我國分級診療理論架構(gòu)、實現(xiàn)路徑及評價體系

497·hinJPublicHealthAprVol.35No.49497·hinJPublicHealthAprVol.35No.49?綜述?我國分級診療理論架構(gòu)、實現(xiàn)路徑及評價體系*【摘要】為構(gòu)建我國分級診療理論框架、歸納其實現(xiàn)路徑并總結(jié)其評價體系，本研究借助WHO衛(wèi)生系統(tǒng)六模塊等理論，結(jié)合實際對其進行總結(jié)梳理。研究發(fā)現(xiàn)，雖然各地各地區(qū)分級診療推進模式不盡相同，但實現(xiàn)路徑殊途同歸，都是在結(jié)構(gòu)和過程中通過利益相關(guān)者的博弈更有效地配置醫(yī)療資源，最終實現(xiàn)首診制的、整合性的、連續(xù)性的、減輕醫(yī)療負擔(dān)的和讓群眾滿意的診療服務(wù)。建議各地、各地區(qū)在綜合評估衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r基礎(chǔ)上有計劃有步驟地推進分級診療，同時以史為鑒、參照國際經(jīng)驗，以彌補自身經(jīng)驗不足。中圖分類號:R122文獻標(biāo)志碼:A文章編號:1001-0580(2019)04-0497-07DOI:10.11847/zgggws1121947Theoreticalframework,implementationpathandevaluationsystemofthedDiagnosisandMedicalTreatmentinChinaaliteratureanalysisCHENKe-yu*,HANYou-li,WANGYa-dong,etal(*SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)【Abstract】TheaimofthestudyistodiscusstheconstructionofthetheoreticalframeworkoftheTieredDiagnosisandMedicalTreatment(TDMT)andtosummarizetheimplementationpathandevaluationsystemofTDMTinChina.Relevant theoriesonTDMTsuchassixmodulesforhealthsystemrecommendbyWorldHealthOrganization(WHO)wereusedfor referencesinthestudy.WefoundthatalthoughthepromotionmodesoftheTDMTvaryfromplacetoplace,thewaytoachievethesamegoalistoallocatemedicalresourcesmoreeffectivelythroughstakeholdergamesinthestructureandprocessoftheTDMT,andultimatelyachievethefirst-visit,integrated,continual,lessburdenandmoresatisfactoryhealth system.ItissuggestedthatallregionsshouldsystematicallypromotetheTDMTonthebasisofcomprehensiveassessmentofhealthdevelopment,drawlessonsfromhistoryandrefertointernationalexperiencesoastomakeupforthelackofexperience.【Keywords】theTieredDiagnosisandMedicalTreatment;theory;path;evaluation分級診療是近年我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域推行的一項重要政策。2009年“新醫(yī)改”后，國家層面對構(gòu)建分級診療體系的重視程度逐步提高。2015年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[1]，明確提出以強基層為重點完善分級診療服務(wù)體系，并提出考核標(biāo)準(zhǔn)。2016年習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上提出“努力在分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破”要求[2]。2017年，國務(wù)院發(fā)布《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制制度建設(shè)被置于“十三五”規(guī)劃的首要位置。中央層面密集出臺的分級診療政策影響下，截至2018年區(qū))及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均已印發(fā)了推進分級診療相關(guān)文件(根據(jù)各省衛(wèi)健委官網(wǎng)信息顯示)。相比較分級診療政策及相關(guān)措施如火如荼的推進現(xiàn)狀，針對分級診療政策系統(tǒng)性全面性的理論研究相對1分級診療評價研究1.1國際層級醫(yī)療評價國際上并無與分級診療完家評估框架、歐盟衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標(biāo)體系和英國衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估框架等。上述衛(wèi)生評價體系都與中國國情有一定差距，不可照搬照用。國際機構(gòu)與中國醫(yī)改合作方面，2009年衛(wèi)生部邀請WHO為中國設(shè)計了“全球視角下中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革監(jiān)測與評價綜合框架”，包括具有漸進效果的四階段：投入與過程–產(chǎn)出–結(jié)果–影響，改革評價的中短期目標(biāo)是以期了解衛(wèi)生投入增長情況,長期目標(biāo)對于衛(wèi)生服務(wù)的可及性、安全性、患者滿意度等122個評價指標(biāo)，對分級診療評價指標(biāo)的確定具有借鑒意義[4]。