機(jī)械通氣 (呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科)

醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

12023/3/30呼吸系統(tǒng)主要功能氣體交換通氣換氣

22023/3/30低氧血癥的原因吸入氣氧分壓低肺泡通氣量低V/Q比例失調(diào)分流彌散障礙組織氧耗高32023/3/30PCO2升高的原因有效肺泡通氣量降低組織產(chǎn)CO2量增多PaCO2=K*VCO2VE-VDVCO2：CO2產(chǎn)量；VE：潮氣量；VD死腔量42023/3/30改善肺泡通氣改善或維持動(dòng)脈氧合減少呼吸功52023/3/30糾正低氧血癥糾正急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫防止或改善肺不張防止或改善呼吸肌疲勞減少氧耗促進(jìn)胸壁穩(wěn)定62023/3/30自主呼吸>35/min

潮氣量<3ml/kg

生理死腔通氣量/潮氣量>60%MMV<3或>20L/min

肺活量<10-15ml/kg最大吸氣負(fù)壓<-(20-25)cmH2OPCO2>50-60mmHg（COPD除外）PO2<50mmHg(FiO2>0.5)，PO2/FiO2<200P(A-a)O2>350-450(FiO2>1.0)

72023/3/30

沒(méi)有絕對(duì)禁忌相對(duì)禁忌癥張力性氣胸、氣胸、肺大泡大咯血或嚴(yán)重誤吸導(dǎo)致的呼吸衰竭嚴(yán)重心衰，急性心梗未糾正的休克82023/3/30A(PAW)B(PALV)流量x氣道阻力容積/順應(yīng)性PEEP92023/3/30吸氣相呼氣相吸氣相吸氣相呼氣相肺內(nèi)壓正負(fù)0正壓通氣不同水平的正壓與患者呼吸同步的正壓102023/3/30正壓通氣觸發(fā)trigger控制control切換cycle112023/3/30吸氣相呼氣相吸氣相吸氣相呼氣相肺內(nèi)壓正負(fù)0呼吸機(jī)觸發(fā)時(shí)間觸發(fā)患者觸發(fā)流量觸發(fā)/壓力觸發(fā)122023/3/30吸氣相呼氣相吸氣相吸氣相呼氣相肺內(nèi)壓正負(fù)0容量控制（定容）壓力控制（定壓）132023/3/30吸氣相呼氣相吸氣相吸氣相呼氣相肺內(nèi)壓正負(fù)0控制模式時(shí)間切換自主模式流量切換142023/3/30定容以“潮氣量”為目標(biāo)控制氣流152023/3/30吸氣呼氣流量時(shí)間曲線—不同的peakflow潮氣量通過(guò)固定曲線下面積來(lái)實(shí)現(xiàn)“定容”Vt=flow×Ti流量時(shí)間162023/3/30流量Flow壓力Pressure容量volume流量FlowtVCPCTTT流量恒定方波吸氣末峰壓不定平臺(tái)壓不定吸氣末達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量吸氣末暫停時(shí)間平臺(tái)壓172023/3/30流量Flow壓力Pressure容量volumeVC參數(shù)設(shè)定PC氧濃度PEEP潮氣量呼吸次數(shù)流量/吸氣時(shí)間觸發(fā)靈敏度吸氣末暫停182023/3/30定壓以“壓力”為目標(biāo)控制氣流192023/3/30FlowPressurevolumeVCPC流量不定減速波壓力恒定吸氣時(shí)間設(shè)定容量不定202023/3/30FlowPressurevolumeVCPC212023/3/30222023/3/30232023/3/30V-A/CP-A/C參數(shù)相似區(qū)別潮氣量峰壓峰流速適用范圍相似優(yōu)勢(shì)患者/時(shí)間觸發(fā)、吸氣時(shí)間預(yù)設(shè)、時(shí)間切換預(yù)設(shè)可變，與R、PEEPi成反比，與C成正比可變，與R、F及PEEPi成正比，與C成反比可變自主呼吸無(wú)/弱或需較高呼吸支持保證通氣量利于呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)保障氣道壓人機(jī)協(xié)調(diào)性好利于氧合改善預(yù)設(shè)預(yù)設(shè)242023/3/30優(yōu)勢(shì)適用疾病定容保證通氣量監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)COPD哮喘ARDS初期定壓限壓人機(jī)協(xié)調(diào)性高改善氧合氧合較差的疾病人機(jī)協(xié)調(diào)性要求高252023/3/30A/CMV（assist/controlledmechanicalventilation）時(shí)間/患者預(yù)設(shè)Vt/P時(shí)間控制觸發(fā)切換262023/3/30272023/3/30SIMV（synchronousintermittentmandatoryventilation）時(shí)間/患者預(yù)設(shè)VT/P時(shí)間控制觸發(fā)切換282023/3/30SIMV的壓力時(shí)間曲線（觸發(fā)窗）292023/3/30302023/3/30312023/3/30壓力支持通氣(pressuresupportventilation，PS)

