XX醫(yī)院經(jīng)皮腎活檢術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范

XX醫(yī)院經(jīng)皮腎活檢術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范XX醫(yī)院經(jīng)皮腎活檢術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范腎活檢進(jìn)行組織病理檢查是腎臟疾病最常用的診斷手段。

它不僅用于自體腎或移植腎的病理診斷，而且有助于進(jìn)一步了解疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后提供更多的信息。

此外，它還是臨床研究的一個(gè)重要途徑。

活體獲取腎組織的方法經(jīng)歷了開放式腎活檢(openrenalbiopsy)、直視下負(fù)壓式腎活檢及經(jīng)皮腎活檢(percutaneousrenalbiopsy)等階段。

目前，臨床常用的腎活檢方法為經(jīng)皮腎活檢術(shù)。

經(jīng)典的經(jīng)皮腎活檢方法為負(fù)壓吸引法，這一方法是在肝穿刺活檢技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。

1951年，Iversen首次報(bào)道運(yùn)用該法進(jìn)行腎活檢取得成功。

此后Kark和Muchrake等將其進(jìn)一步改進(jìn)。

近20年來，經(jīng)皮腎活檢技術(shù)更加進(jìn)步完善，實(shí)時(shí)超聲波引導(dǎo)能更準(zhǔn)確的定位腎臟穿刺點(diǎn)以及腎活檢進(jìn)針途徑的改良使出血等并發(fā)癥大幅度減少，半自動(dòng)穿刺槍的發(fā)明使這一技術(shù)更易掌握和便于臨床推廣應(yīng)用。

然而腎活檢依然是一項(xiàng)創(chuàng)傷性的檢查手段，取材仍有局限性，不同的病程階段腎活檢的價(jià)值也不同，因此，在臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握腎活檢適應(yīng)證。

【適應(yīng)證】凡有彌漫性腎實(shí)質(zhì)損害，包括原發(fā)或繼發(fā)性的腎小球疾病、小管間質(zhì)疾病、腎血管性疾病等，其病因、病變程度、治療和預(yù)后等問題尚未解決或不明確者，均為腎活檢的適應(yīng)證。

1、腎病綜合征。

2、腎炎綜合征。

3．急進(jìn)性腎炎綜合征。

4．各類持續(xù)性無癥狀尿檢異常[蛋白尿和(或)鏡下血尿]。

5．非單純腎后(梗阻)因素導(dǎo)致的急性腎功能減退。

6．非單純腎后(梗阻)因素導(dǎo)致的慢性腎功能減退，且腎體積未完全萎縮(超聲波測量腎長徑：

男性90mm，女性85mm)，且正常腎結(jié)構(gòu)未完全消失。

7．移植腎腎活檢：

各類非外科因素導(dǎo)致的移植腎腎功能減退、腎功能延遲恢復(fù)并疑有腎小管壞死、藥物性腎中毒、慢性排異反應(yīng)以及復(fù)發(fā)、新生或帶入的腎小球疾病。

【禁忌證】1．明顯出血傾向和(或)凝血功能障礙者。

2．活動(dòng)性感染性疾?。?/p>

急性腎孟腎炎、腎膿腫、腎結(jié)核等。

3．多囊腎。

4．孤立腎。

5．較大的腎腫瘤。

6．腎萎縮的慢性腎功能不全。

7．大量腹水。

8．未能控制的高血壓或低血壓。

9．未糾正的嚴(yán)重貧血(血紅蛋白80g／L)。

10．精神疾病或不能配合者。

隨著腎活檢技術(shù)的不斷改進(jìn)和提高，腎活檢禁忌證的范圍逐漸縮小，過去被視為腎活檢禁忌證的部分腎病患者現(xiàn)在已經(jīng)能夠相對(duì)安全地進(jìn)行腎活檢了。

因此，腎活檢的禁忌證需根據(jù)患者的臨床情況綜合考慮。

【操作方法及程序】1．患者準(zhǔn)備(1)明確腎活檢適應(yīng)證后，應(yīng)向患者解釋腎活檢的必要性及安全性，并簡要說明操作過程，消除其顧慮，爭取最佳配合。

(2)同時(shí)向患者和(或)親人或監(jiān)護(hù)人說明腎活檢的必要性和可能引起的各類并發(fā)癥，交待相關(guān)注意事項(xiàng)，必須取得書面同意。