*基金項目：國家衛(wèi)生健康委員會體制改革司委托課題世行貸款中國醫(yī)療衛(wèi)生改革促進項目498·4月第35卷第4期ChinJPublicHealth,Apr2019Vol.35498·1.2國內(nèi)分級診療評價研究2015年始，我國分級診療政策在全國范圍內(nèi)推行力度逐步加大，各省一，政策涉及面廣，評價難度大。如上文述，國務(wù)院辦公廳于2015年提出了分級診療試點工作的考核評價標(biāo)準(zhǔn)。王清波[5]指出分級診療的效果評價可以從基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、費用、服務(wù)的質(zhì)與量和患者體驗等方面進行。analysis，DEA)檢驗我國分級診療制度的有效性，用聚類分析法篩選出1個投入指標(biāo)(床位數(shù))和2個產(chǎn)出指標(biāo)(門急診人次數(shù)、出院人次數(shù))。縱觀國內(nèi)、國際，未有針對我國分級診療政策實施效果的全面系統(tǒng)評價體系，故欲從理論層面，尋求與我國分級診療推進過程相契合的理論支撐，結(jié)合實際梳理出分級診療的實現(xiàn)路徑并進一步提煉分級診療評價體系。2分級診療相關(guān)理論概述2.1理論總綱本研究總理論分析框架選用結(jié)structureprocessoutcome)3維質(zhì)量評價模式。該理論是美國學(xué)者Donabedian[7]提出的從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3方面評價醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，每一步的優(yōu)化對下一步起到正向作用。近年來該理論被廣泛運用于衛(wèi)生政策領(lǐng)域——將衛(wèi)生服務(wù)看成是一個由結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果構(gòu)成的體系。王清波[5]、王欣等[8]曾運用其評價分級診療及衛(wèi)生整合實施效果。2.2結(jié)構(gòu)部分理論分級診療體制建設(shè)之初的頂層結(jié)構(gòu)設(shè)計離不開對利益相關(guān)方面訴求的分析、資源的重組甚至權(quán)益的重構(gòu)。這些利益具體構(gòu)成了體制機制的施力點和著力點。而各利益相關(guān)方面彼此間動態(tài)的關(guān)聯(lián)、形成的網(wǎng)絡(luò)完成了分級診療由點到面的結(jié)構(gòu)表達。rtheory)是由斯坦福研究所(StanfordResearchInstitute，SRI)提出的[9]，該理論究源頭是探索管理層是該向股東負責(zé)還是需兼顧所有相關(guān)者的利益，歷經(jīng)數(shù)年發(fā)展逐漸應(yīng)用于公共政策領(lǐng)域[10]。Sirgy[11]根據(jù)利益具體的遠近程度提出將利益相關(guān)者細分為內(nèi)部、外部和遠端利益相關(guān)者3類。2.2.2社會網(wǎng)絡(luò)理論社會網(wǎng)絡(luò)分析(socialnetworkanalysis,SNA)理論是20世紀(jì)70年代后社會學(xué)、心理學(xué)、數(shù)學(xué)等學(xué)科協(xié)同發(fā)展形成的分支，用于研究不同社會單元構(gòu)成的關(guān)系結(jié)構(gòu)和屬性[12–13]。該理論一改既往單個的、切割的個體或者組織研究方法，著眼于個體或組織間關(guān)系的探討，故而更適合探究醫(yī)療服務(wù)體系間的關(guān)系、整合的結(jié)構(gòu)及其影響的評價。馬霞[14]、王欣[15]曾運用其分析衛(wèi)生政策和衛(wèi)生服務(wù)體系的整合效果。2.2.3委托–代理理論委托–代理理論(principal-agentTheory)在信息經(jīng)濟學(xué)中指的是代理人或代理機構(gòu)受雇于1個或多個委托人，根據(jù)合同開展工作，達成委托人所預(yù)期的結(jié)果，并由委托人支付報酬[16]。委托代理關(guān)系發(fā)生在涉及授權(quán)的各種情況和背景下。劉盾[17]認為美國醫(yī)療保障體系充分體方代理機制。2.3過程部分理論對分級診療的開展過程進行全方位評價，須借助宏觀發(fā)展框架體系。2006年WHO提出的“系統(tǒng)模塊(buildingblocks)框架”即通過加強衛(wèi)生系統(tǒng)改善人群健康結(jié)果。該系統(tǒng)六模塊包括提供服務(wù)模式、領(lǐng)導(dǎo)和治理、籌資、醫(yī)療產(chǎn)苗和技術(shù)，通過實現(xiàn)包括可及性、安全性和覆蓋率在內(nèi)的中間指標(biāo)，達到包括健康狀況改善、反應(yīng)性提高和控費在內(nèi)的總體改革目標(biāo)[18]，結(jié)合國內(nèi)分級診療實施情況、既往學(xué)者研究[19]和上述國辦提出的10條考核標(biāo)準(zhǔn)進行本土化表述，表達為診療模式、人力資源、信息技術(shù)、醫(yī)術(shù)、醫(yī)保醫(yī)藥醫(yī)療器械和治理機制六大模塊。在過程部分，依托該模塊分步運用以下理論進行分析2.3.1不完全契約及參照點契約理論不完全契約理論(incompletecontractingtheory)是由Hart[20–21]和其學(xué)術(shù)合作者在前諾貝爾獎得主Coase所創(chuàng)立的交易費用理論基礎(chǔ)上的研究成果，后延伸出重要的學(xué)術(shù)論點如剩余控制權(quán)、參照點契約理論模型等。其和傳統(tǒng)的完全契約根本區(qū)別在于：主張過程中用再談判來解決最初不能確定的權(quán)責(zé)[22]。該理論的內(nèi)容和特質(zhì)適用于分析分級診療的推進模式。2.3.2控制理論Wiener1948年的論著《控制論——或關(guān)于在動物和機器中控制和通訊的科學(xué)》標(biāo)志著控制論的誕生[23]?？刂茝倪^程來看一般可分為前饋控制、過程控制和反饋控制[24]。