安全管理基礎(chǔ)-事故致因篇修改后

安全管理基礎(chǔ)--事故致因篇(修改后第1頁(yè)/共66頁(yè)第一講我國(guó)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)安全生產(chǎn)狀況令人擔(dān)憂，重特大惡性事故不斷發(fā)生,以煤礦行業(yè)為例：2001年1月至11月，全國(guó)煤礦共發(fā)生死亡事故3427起，死亡5791人，其中:

國(guó)有重點(diǎn)礦:485起，死亡862人，

國(guó)有地方礦:587起，死亡898人，

鄉(xiāng)鎮(zhèn)礦:2355起，死亡403人.第2頁(yè)/共66頁(yè)我國(guó)煤礦安全生產(chǎn)現(xiàn)狀第3頁(yè)/共66頁(yè)我國(guó)煤礦安全生產(chǎn)現(xiàn)狀2002年6月20日,黑龍江城子河煤礦,瓦斯爆炸,124人遇難;2003年1月14日,江西豐城建新煤礦,瓦斯爆炸,49人遇難;2004年10月20日,河南鄭州大平煤礦,煤與瓦斯突出引起瓦斯爆炸,148人遇難;2004年11月11日,平頂山新生煤礦南店非法礦井,瓦斯爆炸,33遇難;2004年11月20日,河北沙河煤礦,瓦斯爆炸,68人遇難;2004年11月23日,山西太原紅花溝煤礦,瓦斯爆炸,12人遇難;2004年11月28日,陜西省銅川市耀州區(qū)廟彎鎮(zhèn)的銅川礦務(wù)局陳家山煤礦發(fā)生瓦斯爆炸事故,166人死亡;第4頁(yè)/共66頁(yè)我國(guó)煤礦安全生產(chǎn)現(xiàn)狀2005年2月14日15時(shí),遼寧省阜新礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司孫家灣煤礦發(fā)生瓦斯爆炸事故,214人死亡;2005年3月14日11時(shí)40分,黑龍江省七臺(tái)河精煤集團(tuán)公司新富礦發(fā)生瓦斯爆炸事故,18人死亡;2005年3月19日中午12時(shí),山西省朔州市平魯區(qū)白塘鄉(xiāng)細(xì)水煤礦發(fā)生瓦斯爆炸事故,并波及相鄰的康家窯煤礦,72人死亡;2005年5月19日,河北承德市暖兒河煤礦發(fā)生瓦斯爆炸事故,51人死亡;2005年7月11日,新疆阜康市神龍煤礦發(fā)生瓦斯爆炸事故,83人死亡;2005年8月7日,廣東省梅州市興寧市黃槐鎮(zhèn)大興煤礦發(fā)生透水事故,123名礦工死亡;2005年9月6日,呂梁地區(qū)中陽(yáng)縣枝柯鎮(zhèn)煤礦二坑發(fā)生瓦斯燃燒事故,17人死亡;

一起起發(fā)生在中國(guó)煤礦屢見不鮮的重大礦難令人觸目驚心！給國(guó)家造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失，給死難家屬帶來(lái)無(wú)比的痛苦。有人批評(píng)中國(guó)煤炭行業(yè)是個(gè)＂要錢不要命＂的行業(yè)，＂這個(gè)行業(yè)每天都在葬送著礦工的生命＂。．．．．第5頁(yè)/共66頁(yè)1989年黃島油庫(kù)火災(zāi)爆炸

典型案例一第6頁(yè)/共66頁(yè)

來(lái)自喬家溝的報(bào)導(dǎo)

2001年11月，國(guó)家大力整頓小煤窯期間，山西省在9天內(nèi)接連發(fā)生了五起小煤窯瓦斯爆炸事故，偏遠(yuǎn)貧窮的小縣城一夜之間“聲揚(yáng)海內(nèi)外”。孩子失去了父親、妻子失去了丈夫、母親失去了兒子，當(dāng)如此悲慘的事情發(fā)生在一個(gè)家庭里，那將是怎樣的衰痛？“子欲孝而親不待”、白發(fā)人送黑發(fā)人….事出偶然？還是必然？山西省這些重大人身傷亡事故中有多少感嘆、多少氣憤、多少無(wú)奈？有15%的利潤(rùn)冒險(xiǎn)家就會(huì)鋌而走險(xiǎn)，2001年下半年煤價(jià)創(chuàng)歷史新高。那些紅了眼的小礦主，面對(duì)一天上萬(wàn)元的誘惑，都恨自己當(dāng)初沒把整個(gè)山西買下來(lái)，哪管國(guó)家的法律法規(guī)，只要把地方保護(hù)傘撐穩(wěn)了，就可以“安心”生產(chǎn)，即使出事死了人，給一兩就沒事了，錢照樣天天往自己口袋里流，有錢能使鬼推磨。山西省這五起事故中死了100多名礦工。

典型案例二第7頁(yè)/共66頁(yè)