(3)術(shù)前檢查包括兩次以上的血壓測定，已有高血壓者積極控制血壓；仔細(xì)檢查全身皮膚黏膜出血傾向及所選擇進(jìn)針部位的局部皮膚，多體毛者應(yīng)做常規(guī)備皮處理。

血常規(guī)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間(試管法)、凝血酶原時(shí)間、血塊收縮時(shí)間及血漿纖維蛋白原濃度是出凝血功能的常規(guī)檢查項(xiàng)目，出凝血功能的檢查是術(shù)前檢查的重點(diǎn)。

(4)術(shù)前已用抗凝治療者應(yīng)停用抗凝藥物、抗血小板藥物以及非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥至少停用3d以上，并復(fù)查凝血指標(biāo)。

(5)術(shù)前進(jìn)行雙腎超聲波檢查以了解腎臟圖像、穿刺部位及進(jìn)針途徑。

(6)要求受檢患者盡可能在術(shù)前12～24h內(nèi)排大便。

(7)術(shù)前無任何原因引起的劇烈性咳嗽、腹痛及腹瀉者，應(yīng)推遲腎活檢。

(8)非急診腎活檢的女性患者應(yīng)盡量避開月經(jīng)期。

(9)嚴(yán)重腎衰竭者術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)透析(常行連續(xù)性血液凈化治療)；并將血壓控制在相對(duì)正常范圍。

(10)焦慮者及不能合作者可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。

(11)預(yù)計(jì)發(fā)生出血性并發(fā)癥的可能性較大的患者術(shù)前使用維生素K及止血藥物。

2．器械及藥品準(zhǔn)備(1)穿刺針的選擇：

國內(nèi)多采用負(fù)壓吸引法，所用的腎活檢穿刺針一般為18號(hào)負(fù)壓穿刺針(Menghini腎活檢穿刺針，圖11)，根據(jù)超聲波所測的皮腎距離選擇腎活檢針的長度型號(hào)，另須準(zhǔn)備負(fù)壓吸引法所需的負(fù)壓吸引裝置(20ml一次性注射器、連接管、針卡)、深度固定卡、長度測量尺等(圖12)，除負(fù)壓吸引裝置外的上述其他器械均須采用滅菌法(高溫高壓或高壓蒸汽)消毒。

其他活檢針有FranklinVim-silverance針或Tru-cut針(圖13)。

視操作者及其單位的經(jīng)驗(yàn)而確定是否選用半自動(dòng)或全自動(dòng)穿刺槍。

(2)超聲波探頭的選用及穿刺針固定器：

探頭可選用矩陣式或扇形式，通常選用相匹配的穿刺針固定器，要求固定器能將進(jìn)針途徑調(diào)整至合適的角度，術(shù)前應(yīng)對(duì)超聲波探頭及固定器進(jìn)行消毒。

由于超聲波的準(zhǔn)確定位及深度測定，現(xiàn)在均無須采用探測針預(yù)定位。

(3)選用常規(guī)的皮膚消毒液，局麻藥可選1％普魯卡因或2％利多卡因。

(4)術(shù)中所需的鋪巾及敷料應(yīng)打包高溫高壓消毒，注射器可選用一次性注射器，通常無須皮膚切口及皮膚縫合。

(5)穿刺針不得重復(fù)使用。

3．操作步驟(1)體位：

受檢患者取俯臥位，腹部肋緣下(相當(dāng)于腎區(qū)位置)墊以5～l０cm高的棉枕以減少腎臟移動(dòng)。

雙上肢置于兩側(cè)，頭偏向一側(cè)。

囑患者平靜呼吸，特殊情況下可采用側(cè)臥位。

(2)皮膚消毒：

通常采用1％聚維酮碘(碘伏)消毒至少2遍或以上，消毒范圍包括上至肩胛下線，下至髂后上棘連線，兩側(cè)至腋后線，然后鋪巾。

(3)穿刺點(diǎn)定位：

在腎活檢技術(shù)的發(fā)展過程中，定位技術(shù)經(jīng)歷了體表標(biāo)記經(jīng)驗(yàn)定位、靜脈腎盂造影X線定位、早期超聲波術(shù)前定位及當(dāng)今的實(shí)時(shí)超聲波定位與引導(dǎo)，甚至可采用CT定位。