前饋控制是以全方位科學(xué)預(yù)測為前提而實施的；過程控制意指管理者在工作中按照管理制度所實施的控制；反饋控程的回顧、總結(jié)、分析與評價，發(fā)現(xiàn)工作中出現(xiàn)的偏差，找尋癥結(jié)之所在并總結(jié)得失，提出應(yīng)對的防范措施。game)是一種策略互動。在該研究領(lǐng)域誕生了數(shù)位諾貝爾獎獲得者。陳建先[25]認為博弈論的基本思想是立足最壞的情況、爭取最好的結(jié)果。在分級診療施行過程中，由于涉及醫(yī)療關(guān)系的重組，所以離不開博弈的理論指導(dǎo)。2.3.4計劃行為理論Ajzen[26]在1985年提出計劃行為理論(theoryofplannedbehavior)，該理論體系包含行為態(tài)度、認知行為控制、主觀規(guī)范、行為意向和實際行為五大要素。這5要素中，主觀規(guī)范、行499·hinJPublicHealthAprVol.35No.4499·hinJPublicHealthAprVol.35No.49為態(tài)度和認知行為控制是決定行為意向的3個主要變量，態(tài)度越積極、在特定行為中來自他人或團體的支持力度越大、知覺行為控制越強，行為意向就越大。另外，實際行為由行為意向決定，行為意向受行為態(tài)度、主觀規(guī)范和認知行為控制3者決定，認知行為控制也可直接作用于行為。2.3.5自我決定理論動機的自我決定理論(self-eterminationtheoryDecie的旨在探討人類自身如何通過動機過程決定行為的理論。該理論的假設(shè)前提是人是有機整體，與生俱來具備自主成長和發(fā)展動力。其把動機看作一個連續(xù)體，完全沒有動機和內(nèi)部動機分居于該連續(xù)體兩端，從連續(xù)體的一端到另一端體是由控制動機到自主動機的逐漸變化過程。該理論還認為動機、自主和關(guān)系3個基本心理需要是否滿足[28]。根據(jù)該理論的內(nèi)含，領(lǐng)導(dǎo)能通過滿足員工上述3類心理需求促進外部動機的內(nèi)化來增強員工內(nèi)部動機。2.4結(jié)果分級診療的結(jié)果，就是實現(xiàn)患者的有序有分工，配合默契。相比較分級診療施行的結(jié)構(gòu)和過程更多的是一種最終狀態(tài)的呈現(xiàn)，而非借助理論構(gòu)建的方式。將在下文著重闡述。3分級診療的實現(xiàn)路徑分析3.1結(jié)構(gòu)部分路徑(圖1)分級診療之所以從推行到試點到全方位推開進展緩慢，因其觸動多方從供、需、管和籌資方不同角度進行分析。上文提及，Sirgy[11]提出了3類利益相關(guān)者，本研究借助其理論梳理分級診療利益相關(guān)方面如下：內(nèi)部利益相關(guān)者包括衛(wèi)生行政部門、公立醫(yī)療機構(gòu)及其員工和患者；外部的利益相關(guān)者有醫(yī)保行政部門、發(fā)改財稅行政部門、人社行政部市場監(jiān)管行政部門、醫(yī)藥器械設(shè)備商和衛(wèi)生信息平臺建設(shè)機構(gòu)；遠端的利益相關(guān)者包括衛(wèi)生科研院校、盈利性醫(yī)療機構(gòu)、商業(yè)保險公司、社會媒體和公安民政部門，我國分級診療正是由上述利益相關(guān)者的互動來實現(xiàn)的。社會網(wǎng)絡(luò)理論認為“社會網(wǎng)絡(luò)是由多個社會行動者及它們間的關(guān)系組成的集合”[29]。將社會網(wǎng)絡(luò)理論和利益相關(guān)者理論相結(jié)合分析分級診療運行的結(jié)構(gòu)，上述內(nèi)部、外部和遠端利益相關(guān)者同處于一個醫(yī)療網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，彼此間有不同性質(zhì)的關(guān)聯(lián)，最核心是外部和遠端利益相關(guān)者通過發(fā)揮對內(nèi)部利益相關(guān)者的影響來完成分級診療的過程。分級診療的利益相關(guān)者之間可以有多種關(guān)系，競爭關(guān)系，甚至既監(jiān)督又合作的關(guān)系，有一種關(guān)系在分級診療結(jié)構(gòu)構(gòu)建時較普遍，即委托–代理關(guān)系。不僅我國，醫(yī)學(xué)的專業(yè)性，醫(yī)、患、管之間都存在信息不對稱問題，基于此，患者委托醫(yī)生管理和保障自己的健康；由于我國衛(wèi)生事業(yè)的公益性，衛(wèi)生行政管理部門委托醫(yī)院為患者提供健康服務(wù)的關(guān)系。在委托–代理關(guān)系中，雙方的委托代理目標(biāo)可因委托人與代理人的效用函數(shù)不一致而存在差異，并造成代理目標(biāo)的與代理初衷的差異，所以為了預(yù)防和懲治目標(biāo)差異行為、提高委托效率，委托人有必要采取激勵和監(jiān)督相配合的手段使得代理人與委托人的目標(biāo)盡可能趨同，達到帕累托最優(yōu)。在分級診療推進過程中，為確保體制機制構(gòu)建的合理性和所求效率最優(yōu)，基于委托–代理理論既需借助醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)作用又要兼顧契約的硬性規(guī)定作用[30]。同時，監(jiān)督約束力不僅僅針對醫(yī)療安全，還需針對分級診療實施的規(guī)范和效果：政府自制評價標(biāo)準(zhǔn)之余也可委托第三方機構(gòu)進行評估分級診療實施的效果。關(guān)于我國醫(yī)保的代理行為，我國險種主要分為2種：公益性的福利性的社會醫(yī)療保險和盈利性的自愿參保的商業(yè)醫(yī)療保險。相比較商業(yè)醫(yī)療保險，我國社會醫(yī)療保險因其自身還存研究發(fā)現(xiàn)相比較醫(yī)保后付制的滯后性，預(yù)付制能對醫(yī)療機構(gòu)節(jié)約資源進行經(jīng)濟激勵。在分級診療過程中，醫(yī)保的杠桿作用還體現(xiàn)在實行差額報銷以變相引導(dǎo)就醫(yī)流向，降低其對于大醫(yī)院的盲目追求，該過程也可視為政府委托醫(yī)保部門助力分級診療的實現(xiàn)。