必須由病人觸發(fā)，呼吸機(jī)提供壓力支持，通常為流量切換。優(yōu)點(diǎn)：人機(jī)對(duì)抗小，患者舒適；可調(diào)節(jié)患者做功的程度，通常用于脫機(jī)過(guò)程中。缺點(diǎn)：潮氣量不穩(wěn)定，設(shè)定backup。322023/3/30

PEEPPSabovePEEP壓力流量容積最大吸氣流量設(shè)置為最大吸氣流量的%332023/3/30A/CSIMVPS模式類(lèi)型輔助/控制控制+自主自主做功以機(jī)器做功為主機(jī)器+患者做功患者做功為主患者沒(méi)有自主呼吸時(shí)兩者沒(méi)有差別呼吸機(jī)不工作適應(yīng)癥均較廣患者呼吸驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定時(shí)患者有自主呼吸時(shí)可觸發(fā)呼吸機(jī)，但觸發(fā)后仍為機(jī)控呼吸除可觸發(fā)呼吸機(jī)，還可以自主呼吸全部為患者自主呼吸脫機(jī)不適用適用342023/3/30吸氣觸發(fā)靈敏度：流量觸發(fā)

壓力觸發(fā)潮氣量/壓力通氣頻率吸呼比；吸氣時(shí)間；吸氣流速氣流模式：方波氣流；減速氣流吸氣暫停時(shí)間呼氣觸發(fā)靈敏度吸入氧濃度PEEP352023/3/30362023/3/30372023/3/30382023/3/30潮氣量：7-8ml/kg通氣頻率：8-20次/分ARDS（保護(hù)性肺通氣策略）小潮氣量：7-8ml/kg通氣頻率：15-25次/分COPD（減少DPH）慢頻率：10-14次/分低通氣：6-8ml/kg長(zhǎng)呼氣：2-4s392023/3/30PC/PS初始?jí)毫υO(shè)置根據(jù)目標(biāo)潮氣量壓力上升時(shí)間：從吸氣閥門(mén)開(kāi)放到呼吸機(jī)管路內(nèi)達(dá)到設(shè)定送氣壓力的時(shí)間上升時(shí)間長(zhǎng)，患者感覺(jué)吸氣饑餓上升時(shí)間短，超射402023/3/30吸氣流速：40-60L/min；吸呼比：1：1.5-2；吸氣時(shí)間0.8-1.2秒Vt=flow×Ti實(shí)際f＞設(shè)置f，吸氣時(shí)間未變，呼氣時(shí)間縮短412023/3/30流量時(shí)間√422023/3/30呼氣觸發(fā)靈敏度吸呼切換參數(shù)，為吸氣峰流速下降百分比數(shù)值越高，吸氣時(shí)間越短，吸氣向呼氣的切換越早12.5%-25%可適應(yīng)多數(shù)患者的需求吸氣峰流量45%15%25%432023/3/30吸入氧濃度（FiO2）純氧并不可怕，低氧更致命COPD已經(jīng)機(jī)械通氣的，F(xiàn)iO2不需要低濃度442023/3/30呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressurePEEP）作用：ARDS：打開(kāi)肺并使肺泡保持開(kāi)放狀態(tài)

