康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷1221

康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷文件編碼(008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256)4．既往史康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫，但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點。病例特點：康復(fù)病例是以殘疾為中心的病例康復(fù)病例是功能評定的病例康復(fù)病例是綜合評估的病例康復(fù)病例是跨科性評估的病例．基本要求2．主訴寫明患者就診時最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時間。3．現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：(1)身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間。(2)功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。(3)功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響。(4)以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。重點記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，特別要對以下四個系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。并注意病人對以往疾病壓力的反應(yīng)。5.個人史注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。6．家族史應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者本人在家庭7．婚育史8.職業(yè)史8．心理史目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療、交格，是否有重大心理創(chuàng)傷史，病時性格如何，對康復(fù)知識有無認(rèn)識，對身體康復(fù)的期望值如何9．體格檢查(1)應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部內(nèi)容，重點是與致殘疾病相關(guān)的查體的及陽性體征，輔助檢查，各種量表。(2)神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對患者和步態(tài)分析、肌力測定和關(guān)節(jié)活動度測定等。(3)日常生活活動能力的測定是康復(fù)評價過程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評價的依據(jù)。(4)專科所見，應(yīng)重點說明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功10．初步診斷：主要診斷、合并診斷二.首程部分的基本情況1.病例特點：查體包括與致殘疾病相關(guān)的查體的及陽性體征，輔助檢查2.初步診斷：主要診斷、合并診斷3.診斷依據(jù)4.鑒別診斷5.問題小結(jié)包括年齡問題、病程問題、病情及輕重問題、合并癥問題、合并其他疾患心理情況主觀愿望及疾病的認(rèn)識、醫(yī)療費用及家庭情況、轉(zhuǎn)歸問題6.康復(fù)目標(biāo)：近期：一般為三個月內(nèi)的遠(yuǎn)期：回歸家庭7.診療計劃：常規(guī)檢查、其他鑒別診斷的檢查、輔助科室檢查及會診、康復(fù)8.病程記錄：十天內(nèi)完成初級評定一個月一次康復(fù)評定兩次上級醫(yī)師查房之間有一次自己查房向患者告知的注意事項等；患者的思想情緒及與家屬、負(fù)責(zé)人談話內(nèi)容。(均寫入病程)9、完整地康復(fù)病歷包含有三期評定的內(nèi)容：(1)、初期評定：入院后7~10天完成。由協(xié)作組組長(一般由康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任)牽頭，由協(xié)作組各專業(yè)成員根據(jù)各自對患者檢查評估的情況，內(nèi)容有：找出患者的主要功能障礙，確定康復(fù)治療的目標(biāo)，制定康復(fù)治療計劃和注意事項，預(yù)測康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素。(2)、中期評定：原則上一月一次，住院時間較長可進(jìn)行多次。目的是了解經(jīng)過一段時期的康復(fù)治療后功能的改變情況，分析原因，作為調(diào)整康復(fù)治療計(3)、末期評定：康復(fù)治療結(jié)束——患者回歸社會或出院前一周進(jìn)行，目的是估計患者的總的功能狀態(tài)，評價康復(fù)治療結(jié)果，提出今后重返社會或進(jìn)一步康復(fù)的建議。例2010-12-27首次病程記錄***，男，72歲，漢族，退休現(xiàn)病史：患者于20余天前(2010-12-4)做午飯時突感左上肢無力，意識言語尚清，午飯后患者在散步時再次出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，搖曳，但言語清?