綜上所述，分級診療的治理機制和實現(xiàn)路徑，在結(jié)構(gòu)部分是通過衛(wèi)生行政部門委托醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保發(fā)改行政部門等內(nèi)部、外部利益相關(guān)者，運用契約手段和(或)經(jīng)濟杠桿調(diào)節(jié)，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。同時也離不開衛(wèi)生信息平臺建設(shè)機構(gòu)、衛(wèi)生科研院校等遠端利益相關(guān)者的配合。3.2過程部分路徑分級診療推行的過程實則是所涉利益相關(guān)者之間博弈的過程。服務(wù)診療模式是分級診療外化形式，暗含“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的方式。根據(jù)不完全契約及參照點契約理論來分析分級診療推進模式。首先關(guān)于政府在分級診療推行過程中的角色定位問題，聶輝華[32]認為最優(yōu)的改革實施戰(zhàn)略應(yīng)該是：若協(xié)調(diào)優(yōu)勢更為重要，應(yīng)將改革試驗的剩余控制權(quán)賦予中央政府；若信息優(yōu)勢更為重要，應(yīng)將改革試驗剩余控制權(quán)賦予地方政府。對于分級診療而言，因為涉及利益相關(guān)方面較多，顯然協(xié)調(diào)優(yōu)勢更明顯，所以應(yīng)該由中央政府為主導(dǎo)。其次分析是關(guān)于政府和分級診療所涉及醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系實則是一個委托人和多個代理人的關(guān)系問題。500·4月第35卷第4期ChinJPublicHealth,Apr2019Vol.35500·由于分級診療涉及醫(yī)療機構(gòu)既有層級之差，又有種類之別，每次診療過程都是由多家醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作完成的。所以，就是所謂的團隊生產(chǎn)問題—代理人集體生產(chǎn)，無法區(qū)分每個人的勞動。如何避免其中有醫(yī)療機構(gòu)懈??？Alchian和Demsetz[33]提出的解決方法是，讓其中一個代理人變成委托人，獲得團隊生產(chǎn)的剩余索取權(quán)，這樣他就有動力監(jiān)督所有代理人的行動，從而實現(xiàn)團隊總產(chǎn)出最大化。這就是分級診療過程中醫(yī)聯(lián)體建成后，在某些醫(yī)聯(lián)體中會出現(xiàn)一個主導(dǎo)的公立醫(yī)院，該醫(yī)院也會對剩余索取權(quán)有更多獲得機會，可參照安徽天長2家醫(yī)共體中的牽頭公立醫(yī)院的地位和作用[34]。其3是分析分級診療推進的模式，要實現(xiàn)分級診療則必須將不同層級的醫(yī)療機構(gòu)以更效率的更密切的形式聯(lián)系起來協(xié)同完成診療過程，不可避免地要進行醫(yī)療機構(gòu)之間整合。在全世界范圍內(nèi)，整合型醫(yī)療服務(wù)體系都是而提到整合，必然涉及利益重組，不完全契約理論認為企業(yè)是由它所擁有或控制的資產(chǎn)構(gòu)成，一體化即為資產(chǎn)控制權(quán)聯(lián)結(jié)的過程，資產(chǎn)控制權(quán)的程度決GHM)模型即為一體化運用的正式模型。而后續(xù)的參照點契約理論則為契約雙方的合同關(guān)系提供了參考點。韓優(yōu)莉等[37]認為經(jīng)典的GHM模型適合于解釋縱向整合問題，參照點契約理論適合于討論整合體內(nèi)部的契約關(guān)系。分級診療提供的是醫(yī)療服務(wù)，基于醫(yī)療服務(wù)的不確定性，在不完全契約框架下分析醫(yī)療服務(wù)體系整合效應(yīng)問題是較為適合的。目前，我國醫(yī)療服務(wù)體系縱向整合以公立醫(yī)療機構(gòu)為主，其所有權(quán)歸公眾或政府，整合的過程不表現(xiàn)為所有權(quán)的變化，而僅為對資產(chǎn)控制權(quán)的配置。據(jù)資產(chǎn)控制權(quán)整合的程度可以將現(xiàn)有的分級診療的模式大致可分為3類：以技術(shù)、管理和信息為紐帶的整合(形成醫(yī)聯(lián)體建立穩(wěn)定的技術(shù)合作和轉(zhuǎn)診關(guān)系)、以控制權(quán)為紐帶的整合(托管或建立分配)。以上3種情況均存在不同程度的“資產(chǎn)控制權(quán)”的整合，整合緊密度、一體化程度及對產(chǎn)權(quán)的攫取度均由弱到強，適用于不同情況下分級診療的實施，也是國內(nèi)推行分級診療的普遍模式。運用控制理論分析分級診療信息化建設(shè)，《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》[3]中提出：“利用信息化手段促進醫(yī)療資源縱向流動，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率?！薄盎ヂ?lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)模式推動了電子健康檔案、電子病歷的建設(shè)與應(yīng)用，實現(xiàn)了患者網(wǎng)上預(yù)約就診、隨時查閱健康信息，也推動了遠程醫(yī)療，提高了基層患者對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源獲得的可及性和在基層就診的意愿[38]。孟群認為在具體操作時應(yīng)首先建立分級診療信息平臺，整合原有醫(yī)療行業(yè)信息化建設(shè)的成果，實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)和區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通和共享[39]。同時，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將分級診療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)有機融合，能助推健康中國戰(zhàn)略的實施[40]。