中陽(yáng)縣地處山西西部，縣城三面環(huán)山，全縣人口不到13萬(wàn)人，是國(guó)家級(jí)貧困縣，縣里70%多的財(cái)政收入來(lái)自煤炭。喬家溝煤礦位于縣城西的寧鄉(xiāng)鎮(zhèn)后溝村，井田面積10平方公里，主采井為10號(hào)井，配采井為4號(hào)井，發(fā)生事故的4號(hào)配采井在后溝村村后的小山坡上。2000年4月開始建設(shè)，2001年5月主副井貫通，同年6月開采，到事故前共采原煤2萬(wàn)噸。該礦年設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力15萬(wàn)噸，現(xiàn)在職工120多人。曾經(jīng)被列為縣三大扶植企業(yè)之一。11.22這起事故造成28人死亡，21人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失170萬(wàn)元。

典型案例二

來(lái)自喬家溝的報(bào)導(dǎo)第8頁(yè)/共66頁(yè)

一個(gè)幸存者說：現(xiàn)在的小煤窯全是個(gè)人承包的，安全設(shè)施很少，主要是為了省錢。礦工就是靠干一天活拿一天的現(xiàn)錢來(lái)謀生，他們從來(lái)沒有接受過任何形式的安全培訓(xùn)。國(guó)家檢查組到一鄉(xiāng)鎮(zhèn)小煤礦檢查時(shí)，隨機(jī)抽查了四名正要下井的工人，結(jié)果從一人身上查出了香煙和打火機(jī)。當(dāng)時(shí)那人竟然說：他不知道井下不能吸煙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，多起瓦斯爆炸事故是由于井下工人吸煙所致。這個(gè)故事給了我們一個(gè)什么啟示？是什么造成這些弱勢(shì)階層安全意識(shí)的淡漠？

來(lái)自喬家溝的報(bào)導(dǎo)

典型案例二第9頁(yè)/共66頁(yè)

典型案例三

開縣的特大井噴事故

２００３年１２月２３日晚上９點(diǎn)１５分左右，位于重慶開縣的中石油川東北氣礦突然發(fā)生特大井噴事故，來(lái)勢(shì)特別兇猛，富含硫化氫的氣體，從鉆井噴出達(dá)３０米，在夜空發(fā)出恐怖的囂叫聲，高于正常值６０００倍的“毒氣”——硫化氫如同一個(gè)從地下釋放的魔鬼，迅速向四周擴(kuò)散，撲向睡夢(mèng)中的村莊、集鎮(zhèn)。這次事故雖然經(jīng)過多方全力搶險(xiǎn)救援，但仍然有２４３人罹難，４０００多人受傷，６萬(wàn)多人被疏散轉(zhuǎn)移，９．３萬(wàn)多人受災(zāi)。，直接經(jīng)濟(jì)損失９２６２．７１萬(wàn)元。鑒于這起事故人員傷亡和損失慘重，造成重大社會(huì)影響，國(guó)務(wù)院決定給予中石油集團(tuán)分管質(zhì)量安全工作的副總經(jīng)理任傳俊行政記大過處分，同意接受馬富才辭去中石油集團(tuán)總經(jīng)理職務(wù)的請(qǐng)求。對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任或主要責(zé)任的川東鉆探公司副經(jīng)理吳華等６人移交司法機(jī)關(guān)處理（已被依法逮捕），并待司法機(jī)關(guān)做出處理后，由相關(guān)單位給予相應(yīng)的黨紀(jì)、行政處分；同意給予對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任或重要責(zé)任的四川石油管理局局長(zhǎng)陳應(yīng)權(quán)等２８人相應(yīng)的黨紀(jì)、行政處分。第10頁(yè)/共66頁(yè)

典型案例三開縣的特大井噴事故第11頁(yè)/共66頁(yè)

典型案例三

開縣的特大井噴事故第12頁(yè)/共66頁(yè)

典型案例四

開縣的特大井噴事故第13頁(yè)/共66頁(yè)

典型案例五山陽(yáng)塵肺民工的訴訟路

陜西省山陽(yáng)縣４０多名青壯漢子，因在洛南縣陳耳金礦打工而付出了慘痛代價(jià)。塵肺病銷鑠了他們強(qiáng)壯的身體，生活的希望，甚至年輕的生命。依靠法律追討公道成為這些“被宣判了死刑”的人有生之年惟一的精神支柱。然而希望之光至今還是遙不可及。２００１年１０月１３日，陳耳金礦。陡峭的險(xiǎn)象環(huán)生的礦道內(nèi)，濃烈的粉塵在打鉆釬頭“嘟嘟嘟”的振響聲中撲面而來(lái)，二三米外１００瓦的燈泡立時(shí)就不見了光芒。粉塵刺鼻的味道嗆得人無(wú)法呼吸，劇烈的咳嗽嘔得人直吐黃水，拼命睜眼睛，視線還是一片模糊，睫毛被糊住，眼球火辣辣灼痛……裝藥、放炮、打鉆，濃烈的粉塵就這樣一次又一次持續(xù)揚(yáng)起。不到３個(gè)小時(shí)，胸腔憋悶，無(wú)法堅(jiān)持。出了洞口，清洗口鼻和眼睛，沉淀在白瓷碗底的粉塵一指多厚。第14頁(yè)/共66頁(yè)

典型案例五山陽(yáng)塵肺民工的訴訟路第15頁(yè)/共66頁(yè)

典型案例六礦工的血淚－繁峙礦難

2002年6月22日14時(shí)30分，山西省繁峙縣義興寨金礦區(qū)發(fā)生一起特大爆炸事故，造成38人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1000余萬(wàn)元。隱瞞事故，毀尸滅跡，性質(zhì)極為惡劣。第16頁(yè)/共66頁(yè)