目前，最常用的是實(shí)時(shí)超聲波定位和引導(dǎo)穿刺。

實(shí)時(shí)超聲波引導(dǎo)腎活檢對(duì)減少腎活檢并發(fā)癥和提高穿刺成功率至關(guān)重要。

最初應(yīng)用超聲波體表定位測定皮膚至腎包膜的距離，計(jì)算進(jìn)針深度，然后移開超聲波探頭進(jìn)針，這種定位方法仍帶有一定的盲目性。

因?yàn)閷?shí)際進(jìn)針路徑與提前超聲波定位的路徑可能不一致，因而增大了腎活檢的風(fēng)險(xiǎn)，降低了腎活檢成功率。

而在實(shí)時(shí)超聲波引導(dǎo)下，操作者能觀察到穿刺針的進(jìn)入路徑及深度，因而減少了風(fēng)險(xiǎn)，提高了成功率。

由于右腎位置較低，較易穿刺，故很多單位采用右側(cè)腎活檢。

探頭位置通常置于患者平靜呼氣末狀態(tài)下腎臟所在位置，力求避免胸廓肋骨的阻攔。

適當(dāng)調(diào)整B超探頭位置和方向，使腎臟下極輪廓顯示清晰。

為提高穿刺成功率，超聲波引導(dǎo)線(進(jìn)針方向)與腎臟表面縱軸的垂直線成15～30。

的夾角，但角度不宜過大，否則進(jìn)針時(shí)易滑過腎臟表面，導(dǎo)致取不到腎組織(俗稱空穿刺)。

穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量靠近腎下極邊緣，進(jìn)針線一般選擇腎下極與集合系統(tǒng)之間的外1／3，從而避開大血管(圖14)。

個(gè)別肥胖患者，腎臟位置較高，只能做肋間穿刺，盡可能沿肋骨上緣進(jìn)針。

(4)測定穿刺距離：

超聲波固定架長度+皮腎距離(超聲波測量)+15～20mm(穿刺時(shí)腎臟往下移動(dòng)距離)+欲取腎組織長度15mm。

如：

超聲波固定架長度＝40mm，皮腎距離＝50mm，腎臟下移距離＝20mm，那么穿刺距離＝120～125mm。

(5)局麻：

皮內(nèi)局麻及沿進(jìn)針途徑做皮下局麻，通常將注射器造成負(fù)壓的同時(shí)先進(jìn)針，如無出血，邊退出注射針邊注射局麻藥液。

(6)穿刺方法：

針芯完全插入針管內(nèi)，經(jīng)超聲波穿刺針固定器的針槽及在實(shí)時(shí)B超引導(dǎo)下將穿刺針穿刺至腎包膜表面，取出針芯，置人針卡，連接負(fù)壓。

當(dāng)腎臟處于最佳穿刺位置時(shí)，囑患者屏氣，助手同步制造負(fù)壓，操作者快速進(jìn)針至預(yù)定深度，即刻快速拔出穿刺針，用負(fù)壓注射器中的生理鹽水推射出腎組織。

穿刺動(dòng)作以手腕運(yùn)動(dòng)為主，幅度不易過大，過程應(yīng)快捷。

(7)標(biāo)本長度：

所取腎組織長度通常為10～15mm，標(biāo)本過短所取的腎小球數(shù)不夠，而標(biāo)本過長則容易穿透腎臟，導(dǎo)致包膜下血腫和(或)肉眼血尿。

合格的取材應(yīng)包括腎皮質(zhì)和髓質(zhì)。

通常要求1～2次取到足夠的腎組織，個(gè)別患者因所取組織不夠或空穿時(shí)可重復(fù)穿刺。

目前所用穿刺針較細(xì)，常穿兩針以上。

(8)送檢：

按各項(xiàng)病理檢查的要求分割腎組織及處理，即刻送檢。

通常行光鏡、免疫病理和電鏡檢查。

光鏡及電鏡分別采用相應(yīng)的固定液固定，免疫熒光檢查將腎組織置于低溫生理鹽水內(nèi)，特別要求者另外采用相應(yīng)的固定液。

(9)傷口包扎：

腎穿刺術(shù)后敷料包扎傷口，敷以紗布，膠布固定。

【注意事項(xiàng)】1．在等待推車將患者送回病房前，用手(或手指)在腎活檢進(jìn)針的體表部位施壓，自體腎活檢者通常用手掌施壓1～3min，而移植腎活檢者術(shù)后均應(yīng)采用手指或大魚際部壓迫穿刺點(diǎn)30min，這對(duì)于移植腎活檢術(shù)后的護(hù)理來說特別重要。