分級診療信息技術(shù)應(yīng)用主要涉及居民健康檔案系統(tǒng)、全科醫(yī)生管理系統(tǒng)、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、區(qū)域醫(yī)療協(xié)作系統(tǒng)、遠程醫(yī)療系統(tǒng)、電子病歷 (住院+門診)系統(tǒng)、檢驗檢查共享系統(tǒng)、管理系統(tǒng)等8大系統(tǒng)[41]，其中大部分信息系統(tǒng)在家庭醫(yī)生、基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)院之間可做成共建共享、互聯(lián)互通的模式，節(jié)約資源的同時能節(jié)省時間。在上述信息系統(tǒng)規(guī)劃和建設(shè)之前都應(yīng)進行前饋控制，事后更應(yīng)開展反饋控制，及時對分級診療信息系統(tǒng)進行檢測和調(diào)控，以保證信息安全和使用便利，形成的邏輯框圖如圖1示。在上述衛(wèi)生系統(tǒng)6模塊里，由于醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療器械設(shè)備所涉及的經(jīng)濟和利益最為顯見和直接，故本文運用博弈論對其進行理論分析。醫(yī)保的杠桿在就醫(yī)流向引導(dǎo)方面具有得天獨厚的作用，但是過程中的基金監(jiān)管和有效使用不容忽視。張平等[42]通過研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療總費用報銷模式優(yōu)于醫(yī)療服務(wù)量補貼模式，而建立分級醫(yī)療機制可以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，對不同層級醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例進行把關(guān)和監(jiān)督，從而提高醫(yī)保資金的使用效率，保障人民獲益。在醫(yī)保監(jiān)管分級診療落實方面，周良榮等認為降低監(jiān)管成本、重視處罰力度及醫(yī)保帶來的社會利益，同時應(yīng)尋求均衡點以保障患者利益的同時提高監(jiān)管積極性[43]。在采購的雙方博弈中，博弈主體為醫(yī)療機構(gòu)和藥品、器械、設(shè)備等供應(yīng)商。出于理性經(jīng)濟人利益最大化考慮，醫(yī)生和供應(yīng)商容易會結(jié)成利益共同體，均選擇對自己最有利益的策略，導(dǎo)致藥品和醫(yī)療器械價格虛高。為了解決這一問題，時衛(wèi)生部先后推行了藥品、醫(yī)療器械政府集中采購制度，在集中采購制度下，醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利受到限制，不能自行決定購買醫(yī)療器械，需統(tǒng)一由招標(biāo)代理機構(gòu)通過招標(biāo)購買。但在實施集中采購之后，醫(yī)療器械價格存在不降反增的情況，原因是在政府集中采購過程中，不同主體通過不同手段在不同程度上限制競爭，造成采購機制扭曲，與制度設(shè)計初衷背離。政府采購尋租問題的原因是：缺乏監(jiān)督、尋租利益極大、權(quán)利集中以及懲罰力度小。因此首先需要在全方位對政府采購進行監(jiān)督；其次應(yīng)推動采購電子化因此解決采購尋租問題可以借助技術(shù)創(chuàng)新；再次應(yīng)加大處罰力度，處罰力度和監(jiān)督力度密不可分[44]。501·hinJPublicHealthAprVol.35No.4501·hinJPublicHealthAprVol.35No.49結(jié)構(gòu)理論架構(gòu)分級診療結(jié)構(gòu)構(gòu)建開分級診療結(jié)構(gòu)構(gòu)建開始分級診療結(jié)構(gòu)構(gòu)建完成購買產(chǎn)品合作監(jiān)管合作提供保障購買服務(wù)委托代理競爭購買產(chǎn)品購買產(chǎn)品合作監(jiān)管衛(wèi)生信息平臺建設(shè)機構(gòu)購買產(chǎn)品合作遠端外部籌措資金 合作監(jiān)管委托代理購買產(chǎn)品合作監(jiān)管合作提供保障購買服務(wù)委托代理競爭購買產(chǎn)品購買產(chǎn)品合作監(jiān)管衛(wèi)生信息平臺建設(shè)機構(gòu)購買產(chǎn)品合作遠端外部籌措資金 合作監(jiān)管委托代理委托-代理 人才培養(yǎng)合作監(jiān)管盈利性醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生行政部門人社行政部門審計行政部門編辦患者購買產(chǎn)品合作監(jiān)管合作-監(jiān)督購買服務(wù)委托-代理衛(wèi)生資源配置政策措施過程行為態(tài)度不同層級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)術(shù)精進實際行為主觀規(guī)范外部調(diào)節(jié)內(nèi)射性調(diào)節(jié)認同整合認知行為規(guī)范受控型自主型基層就業(yè)動機基層就業(yè)動機共享治理機制人力資源行為態(tài)度不同層級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)術(shù)精進實際行為主觀規(guī)范外部調(diào)節(jié)內(nèi)射性調(diào)節(jié)認同整合認知行為規(guī)范受控型自主型基層就業(yè)動機基層就業(yè)動機共享治理機制人力資源基層就業(yè)基層就業(yè)基層就業(yè)無動機外在動機內(nèi)在動機信息技術(shù)醫(yī)保部門醫(yī)保、醫(yī)藥信息技術(shù)醫(yī)保部門醫(yī)療器械醫(yī)療設(shè)備家庭醫(yī)生+合作-博弈診療模式二、三級醫(yī)院基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生合作-博弈診療模式二、三級醫(yī)院基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生管理系統(tǒng)共建共建輸入管理系統(tǒng)輸出共享藥商醫(yī)療器械反饋控制設(shè)備商反饋控制以技術(shù)、管理和信息為紐帶的整合(形成醫(yī)療聯(lián)合體建立穩(wěn)定的技術(shù)合作和轉(zhuǎn)診關(guān)系)以控制權(quán)為紐帶的整合以技術(shù)、管理和信息為紐帶的整合(形成醫(yī)療聯(lián)合體建立穩(wěn)定的技術(shù)合作和轉(zhuǎn)診關(guān)系)以控制權(quán)為紐帶的整合(托管或建立分院)結(jié)果整合性首診制整合性首診制連續(xù)性醫(yī)療負擔(dān)滿意度圖1我國分級診療理論架構(gòu)、實現(xiàn)路徑和評價體系運用計劃行為理論分析醫(yī)療機構(gòu)如何提高醫(yī)療水平助力分級診療。