雨中，尸體被悄悄運(yùn)走——尸體被草草藏起——究竟死了多少人——尸體被藏到了哪里——爆炸究竟怎樣發(fā)生——幸存者如何死里逃生——殷三被抓——承包真相——有錢能使“人”推磨——血淋林的“原始積累”第17頁(yè)/共66頁(yè)

典型案例七大平特大瓦斯爆炸事故10月20日晚，河南鄭局大平煤礦發(fā)生瓦斯爆炸事故，當(dāng)時(shí)井下有400多人工作，298人成功逃脫，148人被困井下截止27日上午9點(diǎn)30分，大平礦難遇難者已累計(jì)達(dá)到129人，仍有19人下落不明。第18頁(yè)/共66頁(yè)2003年河北辛集“7.28”煙花爆竹事故現(xiàn)場(chǎng)（死亡32人）

典型案例八第19頁(yè)/共66頁(yè)生產(chǎn)事故形成的殘疾

事故災(zāi)難第20頁(yè)/共66頁(yè)第二講事故的致因理論

要預(yù)防事故，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)，首先必須認(rèn)真掌握事故理論，了解生產(chǎn)中危險(xiǎn)是怎樣變成事故的。為了達(dá)到這一目的，需要了解事故的涵義、分類及構(gòu)成要素；事故的影響因素和原因；事故模式理論；事故發(fā)展階段、特性、法則及預(yù)防原則。只有掌握這種理論，才能進(jìn)一步掌握控制事故的方法和手段

第21頁(yè)/共66頁(yè)一、事故

安全的目標(biāo)是要控制危險(xiǎn)，消除事故，因此必須對(duì)事故進(jìn)行研究。

1.事故定義事故是人們?cè)趯?shí)現(xiàn)其目的的行動(dòng)過程中，突然發(fā)生的、迫使其有目的的行動(dòng)暫時(shí)或永遠(yuǎn)終止的一種意外事件。這個(gè)定義有三重意思，一是講事故的背景，說“存在某種實(shí)現(xiàn)目的的行動(dòng)過程”。例如人們需要某種產(chǎn)品而開辦工廠進(jìn)行生產(chǎn)，或者是人們?yōu)榱颂接H而去旅行等二是說“突然發(fā)生了意想不到的事件”，第22頁(yè)/共66頁(yè)即是說事故是隨機(jī)事件。三是講事故的后果，指出它迫使行動(dòng)暫時(shí)或永遠(yuǎn)終止。顯然，事故有生產(chǎn)事故和非生產(chǎn)事故之分，生產(chǎn)事故才是所要著重討論的對(duì)象。2．生產(chǎn)事故生產(chǎn)事故系指企業(yè)在生產(chǎn)過程中突然發(fā)生的、傷害人體、損壞財(cái)物、影響生產(chǎn)正常進(jìn)行的意外事件。根據(jù)生產(chǎn)事故所造成的后果不同，有設(shè)備事故、人身傷亡事故、險(xiǎn)肇事故（有的稱為未遂事故）等三種。人身傷亡事故又稱為工傷事故。第23頁(yè)/共66頁(yè)3.事故類別

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和勞動(dòng)部發(fā)出的通知，按照傷害原因和狀況，可將事故分為20類：（1）物體打擊（指落物、滾石、錘擊、碎裂、崩塊、擊傷等傷害，不包括因爆炸而引起的物體打擊）；（2）車輛傷害（包括擠、壓、撞、傾覆等）；（3）機(jī)器工具傷害（包括絞、碾、碰、割、戮等）；（4）起重傷害（指起重設(shè)備或操作過程中所引起的傷害）；（5）觸電（包括雷擊傷害），（6）淹溺；（7）灼燙；（8）火災(zāi)；（9）刺割（指機(jī)器工具傷害以外的刺害，如釘子扎腳、尖刃物劃破等）第24頁(yè)/共66頁(yè)（10）高處墜落（包括從架子上、屋頂上墜落以及平地上墜人地坑等）；（11）坍塌（包括建筑物、堆置物、土石方倒塌等）；（12）冒頂片幫；（13）透水；（14）放炮；（15）火藥爆炸（指生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)藏過程中發(fā)生的爆炸）；（16）瓦斯爆炸與煤塵爆炸；（17）鍋爐和受壓容器爆炸；（18）其他爆炸（包括化學(xué)爆炸、爐膛、鋼水包爆炸等）；（19）中毒（煤氣、油氣、瀝青、化學(xué)、一氧化碳中毒等）和窒息；（20）其他傷害（扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷等）。第25頁(yè)/共66頁(yè)事故類別歸納:機(jī)、車、電、擊、炸、起、火；毒、淹、炮、塌、它、燙、落．礦山:片幫,冒頂,透水.第26頁(yè)/共66頁(yè)（一）自然因素：地震、山崩、海嘯、臺(tái)風(fēng)等（二）非自然因素：人、物、環(huán)境、管理和事故處置。二、工傷事故的主要影響因素人Man

