023/3/30精神異常急性起病顱內(nèi)感染發(fā)熱通過意識障礙的伴隨癥狀判斷病因意識障礙+162023/3/30劇烈頭痛+無發(fā)熱通過意識障礙的伴隨癥狀判斷病因無偏癱+蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血172023/3/30通過意識障礙的伴隨癥狀判斷病因意識障礙+偏癱腦血管意外無發(fā)熱局限性炎癥發(fā)熱無外周感染182023/3/30通過意識障礙的伴隨癥狀判斷病因緩慢起病+顱高壓顱內(nèi)占位神經(jīng)功能缺損+感染性非感染性192023/3/30昏迷的常見病因代謝性腦病肝/腎/肺性腦病心臟疾病胰性/胃腸腦病糖尿病酸中毒高滲性昏迷內(nèi)分泌腦病低血糖昏迷缺血缺氧性腦病電解質(zhì)酸堿失衡202023/3/30昏迷的常見病因中毒性腦病藥物中毒農(nóng)藥中毒有害氣/液體中毒金屬中毒植物/動物中毒感染性中毒212023/3/30昏迷患者的體格檢查生命體征皮膚口腔氣味內(nèi)科系統(tǒng)檢查222023/3/30昏迷患者的體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查瞳孔瞳孔是否等大等圓瞳孔光反射眼球位置及眼動凝視眼球震顫眼球浮動眼底（大腦之窗）視乳頭視網(wǎng)膜血管出血或滲出232023/3/30昏迷患者的體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腦膜刺激征顱內(nèi)感染蛛網(wǎng)膜下腔/腦室出血顱神經(jīng)額紋/口角/鼻唇溝等稱與否角膜反射咽反射眼瞼閉合與否242023/3/30昏迷患者的體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺：強疼痛刺激誘發(fā)肢體防御反應(yīng)，注意比較雙側(cè)肢體對刺激的反應(yīng)程度刺激無反應(yīng)——偏身感覺障礙刺激無反應(yīng)但有痛苦表情——偏癱而感覺存在252023/3/30昏迷患者的檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查：運動：注意軀干和肢體的姿勢，有無肢體自發(fā)運動、不自主運動、有無去腦強直和去皮層強直通過壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動的速度和幅度肢體墜落試驗足外旋試驗——將雙足扶直并攏，突然松手后，癱瘓側(cè)足立即外旋傾倒檢查肢體肌張力262023/3/30272023/3/30昏迷患者的檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查：反射深反射淺反射病理征282023/3/30昏迷患者的輔助檢查實驗室檢查：結(jié)合病史及體征選擇性檢查血液腦脊液主要臟器功能檢查心電圖/腦電圖臟器超聲292023/3/30昏迷患者的輔助檢查顱腦影像學(xué)檢查CT（急診）MRIDSA新生兒顱腦超聲302023/3/30昏迷的診斷流程昏迷的確定（分類）昏迷的原因神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征病史檢查體格檢查起病形式伴隨癥狀環(huán)境/季節(jié)/基礎(chǔ)病神經(jīng)系統(tǒng)檢查全身狀況檢查影像檢查CTMRI實驗室檢查312023/3/30昏迷的鑒別診斷休克循環(huán)功能不全、血壓降低心腦血流灌注不足癥狀：心：呼吸急促、四肢厥冷、面色蒼白或紫紺、少尿、脈搏微弱腦：煩躁不安生理反射存在常有明確病因322023/3/30昏迷的鑒別診斷緘默及木僵：精神分裂癥的常見癥狀，可有幻覺妄想不語、無主動精神運動行為常有違拗、興奮躁動或用手勢表達腦干生理反射及功能正常無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征332023/3/30昏迷的鑒別診斷意志缺乏癥：雙側(cè)額葉病變所致缺乏始動性而不語少動，對刺激無反應(yīng)，淡漠運動感覺功能存在，記憶功能完好可伴有額葉釋放癥狀（吸吮反射等）342023/3/30昏迷的鑒別診斷閉鎖綜合征：意識清醒雙側(cè)錐體束及皮質(zhì)腦干束受累導(dǎo)致運動傳出幾乎完全受損四肢癱瘓、不能張口及言語，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動僅能瞬目及眼球垂直運動352023/3/30昏迷的鑒別診斷失語：患者有語言，但表達及理解障礙有自發(fā)有目的動作，常睜眼發(fā)作性睡?。喊l(fā)作性不可抑制的嗜睡常伴睡眠幻覺及猝倒發(fā)作間歇期意識清醒362