醫(yī)院作為一個典型的知識和人才雙密集型組織，面臨著知識管理及信息化管理帶來的競爭與挑戰(zhàn)。關(guān)于預(yù)測個體行為的理論，一般而言，行為態(tài)度越積極、主觀規(guī)范和行為控制認知越強，即醫(yī)生個體的提高醫(yī)術(shù)行為意向越強，個體行為越強。在分級診療過程上級醫(yī)院對下級醫(yī)院技術(shù)支援和培訓(xùn)也是基層醫(yī)生醫(yī)術(shù)精進的好機會。所以在醫(yī)療機構(gòu)管理者無論是否面對國內(nèi)分級診療大形勢，對于本醫(yī)療機構(gòu)從醫(yī)人員激勵都應(yīng)該從醫(yī)務(wù)人員的行為態(tài)度、認知行為規(guī)范等角度激勵醫(yī)務(wù)人員，促進醫(yī)務(wù)人員鉆研專業(yè)知識，提高自身醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，從個體出發(fā)助力分級診療。運用自我決定理論分析推行分級診療過程中人502·4月第35卷第4期ChinJPublicHealth,Apr2019Vol.35502·力資源管理行為。是否施行分級診療于醫(yī)生本身治病救人并無明顯差別，所以如何巧妙利用自我決管理實踐中，提供支持性、非控制性、信息性的工作環(huán)境，滿足員工3種心理需要，進一步提升員工的內(nèi)部動機或?qū)⑼獠縿訖C內(nèi)化到較高水平，從而加大其對分級診療的認可度，甚至生成到基層就業(yè)的內(nèi)在動機，是分級診療能否落實重要的環(huán)節(jié)[45]。基于上述理論分析，分級診療過程部分的實現(xiàn)路徑為：在上述結(jié)構(gòu)治理機制指導(dǎo)下，由中央政府主導(dǎo)，鼓勵地方開展分級診療試點，待試點成功后將其模式和經(jīng)驗推廣鋪開到全國；在各地推進模式上，根據(jù)地方歷史、現(xiàn)實情況進行不同結(jié)合程度的醫(yī)療整合體(醫(yī)聯(lián)體)建設(shè)作為分級診療推進的過程依托，并推舉出牽頭醫(yī)院作為整合體的牽頭者和管理者。巧用醫(yī)保杠桿，尤其推崇總額預(yù)付制；注重信息化手段，尤其是信息化覆蓋的全面性和安全性；鼓勵醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)術(shù)提高，尤其基層醫(yī)療機構(gòu)的整體技術(shù)水平；提升人力資源建設(shè)，尤其是整合體內(nèi)人才有效流動；加大醫(yī)藥醫(yī)療設(shè)備器械采購的監(jiān)管，尤其是促進整合體內(nèi)資源共享互通。綜上，方能通過有效配置人、財、物生成分級診療實施過程的最佳路徑。4分級診療的結(jié)果體現(xiàn)和評價體系分級診療的結(jié)果是由相關(guān)利益體之間行為博弈產(chǎn)生的結(jié)局。美國學(xué)者認為強大的初級保健須由四個支柱組成：首診負責(zé)、全流程的連續(xù)醫(yī)療服務(wù)、系統(tǒng)診療和衛(wèi)生系統(tǒng)其它部分醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)性[46]。在2015年9月，國務(wù)院辦公廳提出建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的模式。說明我國國家層面對分級診療開展效果的預(yù)期也是首診制、連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。同時，四支柱中的“系統(tǒng)診療”和WHO及世界銀行所倡導(dǎo)的整合性醫(yī)療服務(wù)不謀而和。在推動醫(yī)療服務(wù)基層化、連續(xù)化的同時，降低人民群眾醫(yī)療負擔(dān)是分級診療最終得以可持續(xù)發(fā)展的前提。分級診療的落腳點在于人民群眾的獲益和滿意。所以，分級診療結(jié)果部分選擇的評價指標(biāo)是首診制、整合性、連續(xù)性、醫(yī)療負擔(dān)和滿意度。在評價體系中，結(jié)構(gòu)方面的評價指標(biāo)主要是能體現(xiàn)分級診療結(jié)構(gòu)構(gòu)建及彼此間的互聯(lián)互動，包括分級診療運行過程中的基礎(chǔ)醫(yī)療資源、衛(wèi)生資金來源和衛(wèi)生政策措施等?；谏鲜隼碚摚轿皇崂砝嫦嚓P(guān)者的內(nèi)部關(guān)系后，選擇能體現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)療資源的衛(wèi)生資源配置、能代表衛(wèi)生資金來源的衛(wèi)生籌資和能體現(xiàn)外圍衛(wèi)生政策環(huán)境的政策措施來作為分級診療效果評價結(jié)構(gòu)部分的評價指標(biāo)。分級診療的開展會導(dǎo)致人、財、物的重新分配。分級診療所期達到的效果是更好地滿足人民群眾的衛(wèi)生服務(wù)需求，而衛(wèi)生服務(wù)量是體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)過程效果最直觀的指標(biāo)；衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是過程環(huán)節(jié)的根本落腳點；兼顧效率與公平是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域永恒的話題，《指導(dǎo)意見》中曾提及希望“希望到2017年，分級診療政策體系逐步完善……醫(yī)療資源利用效率和整體效益進一步提高”，可見提高衛(wèi)生服務(wù)效率是分級診療推行的一大目標(biāo)；衛(wèi)生服務(wù)可及性能體現(xiàn)分級診療落地的情況，也能說明人民群眾最終從分級診療中獲益[47]；衛(wèi)生政策在推行時無疑會帶來醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)院以及基層醫(yī)療機構(gòu))收支的變化，醫(yī)療機構(gòu)收支情況能反應(yīng)其收入結(jié)構(gòu)合理與否、政府財政補償?shù)轿慌c否、“取消藥品加成”政策落實成功與否，也可反映出分級診療政策的執(zhí)行情況[48]。