物Machine

管理

Management環(huán)境Medium事故Accident事故的構(gòu)成要素（4M問題）第27頁(yè)/共66頁(yè)1.人的原因

主要包括：（1）未經(jīng)許可進(jìn)行操作，忽視安全，忽視警告；（2）危險(xiǎn)作業(yè)或高速操作；（3）人為地使安全裝置失效；（4）使用不安全設(shè)備，用手代替工具進(jìn)行操作或違章作業(yè)；（5）不安全地裝載、堆放、組合物體；（6）采取不安全的作業(yè)姿勢(shì)或方位，（7）在有危險(xiǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)的設(shè)備裝置上或移動(dòng)著的設(shè)備上進(jìn)行工作，不停機(jī)、邊工作邊檢修;(8)注意力分散、嬉鬧、恐嚇等；第28頁(yè)/共66頁(yè)人的不安全行為:操作設(shè)備安全失效手放危處注意掉(吊)運(yùn)轉(zhuǎn)檢修無(wú)防護(hù)品裝束不當(dāng)就燃爆.2.物的原因所謂物包括原料、燃料、動(dòng)力、設(shè)備、工具、成品、半成品等等。物的不安全狀態(tài)有以下各種：第29頁(yè)/共66頁(yè)（1）設(shè)備和裝置結(jié)構(gòu)不良，材料強(qiáng)度不夠，零部件磨損和老化；（2）存在危險(xiǎn)物和有害物；（3）工作場(chǎng)所的面積狹小或有其他缺陷；（4）安全防護(hù)裝置失靈，（5）缺乏防護(hù)用具和服裝或有缺陷；（6）物質(zhì)的堆放、整理有缺陷，（7）工藝過程不合理，作業(yè)方法不安全。物的不安全狀態(tài)是構(gòu)成事故的物質(zhì)基礎(chǔ)。沒有物的不安全狀態(tài)，就不可能發(fā)生事故。物的不安全狀態(tài)構(gòu)成生產(chǎn)中的隱患和危險(xiǎn)源。當(dāng)它滿足一定條件時(shí)就會(huì)轉(zhuǎn)化為事故。3.管理的原因管理的原因即管理的缺陷。它有：（1）技術(shù)缺陷。（2）勞動(dòng)組織不合理；

第30頁(yè)/共66頁(yè)（3）對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查指導(dǎo)，或檢查指導(dǎo)錯(cuò)誤；（4）沒有安全操作規(guī)程或不健全，挪用安全措施費(fèi)用，不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)安全隱患整改不力；（5）教育培訓(xùn)不夠，工作人員不懂操作技術(shù)或經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏安全知識(shí)：（6）人員選擇和使用不當(dāng)，生理或身體有缺陷，如有疾病，聽力、視力不良等。管理上的缺陷是事故的間接原因，是事故的直接原因得以存在的條件。4.環(huán)境的原因不安全的環(huán)境是引起事故的物質(zhì)基礎(chǔ)。它是事故的直接原因，通常指的是：（1）自然環(huán)境的異常。（2）生產(chǎn)環(huán)境不良。5.事故處置情況第31頁(yè)/共66頁(yè)事故處置情況系指：（1）對(duì)事故前的異常征兆是否能作出正確的判斷和反應(yīng)；（2）一旦發(fā)生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事態(tài)惡化和擴(kuò)大事故；（3）搶救措施和對(duì)負(fù)傷人員的急救措施是否妥善。顯然，這些因素對(duì)事故的發(fā)生和發(fā)展起著制約作用，是在事故發(fā)生過程中出現(xiàn)的。三、事故的特征事故的特征主要包括：事故的因果性；事故的偶然性；必然性和規(guī)律性；事故的潛在性；再現(xiàn)性和預(yù)測(cè)性。第32頁(yè)/共66頁(yè)四、事故致因模式理論

事故模式理論是人們對(duì)事故機(jī)理所作的邏輯抽象或數(shù)學(xué)抽象，是描述事故成因、經(jīng)過和后果的理論，是研究人、物、環(huán)境、管理及事故處理這些基本因素如何作用而形成事故造成損失的。目前，世界上有代表性的事故模式理論有十幾種，對(duì)我國(guó)影響較大的主要有如下幾種：（一）事故因果類型第33頁(yè)/共66頁(yè)觀點(diǎn)：事故的發(fā)生是一連串事件在一定時(shí)序下相繼產(chǎn)生的結(jié)果；有果必有因。因果類型：集中型、連鎖型和復(fù)合型集中型：獨(dú)立的幾個(gè)原因共同作用導(dǎo)致事故發(fā)生（同一時(shí)序）事故第34頁(yè)/共66頁(yè)連鎖型某原因?qū)е孪乱粋€(gè)要素發(fā)生、下一個(gè)原因再造成下一個(gè)要素的發(fā)生事故大平煤礦瓦斯爆炸一次原因二次原因第35頁(yè)/共66頁(yè)復(fù)合型事故事故人物一次原因第36頁(yè)/共66頁(yè)（二）多米諾骨牌理論M——人的因素

P——人意志下的動(dòng)作

H——潛在的危險(xiǎn)和隱患D——發(fā)生事故

A——造成傷害結(jié)論：消除某一個(gè)事件、事故可以避免；關(guān)鍵：隱患（安全防治重點(diǎn)）消除，第37頁(yè)/共66頁(yè)(三)管理失誤論觀點(diǎn)：側(cè)重管理上責(zé)任、強(qiáng)調(diào)管理失誤是造成事故的主要原因；直接原因：人、物←管理上缺陷（間接原因、也是本質(zhì)原因）二者辨證關(guān)系，物的不安全狀態(tài)和管理構(gòu)成隱患事故人的不安全行為物的不安全狀態(tài)管理缺陷人的不安全行為隱患第38頁(yè)/共66頁(yè)