10cmH2O以上COPD：降低患者吸氣觸發(fā)做功

4-6cmH2O452023/3/30減少心輸出量（Q）肺泡的過(guò)度擴(kuò)張462023/3/30SaO2氧輸送最小的肺內(nèi)分流最好的潮氣順應(yīng)性萎陷肺泡的復(fù)張472023/3/30DO2（氧輸送）=Q（心輸出量）X1.34XHbXSaO2最佳氧合法呼吸力學(xué)超聲/CT482023/3/30女性，85歲，COPD30余年3天前受涼后喘憋加重，今日出現(xiàn)昏睡血?dú)釶H7.18，PO250mmHg，PCO2108mmHg，HCO332mmol/L,AG11mmol/L你要插管嗎？還是無(wú)創(chuàng)？模式參數(shù)？492023/3/30深部分泌物的吸引通氣確切，可有效的糾正氣體交換異常有創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎氣管插管及氣管切開(kāi)相關(guān)并發(fā)癥（局部損傷、低血壓、氣胸等）無(wú)創(chuàng)舒適保留上氣道的防御功能人機(jī)不配合漏氣腹脹不利于深部分泌物的吸引面部皮膚壞死502023/3/30BiPAP雙相氣道正壓通氣：吸氣相和呼氣相設(shè)置不同的壓力，相當(dāng)于PEEP+PS512023/3/30血?dú)釶O2（PFR）PCO2呼吸功呼吸困難程度三凹征呼吸頻率人機(jī)協(xié)調(diào)性呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)522023/3/30PaO2/FiO2氧合指數(shù)不滿意提高FiO2提高PEEP增加平均氣道壓532023/3/30提高VT提高RR降低氧耗減少死腔PaCO2=VCO2RR*(VT-VD)542023/3/30氣道高壓報(bào)警呼吸機(jī)模式參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)管道人工氣道患者氣道患者肺、胸廓病變552023/3/30A(PAW)B(PALV)流量x氣道阻力容積/順應(yīng)性PEEP562023/3/30572023/3/30呼吸機(jī)管路人工氣道接口582023/3/30通氣機(jī)相關(guān)并發(fā)癥人機(jī)對(duì)抗通氣不足or過(guò)度通氣血流動(dòng)力學(xué)影響呼吸機(jī)相關(guān)肺炎胃腸道出血氧中毒592023/3/30通氣機(jī)相關(guān)并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷氣壓傷（肺泡外氣體、彌散性肺水腫、系統(tǒng)性氣體栓塞）容積傷剪切傷生物傷602023/3/30氣囊（低壓高容）氣囊壓力調(diào)整：MOP最小封閉壓力（吸氣末有效封閉氣道的最小壓力）壓力過(guò)高：粘膜損傷壓力過(guò)低：誤吸氣囊上分泌物的清除612023/3/30吸痰無(wú)菌操作充分預(yù)充氧吸痰時(shí)間15-20秒吸痰管外徑不能超過(guò)人工氣道內(nèi)徑的一半。622023/3/30吸痰的并發(fā)癥低氧血癥心律失常低血壓肺萎陷或肺不張632023/3/30氣道濕化氣體達(dá)到病人時(shí)，溫度應(yīng)保持在35-37度，相對(duì)濕度應(yīng)達(dá)到100％。642023/3/30人工氣道梗阻：立即拔除氣管插管或氣管切開(kāi)管，重新建立人工氣道氣囊漏氣：及時(shí)更換氣管插管或氣管切開(kāi)管意外拔管：立即重新建立人工氣道氣管切開(kāi)管早期脫出：面罩給氧（麻醉機(jī)），迅速氣管插管，請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師重新在直視下插入氣管切開(kāi)管（注意檢查氣囊），充分抽吸氣管652023/3/30參數(shù)正常成人脫機(jī)范圍PaO2/FiO2>400200Vt潮氣量5-7ml/kg>5ml/kgRR呼吸頻率14-18/min<30/minMV分鐘通氣量5-7L/min<10L/min肺活量65-75ml/kg>10ml/kg662023/3/30PiMax（最大吸氣壓）>-90cmH2O(女)>-120cmH2O(男)-25cmH2OP0.12-4cmH2OR/TV（頻率/潮氣量）<50/min/L<100/min/L672023/3/30淺快呼吸指數(shù)：f/Vt研究表明:f/Vt>10595%脫機(jī)失敗

f/Vt<10580%成功有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一682023/3/30T管SIMVPSVSIMV+PSVCPAPBIPAP692023/3/303分鐘與30分鐘引起呼吸衰竭的原因已去除或控制呼吸機(jī)條件：PS。PEEP≤5cmH2O，F(xiàn)iO2≤40%，PS5-8cmH2O通氣功能