所以在過程評價部分選取衛(wèi)生服務(wù)提供 (數(shù)量和質(zhì)量)、衛(wèi)生服務(wù)效率、衛(wèi)生服務(wù)可及性和衛(wèi)生收支作為評價指標(biāo)。自此，形成了基于“結(jié)構(gòu)–過程–結(jié)果”模型的5討論復(fù)，分級診療作為近年來從中央到地方都在推行的醫(yī)療服務(wù)體系，在各地的表現(xiàn)形式和實現(xiàn)路徑也不盡相同，比較知名的有深圳羅湖模式、安徽天長模式、福建三明模式、上海長寧模式等，不一而足。在推進做法方面有的注重醫(yī)共體建設(shè)，有的注重三醫(yī)聯(lián)動，有的注重家庭醫(yī)生簽約，有的多管齊下，也有的獨辟蹊徑，反應(yīng)了不同地域社會經(jīng)濟文化特點和創(chuàng)造力。正因為對于分級診療的路徑從國家到地方層面都沒有統(tǒng)一硬性規(guī)定，所以激發(fā)了各地區(qū)活力，紛紛對其推進模式進行了思考和探索?！伴L安回望繡成堆”，通過對近幾年分級診療實現(xiàn)路徑的理論研究、案例歸納，發(fā)現(xiàn)其路徑離不開對于分級診療所涉人、財、物等資源的重新配置，以實現(xiàn)“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”[49]的醫(yī)改總目標(biāo)。雖然現(xiàn)階段分級診療政策在我國正式推行不久，但層級醫(yī)療在國內(nèi)并非沒有先例。我國建國初期，社會經(jīng)濟水平總體落后故以實行計劃經(jīng)濟體制，政府對整個經(jīng)濟領(lǐng)域管控嚴格，醫(yī)療服務(wù)業(yè)也不例外。在城市，形成了由市、區(qū)兩級醫(yī)院和街道門診部(所)組成的三級醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生防疫體系；在農(nóng)村，形成了由縣醫(yī)院為主體、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為中間力量、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的三級醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)。政府規(guī)定每位居民必須基層首診，若病情超出其診療能力必須通過辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后方能至上級或外地醫(yī)院轉(zhuǎn)診。這種嚴格的管控使得居民都遵從層級醫(yī)療制度，真正落實了分級診療，如此牢固的正三角衛(wèi)生服務(wù)體系一度獲得世界衛(wèi)生組織的贊保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療，使得就醫(yī)有效分流，特別503·hinJPublicHealthAprVol.35No.4503·hinJPublicHealthAprVol.35No.49策研究,2012,5(9):10–16.是農(nóng)村合作醫(yī)療，雖然保障水平較低，但有效提升了全民健康水平，受世界衛(wèi)生組織高度認可。此時的“分級就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度”為維護百姓健康作出了卓越貢獻[50]。而后的改革開放，逐利思想占據(jù)意識形態(tài)領(lǐng)域，計劃經(jīng)濟時期建立的有序的分級醫(yī)療衛(wèi)生格局才被打破。覆蓋、免費服務(wù)、高效益性的國家衛(wèi)生服務(wù)體系(NationalHealthSystem，NHS)、德國的法定醫(yī)療保險制度(StatutoryHealthHI“3Ms”制度，甚至美國的注重市場效益的健康維護療服務(wù)整合體系(IntegratedDeliverySystem，IDS)和醫(yī)療責(zé)任組織(AccountableCareOrganization,ACO)等，都非常注重基層首診的能力和執(zhí)行力、雙向轉(zhuǎn)診的流暢度和配合度。我國分級診療的推行正是在此大環(huán)境下推行的功在當(dāng)代利在日后的醫(yī)療服務(wù)模式，遙想結(jié)果回顧過程，艱難也甘甜。參考文獻[1]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[EB/OL].(2015–9–11)[2018–10–30]..gov.http://wwwcn/zhengce/content/2015–09/11/content_10158.htm.[2]新華社.建設(shè)健康中國增進人民福祉——學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會重要講話[EB/OL].(2016–8–20)[2018–10–30]/2016/08/20/ARTIK49foKJdWmMrdd42We2M160820.shtml.[3]國務(wù)院."十三五"深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知[EB/OL].(2017–1–9)[2018–10–30]/zhengce/content/2015–09/11/content_10158.htm.[4]胡善聯(lián).國際組織對我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革監(jiān)測與評價框架的建議[J].中國衛(wèi)生政策研究,2010,3(3):4–6.[5]王清波.