（四）軌跡交叉論

軌跡交叉論綜合了各種事故致因理論的積極方面。其基本思想是：傷害事故是許多互相關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果。這些事件概括起來(lái)不外乎人和物兩個(gè)發(fā)展系列。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程中（軌跡），在一定時(shí)間、空間發(fā)生了接觸（交叉），能量“逆流”于人體時(shí)，傷害事故就會(huì)發(fā)生。而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展，又是受多種因素作用的結(jié)果。

第39頁(yè)/共66頁(yè)軌跡交叉論人的事件鏈生理、先天身心缺陷社會(huì)環(huán)境。企業(yè)管理缺陷后天的心里缺陷五感能量分配詫異行為失誤物的事件鏈設(shè)計(jì)缺陷制造、工藝流程上的缺陷維修保養(yǎng)的缺陷適用缺陷作業(yè)環(huán)境缺陷切斷上述交叉鏈、避免事故發(fā)生第40頁(yè)/共66頁(yè)物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為是造成事故的表面的直接的原因。如果對(duì)之再進(jìn)行追蹤就會(huì)發(fā)現(xiàn)在它們后面還有若干更深層次的背景原因。這些背景原因可以表示如下：先天遺傳因素、社會(huì)環(huán)境影響、教育培訓(xùn)情況身體、生理、心理狀況、知識(shí)技能情況-----人的不安全行為。設(shè)計(jì)情況設(shè)備制造、物料選擇、環(huán)境配置情況維修、養(yǎng)護(hù)、保管、使用狀況----物的不安全狀態(tài)。在物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為以及它們的背景原因后面還有最深層次的管理方面的原因。管理缺陷（管理不科學(xué)和領(lǐng)導(dǎo)失誤）是造成事故的間接原因也是本質(zhì)的原因。第41頁(yè)/共66頁(yè)(六)綜合原因論觀點(diǎn)：多重原因綜合造成－直接、間接、基礎(chǔ)原因（基本原因）等直接原因：指不安全環(huán)境（物或環(huán)境的不安全狀態(tài)）和不安全行為（人的不安全動(dòng)作）－構(gòu)成生產(chǎn)的危險(xiǎn)因素（隱患）；間接原因：導(dǎo)致直接原因的深層次原因、管理缺陷以及個(gè)人因素（如何在案例中體現(xiàn)）基本原因：重要原因、造成間接原因的因素，包括經(jīng)濟(jì)、文化、教育、民族習(xí)慣、社會(huì)歷史、相關(guān)法律等－社會(huì)因素。第42頁(yè)/共66頁(yè)事故調(diào)查第43頁(yè)/共66頁(yè)五、事故致因理論的應(yīng)用

（一）由事故致因理論得出的基本結(jié)論（1）工傷事故的發(fā)生是偶然的、隨機(jī)的現(xiàn)象，然而又有其必然的統(tǒng)計(jì)規(guī)律性。事故的發(fā)生是許多事件互為因果，一步步組合的結(jié)果。事故致因理論揭示出了導(dǎo)致事故發(fā)生的多種因素，以及它們之間的相互聯(lián)系和彼此的影響。（2）由于產(chǎn)生事故的原因是多層次的，所以不能把事故原因簡(jiǎn)單地歸咎為“違章”二字。第44頁(yè)/共66頁(yè)（3）事故致因的多種因素的組合，可以歸結(jié)為人和物兩大系列的運(yùn)動(dòng)。人、物系列軌跡交叉，事故就會(huì)發(fā)生。應(yīng)該分別研究人和物兩大系列的運(yùn)動(dòng)特性。追蹤人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。研究人、物都受到哪些因素的作用，以及人、物之間的互相匹配方面的問題。（4）人和物的運(yùn)動(dòng)都是在一定的環(huán)境<自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境）中進(jìn)行的，因此追蹤人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)應(yīng)該和對(duì)環(huán)境的分析研究結(jié)合起來(lái)進(jìn)行，弄清環(huán)境對(duì)人產(chǎn)生不安全行為，對(duì)物產(chǎn)生不安全狀態(tài)都有哪些影響。（5）人、物、環(huán)境（環(huán)境也可包含在物中）都是受管理因素支配的。人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是造成傷亡事故的直接原因，管理不科學(xué)和領(lǐng)導(dǎo)失誤才是本質(zhì)原因。防止發(fā)生事故歸根結(jié)底應(yīng)從改進(jìn)管理做起。