；颊咴谕盹垥r出現(xiàn)飲食嗆咳，但言語不清，不能獨站及獨行，家屬立即將其送入本醫(yī)院查CT示腦梗塞，給予改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)及藥物對癥治療，次日患者左側(cè)肢體無力加重，不能主動運動，言語含糊，欠流利，吞咽不能，并下胃管鼻飼飲食，現(xiàn)患者左側(cè)肢體不能運動，坐位平衡不能保持，吞咽差，ADL大部分依賴，為進(jìn)一步康復(fù)入我科?；颊咦园l(fā)病以來，鼻飼飲食，睡眠可，大小便正常，體重變化既往史，既往體健，否認(rèn)高血壓病，冠心病及糖尿病，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病傷及輸血史，對西紅柿、牛奶及木耳過敏，否認(rèn)藥物過敏史。體格檢查，℃，P80次／分，R18次／分，Bp120/80mmHg，輪椅推入病房，查體合作，自動體位，營養(yǎng)及發(fā)育良好，無肝掌及蜘蛛痣。神清語利，高級側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，雙側(cè)咀嚼肌對稱有力，Rinne實驗氣導(dǎo)>骨導(dǎo)，雙側(cè)軟腭上唇力可，左側(cè)聳肩不能，左側(cè)肌張力偏低，左上肢肌張力有所恢復(fù)，左側(cè)肌力2級，布氏左上肢及下肢Ⅱ期，左手為廢用手，無集團(tuán)屈曲及伸展動作，左側(cè)腱反射稍活躍，髕踝陣攣未引出，左側(cè)病理征(+)，霍夫曼(+)，左側(cè)面部感覺減退，左側(cè)肢體深淺感覺減退，以深感覺為著，左側(cè)共濟(jì)運動不能完成，坐輔助檢查：頭部MRI(2010-12-04.本院)，右側(cè)大腦半球大范圍皮層腫脹，額，顳，頂葉和由此基底節(jié)大片狀長T2信號，頭顱CTA，本院)血管壁，見多發(fā)硬化及低密度斑塊，左椎動脈起始部狹窄約60%。西醫(yī)：1、腦梗塞恢復(fù)期左側(cè)偏癱康復(fù)2、胃潰瘍、胃大部切除術(shù)后3、肝功能異常診斷依據(jù)：1、定位左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，左側(cè)咽反射遲鈍，左側(cè)聳肩不能，定位于右側(cè)皮質(zhì)錐束，左側(cè)肢體癱瘓，定位于后側(cè)皮質(zhì)脊髓束血象和內(nèi)側(cè)血象，偏癱左側(cè)同向性偏盲，偏身感覺障礙，定位于做右側(cè)基底節(jié)區(qū)。2、定性：患者老年男性，急性起病，長期吸煙史，癥狀在24h內(nèi)達(dá)高峰，且鑒別診斷：頭痛，顱內(nèi)效應(yīng)，頭CT可見占位灶2、左側(cè)偏癱，左側(cè)偏身深淺感覺障礙3、左側(cè)肌力及肌張力偏低，左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位一橫指4、坐位平衡保持差6、社會參與能力下降康復(fù)目標(biāo)1、近期目標(biāo)：提高左側(cè)肢體肌力肌張力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位，改善偏盲及偏身感覺障礙康復(fù)診療計劃1、完善入院常規(guī)檢查，明確肝功異常情況2、藥物營養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)，保肝治療，藥物二級預(yù)防練4、請上級醫(yī)師查房指導(dǎo)2011-11-288:00XXX主治醫(yī)師查房XXX主治醫(yī)師查房記錄：目前診斷：中醫(yī)，中風(fēng)。西醫(yī)：1、腦梗塞恢復(fù)期左側(cè)偏癱康復(fù)2、胃潰瘍、胃大部切除術(shù)后3、肝功能異常。診斷依據(jù)：1、定位左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，左側(cè)咽反射遲鈍，左側(cè)聳肩不能，定位于右側(cè)皮質(zhì)錐束，左側(cè)肢體癱瘓，定位于后側(cè)皮質(zhì)脊髓束血象和內(nèi)側(cè)血象，偏癱左側(cè)同向性偏盲，偏身感覺障礙，定位于做右側(cè)基底節(jié)區(qū)。2、定性：患者老年男性，規(guī)檢查，明確肝功異常情況。2.藥物營養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)，保肝治療，藥物二級2011-11-298:00XXX主任醫(yī)師查房XXX主任醫(yī)師查房記錄：復(fù)習(xí)病史查看病人，病史及查體同前(略)。問題大部分依賴。6社會參與能力下降.?？祻?fù)目標(biāo)近期目標(biāo)：提高左側(cè)肢體肌力肌張力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位，改善偏盲及偏身感覺障礙。遠(yuǎn)期目標(biāo)：回歸家庭。解決方法：針灸及PT、OT等康復(fù)訓(xùn)練；康復(fù)訓(xùn)練量及度適合，以被動活動為主，誘發(fā)主動運動，患者咳嗽咳痰，必要時可行肺康復(fù)促進(jìn)排痰。2010-12-308：00初期康復(fù)評價參加人員：主任醫(yī)師xxx主治醫(yī)師xxx康復(fù)醫(yī)師xxxPTxxxOTxxx護(hù)理xxx地點：康復(fù)病房康復(fù)醫(yī)生匯報病例，與康復(fù)小組成員共同查看病人，康復(fù)醫(yī)師將患者目前存在的問題及下一步治療計劃總結(jié)如下：患者老年男性，體質(zhì)差，左側(cè)偏癱，左上肢肌張力低，左手為廢用手，左側(cè)肢體