分級診療制度的運行機制分析——基于廈門市的案例[D].北京:協(xié)和醫(yī)學(xué)院,2016.[6]郭偉.我國醫(yī)療服務(wù)業(yè)分級診療制度及其有效性研究—以重慶D].重慶:重慶理工大學(xué),2017.[7]DonabedianA.Evaluatingthequalityofmedicalcare[J].TheMilbankQuarterly2010,83(4):691–729.[8]王欣.我國衛(wèi)生服務(wù)整合的體系背景分析及實施效果評價一基于三省九縣(區(qū))實證研究[D].濟南:山東大學(xué),2017.[9]DuaneW.Canstakeholderinterestsbebalanced?JonesGraduateSchoolofManagementMS-531,RiceUniversity[EB/OL].(1999–06)[2018–10–30]..[10]李洋,王輝.利益相關(guān)者理論的動態(tài)發(fā)展與啟示[J].現(xiàn)代財經(jīng),4,24(7):32–35.[11]SirgyMJ.Measuringcorporateperformancebybuildingonthestakeholdermodelofbusinessethics[J].JournalofBusinessEthics,2,35(3):401–414.[12]BakerWE,FaulknerRR.Interorganizationalnetworks[M].Qxford:Blackwell002:16–30.[13]BurtRS.Structuralholes:Thesocialstructureofcompetition[M].CambridgeHarvardUniversityPress,1992:15–19.[14]馬霞,甄天民,谷景亮,等.社會網(wǎng)絡(luò)分析方法在國內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用及啟示[J].中華醫(yī)學(xué)圖書情報雜志,2014,23(10):[15]王欣,馬慧芬,朱煒明.安徽省衛(wèi)生服務(wù)體系整合結(jié)構(gòu)和有效性研究—以馬鞍山市、肥西縣和肥東縣為例[J].中國衛(wèi)生政策研究,2015,8(10):5–12.[16]PetersenT.Theeconomicsoforganizations:theprincipalagentrelationshipJActaSociological,1993(36):277–293.[17]劉盾,林玳玳,袁倫渠.美國醫(yī)療保障體系的第三方代理機制[J].–31.[18]WorldHealthOrganization.Everybody’business:strengtheninghealthsystemstoimprovehealthoutcomes[R].Geneva:WorldHealthOrganization,2007.[19]鄭英,李力,代濤.我國部分地區(qū)分級診療政策實踐的比較分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2016,9(4):1–8.[20]GrossmanSJ,HartO.Thecostsandbenefitsofownership:atheoryofverticalandlateraintegration[J].JournalofPoliticalEconomy,1986,94(4):691–719.[21]HartO,MooreJ.Contractsasreferencepoints[J].QuarterlyJournalofEconomics,2008,123(1):1–48.[22]倪娟奧利弗·哈特.,對不完全契約理論的貢獻——2016年度諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主學(xué)術(shù)貢獻評介[J].經(jīng)濟學(xué)動態(tài),2016(10):107.[23]WienerN.Cyberneticsorcontrolandcommunicationintheanimalandthemachine[M].NewYouk:JohnWiletandSonsInc.,1948.[24]譚光明,謝春燕,徐舒曼,等.前饋控制在醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量管理中的作用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2017,17(9):1266–1268.[25]陳建先.博弈理論框架:一個理論體系的建構(gòu)[J].重慶理工大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)),2018,32(1):88–95.[26]AjzenI.Fromintentionstoactions:atheoryofplannedbehavior[M].Berlin:Springer-Verlag,1985:11–39.[27]DecieL,RyanRM.The‘what’and‘why’ofgoalpursuits:humanneedsandtheself-determinationofbehavior[J].PsychologicalInquiry00(11):227–268.[28]GagneM,DecieL.Self-determinationtheoryandworkmotivation[J].JournalofOrganizationalBehavior,2005(26):362.[29]劉興智.項目治理社會網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險分析方法研究[D]濟南:山東大11.[30]李勇杰.社會醫(yī)療保險制度創(chuàng)新的框架研究—基于委托代理理論視角[J].廣西社會科學(xué),2009(4):48–51.衛(wèi)生事業(yè)管理,2009(3):171–173.[31]馮娟,沈曉,向清.淺析醫(yī)療保險三方間的委托代理關(guān)系[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009(3):171–173.[