第45頁(yè)/共66頁(yè)（二）根據(jù)事故致因理論應(yīng)如何防止發(fā)生事故根據(jù)事故致因理論可知事故的發(fā)生是人和物兩大系列軌跡交叉的結(jié)果，因此，防止發(fā)生事故的基本原理就是使人和物的運(yùn)動(dòng)軌跡中斷，使二者不能交叉。具體地說：如果排除了機(jī)械設(shè)備或處理危險(xiǎn)物質(zhì)過程中的隱患，消除了物的不安全狀態(tài)，就砍斷了物的系列的連鎖，如果加強(qiáng)了對(duì)人的安全教育和技能訓(xùn)練，進(jìn)行科學(xué)的安全管理，從生理心理和操作上控制住不安全行為的產(chǎn)生，就砍斷了人的系列的連鎖。這樣，人和物兩系列軌跡則不會(huì)相交，傷害事故就可以得到避免。在上述兩連鎖中，砍斷人的系列的連鎖無(wú)疑是非常重要的，應(yīng)該給以充分的重視。首先，要對(duì)人員的結(jié)構(gòu)和素質(zhì)情況進(jìn)行分析，找出容易發(fā)生事故的人員層次和個(gè)人以及最常見的人的不安全行為。然后，在對(duì)人的身體、生理、心理進(jìn)行檢查測(cè)驗(yàn)的基礎(chǔ)上合理選配人員。從研究行為科學(xué)出發(fā)，加強(qiáng)對(duì)人的教育、訓(xùn)練和管理，提高生理、心理素質(zhì)，增強(qiáng)安全意識(shí)，提高安全操作技能，第46頁(yè)/共66頁(yè)從而在最大限度上減少、消除不安全行為。應(yīng)該看到，人有自由意志，容易受環(huán)境的干擾和影響，生理、心理狀態(tài)不穩(wěn)定，其安全可靠性是比較差的。往往會(huì)由于一些偶然因素而產(chǎn)生事先難以預(yù)料和防止的錯(cuò)誤行動(dòng)。人的不安全行為的概率是不可能為零的，要完全防止人的不安全行為是無(wú)法做到的，因此必須下大力氣致力于砍斷物的系列的工作。與克服人的不安全行為相比，消除物的不安全狀態(tài)對(duì)于防止事故和職業(yè)危害具有更加根本的意義。為了消除物的不安全狀態(tài)，應(yīng)該把落腳點(diǎn)放在提高技術(shù)裝備（機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、建筑設(shè)施等）的安全化水平上。技術(shù)裝備安全化水平的提高也有助于安全管理的改善和人的不安全行為的防止?？梢哉f，在一定程度上，技術(shù)裝備的安全化水平就決定了工傷事故和職業(yè)病的概率水平。人物軌跡交叉是在一定環(huán)境條件下進(jìn)行的，因此除了人和物外，為了防止事故和職業(yè)危害，還應(yīng)致力于作業(yè)環(huán)境的改善。第47頁(yè)/共66頁(yè)人、物、環(huán)境的因素是造成事故的直接原因；管理是事故的間接原因，但卻是本質(zhì)的原因。對(duì)人和物的控制，對(duì)環(huán)境的改善，歸根結(jié)底都有賴于管理；關(guān)于人和物的事故防止措施歸根結(jié)底都是管理方面的措施。必須極大地關(guān)注管理的改進(jìn)，大力推進(jìn)安全管理的科學(xué)化、現(xiàn)代化。應(yīng)該對(duì)安全管理的狀況進(jìn)行全面系統(tǒng)地調(diào)查分析，找出管理上存在的薄弱環(huán)節(jié)，在此基礎(chǔ)上確定從管理上預(yù)防事故的措施。第48頁(yè)/共66頁(yè)第三講系統(tǒng)安全分析方法

系統(tǒng)安全分析是安全系統(tǒng)工程和安全管理的重要內(nèi)容，通過這個(gè)過程，人們可以對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行深入、細(xì)致地分析，充分了解、查明系統(tǒng)存在的危險(xiǎn)性，估計(jì)事故發(fā)生的概率和可能產(chǎn)生傷害及損失的嚴(yán)重程度，為確定出哪種危險(xiǎn)能夠通過修改系統(tǒng)設(shè)計(jì)或改變控制系統(tǒng)運(yùn)行程序來(lái)進(jìn)行預(yù)防提供依據(jù)。系統(tǒng)安全分析法，目前提出的已有數(shù)十種之多，我國(guó)目前較常采用的有安全檢查表、事件樹、事故樹、故障類型影響分析和因果分析圖法（魚刺圖法）。一、安全檢查表根據(jù)有關(guān)安全規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、制度及其他系統(tǒng)分析方法分析第49頁(yè)/共66頁(yè)分析的結(jié)果，系統(tǒng)地對(duì)一個(gè)生產(chǎn)系統(tǒng)或設(shè)備進(jìn)行科學(xué)的分析，找出各種不安全因素，依據(jù)檢查項(xiàng)目把找出的不安全因素以問題清單的形式制成表，以便于實(shí)施檢查和安全管理，這種表稱為安全檢查表（SafetyCheckList，簡(jiǎn)稱SCL）。所謂安全檢查表分析法就是制訂安全檢查表，并依據(jù)此表實(shí)施安全檢查和診斷的系統(tǒng)安全分析方法。安全檢查表分析法的核心是安全檢查表的編制和實(shí)施。安全檢查表必須包括系統(tǒng)或子系統(tǒng)的全部主要檢查點(diǎn)，不能忽略那些主要的、潛在的危險(xiǎn)因素，而且還應(yīng)從檢查點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)與之有關(guān)的其他因素?？傊踩珯z查表應(yīng)列明所有可能導(dǎo)致事故發(fā)生的不安全因素和崗位的全部職責(zé)，其內(nèi)容主要包括：①分類；②序號(hào)；⑧檢查內(nèi)容；④回答；⑤處理意見；⑧檢查人和檢查時(shí)間：⑦檢查地點(diǎn)；⑧備注等。通常檢查結(jié)果用“是（√）”（表示符合要求）或“否（X）”第50頁(yè)/共66頁(yè)（表示還存在問題，有待進(jìn)一步改進(jìn)）來(lái)回答檢查要點(diǎn)的提問。另外，也可用其他簡(jiǎn)單的參數(shù)來(lái)進(jìn)行回答。有改進(jìn)措施欄的應(yīng)填上整改措施意見。（一）安全檢查表的分類在實(shí)際使用中，因?yàn)闄z查目的和對(duì)象不同，安全檢查表的著眼點(diǎn)也不同，所以類型也就不同。一般而言，常用類型有以下幾種：1．設(shè)計(jì)用安全檢查表