2．將患者送回病房后小心平移至病床上，術(shù)后患者采取平臥狀態(tài)，嚴(yán)格腰部制動(dòng)4h(四肢可放松及緩慢小幅度活動(dòng)，而嚴(yán)禁翻身及扭轉(zhuǎn)腰部)，如無高血壓、腎功能不全等高危患者，自體腎活檢術(shù)后臥床12h；移植腎活檢術(shù)后也要求臥床12h。

3．早期(術(shù)后6h內(nèi))應(yīng)常規(guī)檢測血壓、脈搏、尿色、皮膚顏色、出汗情況、腰腹部癥狀及體征。

4．出現(xiàn)血壓下降或肉眼血尿時(shí)應(yīng)反復(fù)查血常規(guī)及血細(xì)胞比容，腰腹部疼痛顯著者應(yīng)做B超，觀察是否存在腎包膜下血腫。

5．避免或及時(shí)處理便秘、腹瀉及劇烈咳嗽。

6．術(shù)后3周內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)。

【并發(fā)癥及其處理】腎活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥是術(shù)后腎出血，包括肉眼血尿及腎周血腫，嚴(yán)重者須行腎切除，甚至死亡。

防止出血性并發(fā)癥的關(guān)鍵在于術(shù)前詳細(xì)的出凝血功能檢查；此外，超聲波是否能清晰地顯示腎下極、合理選擇正確的穿刺部位、進(jìn)針方向、腎臟體積大小、活檢時(shí)的腎功能狀態(tài)、術(shù)中及術(shù)后的血壓控制情況、原發(fā)病的類型(如IgA腎病、糖尿病腎病、腎淀粉樣變)等常與出血性并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。

其他常見的并發(fā)癥有尿潴留、腰痛不適。

較少見的并發(fā)癥有腎動(dòng)靜脈瘺、感染、誤傷其他臟器器官。

1．血尿絕大多數(shù)患者術(shù)后都有鏡下血尿，但肉眼血尿的發(fā)生率僅為2％～7％。

多數(shù)肉眼血尿發(fā)生在術(shù)后第1次排尿時(shí)，3～5次排尿后尿色逐漸轉(zhuǎn)清，一般不超過2d。

少部分在術(shù)后3～12d還會(huì)發(fā)生肉眼血尿，這類出血可能與患者血栓脫落有關(guān)，常發(fā)生在發(fā)作性肉眼血尿型IgA腎病、臨床中晚期糖尿病腎病、腎功能不全及血壓控制不佳患者。

對(duì)于嚴(yán)重肉眼血尿患者應(yīng)采取積極的止血措施，包括持續(xù)靜脈泵注入垂體后葉素、肌內(nèi)注射或皮下注射巴曲酶(立止血)及靜脈輸注維生素K等，但不主張使用容易形成血凝塊的凝血藥物。

當(dāng)患者血細(xì)胞比容下降超過6％以上或血紅蛋白下降20g／L以上或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，必須靜脈補(bǔ)充液體，維持正常的血液循環(huán)，促使較多的尿液排出，以保持泌尿道的通暢，防止血凝塊堵塞尿道。

如血細(xì)胞比容及血紅蛋白繼續(xù)下降，則應(yīng)及時(shí)輸血、選擇性腎動(dòng)脈造影介入栓塞以及外科手術(shù)以控制活動(dòng)性大出血。

2．腎周血腫如腎出血未與腎盂腎盞相通常常形成腎周血腫。

腎周血腫在腎活檢術(shù)后也較常見，但確切的發(fā)生率尚未統(tǒng)計(jì)，多為小血腫。

臨床上常表現(xiàn)為腎活檢3～5d后出現(xiàn)的低熱、腰痛，經(jīng)B超檢查證實(shí)。

腎周小血腫臥床休息可自行吸收消散而無后遺癥，較大的血腫可在3個(gè)月內(nèi)吸收，嚴(yán)重的大血腫處理類似嚴(yán)重的肉眼血尿患者。

3．尿潴留術(shù)后部分患者因?yàn)榍榫w緊張而出現(xiàn)尿潴留，以致需要協(xié)助排尿以及采用導(dǎo)尿措施排尿。

發(fā)生明顯肉眼血尿，且尿中出現(xiàn)較多血凝塊者，容易尿路梗阻導(dǎo)致嚴(yán)重的尿潴留。

后者應(yīng)采取經(jīng)皮膀胱穿刺導(dǎo)尿或三腔導(dǎo)尿管導(dǎo)尿及反復(fù)沖洗