2．局級(jí)（或行業(yè)）安全檢查表此級(jí)安全檢查表可供局安監(jiān)、技術(shù)及有關(guān)部門進(jìn)行全局性安全檢查或預(yù)防性檢查時(shí)使用。

3．礦（廠）級(jí)安全檢查表供礦（廠）進(jìn)行定期或不定期安全檢查和預(yù)防性檢查之用

4．區(qū)、隊(duì)及崗位、班組用安全檢查表供區(qū)、隊(duì)及崗位、班組進(jìn)行日常性的自查、互查或進(jìn)行安全教育使用。

第51頁(yè)/共66頁(yè)5．專業(yè)性安全檢查表該表由專業(yè)機(jī)構(gòu)或職能部門編制和使用（如防治瓦斯突出安全檢查表）。主要用于進(jìn)行定期的安全檢查或季節(jié)性的檢查。6．事故分析檢查表對(duì)某些災(zāi)害性大或是較經(jīng)常、重復(fù)發(fā)生的事故，如采掘面冒頂事故、瓦斯爆炸事故、火災(zāi)事故等，可編制事故分析檢查表，找出導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，以便有的放矢地采取措施進(jìn)行預(yù)防。（二）安全檢查表的編制依據(jù)及方法1．編制依據(jù)編制安全檢查表的依據(jù)主要有以下幾個(gè)方面：1）有關(guān)規(guī)程、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。如編制采煤工藝過程和割煤機(jī)的安全檢查表，應(yīng)以《煤礦安全規(guī)程》、《操作規(guī)程》、《作業(yè)規(guī)程》等三大規(guī)程中有關(guān)規(guī)定作依據(jù)，對(duì)檢查涉及的工藝指標(biāo)，應(yīng)規(guī)定出安全的臨界值，超過該指標(biāo)的規(guī)定值即應(yīng)報(bào)告并作處理，以使檢查表的內(nèi)容符合法規(guī)的要求。第52頁(yè)/共66頁(yè)2）本單位的經(jīng)驗(yàn)。由本單位工程技術(shù)人員、生產(chǎn)管理人員、操作人員和安全技術(shù)人員共同總結(jié)生產(chǎn)操作的經(jīng)驗(yàn)，分析導(dǎo)致事故的各種潛在的危險(xiǎn)因素和外界環(huán)境條件。3）國(guó)內(nèi)外事故案例。認(rèn)真收集以往發(fā)生的事故教訓(xùn)以及在生產(chǎn)、研制和使用中出現(xiàn)的問題，包括國(guó)內(nèi)外同行業(yè)、同類事故的案例和資料。

4）系統(tǒng)安全分析的結(jié)果。根據(jù)其他系統(tǒng)安全分析方法（如事故樹分析、事件樹分析、故障類型及影響分析和預(yù)先危險(xiǎn)分析等），對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行分析的結(jié)果，將導(dǎo)致事故的各個(gè)基本事件作為防止災(zāi)害的控制點(diǎn)列入檢查表。2．編制方法根據(jù)檢查對(duì)象，安全檢查表編制人員可由熟悉系統(tǒng)安全分析的本行專家（包括生產(chǎn)技術(shù)人員）、管理人員以及生產(chǎn)第一線有經(jīng)驗(yàn)的工人三結(jié)合組成。編制主要步驟如下：

第53頁(yè)/共66頁(yè)1）首先要確定檢查對(duì)象與目的。2）剖切系統(tǒng)。根據(jù)檢查對(duì)象與目的，把系統(tǒng)剖切分成子系統(tǒng)、部件或元件；3）分析可能的危險(xiǎn)性。對(duì)各“剖切塊”進(jìn)行分析，找出被分析系統(tǒng)（部件或元件）存在的危險(xiǎn)因素，評(píng)定其危險(xiǎn)程度和可能造成的后果；4）定檢查要點(diǎn)。根據(jù)危險(xiǎn)性大小及重要度順序，對(duì)應(yīng)所定出的檢查項(xiàng)目，以提問的形式列出要點(diǎn)并列成表格。第54頁(yè)/共66頁(yè)二、事件樹分析

事件樹分析法（EventTreeAnalysis，簡(jiǎn)稱ETA）是安全系統(tǒng)工程中重要的分析方法之一。它是建立在概率論和運(yùn)籌學(xué)的基礎(chǔ)上。在運(yùn)籌學(xué)中用于對(duì)不確定的問題作決策，故又稱為決策樹分析法（DecisionTreeAnalysis，簡(jiǎn)稱為DTA）。事件樹分析法是一種時(shí)序邏輯的事故分析方法。它是按照事故的發(fā)展順序，分成階段，一步一步地進(jìn)行分析，每一步都從成功和失敗兩種可能后果考慮，直到最終結(jié)果為止。所分析的情況用樹枝狀圖表示，故叫事件樹。（一）理論依據(jù)事件樹分析的理論基礎(chǔ)是系統(tǒng)工程決策論，事件樹分析則是從決策樹引伸而來(lái)的分析方法

。

第55頁(yè)/共66頁(yè)

事件樹分析的基本程序，可概括如下四個(gè)步驟：（1）確定系統(tǒng)及其構(gòu)成因素，也就是明確所要分析的對(duì)象和范圍，找出系統(tǒng)的組成要素（子系統(tǒng)），以便展開分析。（2）分析各要素的因果關(guān)系及成功與失敗的兩種狀態(tài)。（3）從系統(tǒng)的起始狀態(tài)或誘發(fā)事件開始，按照系統(tǒng)構(gòu)成要素的排列次序，從左向右逐步編制與展開事件樹。（4）根據(jù)需要，可標(biāo)示出各節(jié)點(diǎn)的成功與失敗的概率值，進(jìn)行定量計(jì)算，求出因失敗而造成事故的“發(fā)生概率”。（三）舉例如圖所示是由泵和兩個(gè)串聯(lián)閥門組成的簡(jiǎn)單系統(tǒng)，試?yán)L制事件樹圖。

第56頁(yè)/共66頁(yè)三、事故樹分析

事故樹分析（FaultTreeAnalysis，簡(jiǎn)稱FTA）是安全系統(tǒng)工程的重要分析方法，事故樹分析也稱故障樹分析。它是從一個(gè)可能的事故開始一層一層地逐步尋找引起事故的觸發(fā)事件、直接原因和間接原因，并分析這些事故原因之間的相互邏輯關(guān)系，用邏輯樹圖把這些原因以及它們的邏輯關(guān)系表示出來(lái)。事故樹分析是一種演繹分析方法，即從結(jié)果分析原因的分析方法。第57頁(yè)/共66頁(yè)（一）事故樹分析程序1．確定頂上事件頂上事件是不希望發(fā)生的事件（事故或故障），它們是分析的對(duì)象。頂上事件的確定是以事故調(diào)查為基礎(chǔ)的。事故調(diào)查的目的主要是查清事實(shí)，因?yàn)樵蚴腔谑聦?shí)而導(dǎo)出的。通過事故統(tǒng)計(jì)，在眾多的事故中篩分出主要分析對(duì)象及其發(fā)生概率。2．充分了解系統(tǒng)生產(chǎn)系統(tǒng)是分析對(duì)象（事故）的存在條件，要對(duì)系統(tǒng)中人、物、管理及環(huán)境四大組成因素進(jìn)行詳細(xì)的了解。3．調(diào)查事故原因從系統(tǒng)中的人、物、管理及環(huán)境缺陷中，尋求構(gòu)成事故的原因。在構(gòu)成事故的各種因素中，既要重視有因果關(guān)系的因素，也要重視相關(guān)關(guān)系的因素。4．確定控制目標(biāo)依據(jù)事故統(tǒng)計(jì)所得出的事故發(fā)生概率及事故的嚴(yán)重程度，確定控制事故發(fā)生的概率目標(biāo)值。第58頁(yè)/共66頁(yè)5．建造事故樹在認(rèn)真分析頂上事件、中間關(guān)聯(lián)事件及基本事件關(guān)系的基礎(chǔ)上，按照演繹（推理）分析的方法逐級(jí)追究原因，將各種事件用邏輯符號(hào)予以連結(jié)，構(gòu)成完整的事故樹。6．定性分析依據(jù)事故樹列出邏輯表達(dá)式，求得構(gòu)成事故的最小割集和防止事故發(fā)生的最小徑集，確定出各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度排序。7．定量分析依據(jù)各基本事件的發(fā)生概率，求解頂上事件的發(fā)生概率。在求出頂上事件概率的基礎(chǔ)上，求解各基本事件的概率重要度及臨界重要度。8．制定安全對(duì)策依據(jù)上述分析結(jié)果及安全投入的可能，尋求降低事故概率的最佳方案，以便達(dá)到預(yù)定概率目標(biāo)的要求。第59頁(yè)/共66頁(yè)（二）事故樹的構(gòu)成

事故樹是由各種事件符號(hào)和邏輯門組成的。1．事件符號(hào)1）矩形符號(hào)矩形符號(hào)表示頂上事件或中間事件，也就是還需要往下分析的事件

2）圓形符號(hào)圓形符號(hào)用來(lái)表示基本原因事件，即最基本的、具體的、不再往下分析的事件。3）屋形符號(hào)屋形符號(hào)用來(lái)表示正常事件，即系統(tǒng)處在正常狀態(tài)。4）菱形符號(hào)：表示省略事件，即沒有必要詳細(xì)分析或其原因尚不明確的事件

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2．邏輯門符號(hào)

邏輯門的應(yīng)用是事故樹作圖的關(guān)鍵，但邏輯門的種類又很多，主要有：或門、與門、非門、條件與門、條件或門、限制門、排斥門。3．轉(zhuǎn)移符號(hào)轉(zhuǎn)移符號(hào)的作用是表示部分樹的轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出。主要用在：事故樹規(guī)