直腸癌術(shù)后護(hù)理查房 (外科)

直腸癌術(shù)后護(hù)理查房外科歡迎大家參加我們的護(hù)理查房。今天我們進(jìn)行查房的是一位直腸癌患者，于11月14日（上周五）行手術(shù)治療，目前患者生命體征平穩(wěn)，下面展開此次護(hù)理查房。2概述

直腸癌指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界部的腫塊。腫塊表面高低不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，由粘膜和粘膜下層發(fā)生，生長迅速,容易轉(zhuǎn)移，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，直腸癌是一種生活方式病，是一種比較常見的腸道惡性腫瘤。其發(fā)病率僅次于胃癌。3病例導(dǎo)入：下面請(qǐng)杜XX為我們介紹一下患者的基本情況。4病歷資料：

22床張百文，男，60歲，主因無明顯誘因出現(xiàn)排便性狀改變，大便變細(xì)，成形；大便次數(shù)增多，3~5次/日，無腹痛，偶伴腹脹，未予重視。半年來上述癥狀逐漸加重，大便次數(shù)增加到8~10次/日，不成形，有排便不盡感和下墜感，無粘液級(jí)膿血便，無惡心嘔吐、無發(fā)熱，為求手術(shù)治療，于2014年11月10日由門診以“直腸占位”收入院，中醫(yī)診斷“鎖肛痔”。入院時(shí)測(cè)T:36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：178/95mmHg。5病歷資料：

體格檢查：肛門指診（截石位）4點(diǎn)至11點(diǎn)處，距齒狀線上2厘米處可觸及潰瘍性腫物，約1/2周，質(zhì)地硬，可推動(dòng)，觸之易出血，指套有染血?；颊攥F(xiàn)癥：精神可，夜寐安，納可，小便正常，大便次數(shù)增多，最多8-10次/天，量少，無膿血稀便，無腹痛、腹脹，體重?zé)o下降。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病級(jí)糖尿病史；否認(rèn)結(jié)合、感言等傳染病史；否認(rèn)藥物、食物過敏史。個(gè)人史：生育原籍，久居本地。吸煙史30年，約30支/天，飲酒史20年，約100ml/日；家族史：否認(rèn)家族遺傳病史級(jí)腫瘤史。6病歷資料：輔助檢查：X線：右上肺陳舊性結(jié)核；CT：肝右葉后段低密度灶，考慮：1.局灶性壞死，2.不典型轉(zhuǎn)移瘤待除外；腸鏡：距肛緣3-7厘米處可見一不規(guī)則腫物突出腸腔，表面凹凸不平，伴有糜爛、出血，約占腸腔2/3周，伴腸腔狹窄，取活檢組織脆、硬、易出血；病理：咬檢組織為（直腸）腺癌；心電圖：竇性心律；不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；ST-T改變；腫瘤系列：癌胚抗原：3.43ng/ml(0-3.4)。7病歷資料：

醫(yī)囑：外科入院護(hù)理常規(guī)；Ⅱ級(jí)護(hù)理；無渣飲食；測(cè)血壓2/日，拜新同30mg口服1/日；卡托普利12.5mg口服1/日；電腦血糖監(jiān)測(cè)1/日；口服腸道抗菌藥（甲硝唑片級(jí)諾氟沙星膠囊），給予抗炎藥物靜滴，完善術(shù)前檢查。8病歷資料：

中醫(yī)辨證：患者排便性狀改變，伴大便次數(shù)增多，無腹脹、腹痛及體重減輕，小便正常，大便每日8-10次，稀便，納可，夜寐安。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑，四診合參，當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“鎖肛痔”范疇，證屬濕熱型?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)生，下注大腸，蘊(yùn)阻于肛門而發(fā)本病。9

完善各項(xiàng)檢查后，定于2014年11月14日為患者行直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)+肝右葉腫物切除術(shù)。10術(shù)前護(hù)理：

1.為患者進(jìn)行心理護(hù)理：大腸癌病人往往對(duì)治療存在許多顧慮，尤其是排便方式的改變，自我形象的紊亂，常常給病人帶來巨大心理負(fù)擔(dān)。我們向患者講解本病的知識(shí)，術(shù)后可通過圖片、實(shí)物為病人介紹造口的自我護(hù)理方式、可能出現(xiàn)的情況以及相應(yīng)的處理方法，消除其緊張恐懼心理，放松心情，情況允許時(shí)，為其介紹術(shù)后恢復(fù)良好的、心理健康的同類手術(shù)病人與其交流并示范，使患者了解只要護(hù)理得當(dāng)，人工造口并不會(huì)對(duì)其日常生活造成太大影響，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者能積極配合治療。11術(shù)前護(hù)理：

2.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效排痰。患者長期吸煙，日常痰量較多，為避免患者術(shù)后肺部感染，指導(dǎo)并監(jiān)督其戒煙，講解重要性，霧化吸入后指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的排痰方法：患者取半坐臥位，輕咳兩聲，深吸氣，雙手按壓腹部傷口，借助爆破力將痰液排出。

3.飲食指導(dǎo)。根據(jù)腸道準(zhǔn)備情況指導(dǎo)病人飲食，指導(dǎo)病人術(shù)前三天開始進(jìn)無渣飲食，如雞湯、魚湯、蛋羹、米湯等，入院時(shí)測(cè)血糖6.69mmol/L，囑病人不宜多食藕粉等含糖食物。12術(shù)前準(zhǔn)備：

術(shù)前準(zhǔn)備充分是手術(shù)安全的保證，術(shù)前主要從如下方面進(jìn)行工作：1.給予口服腸道抗生素：甲硝唑0.4口服3/日、諾氟沙星膠囊0.2g口服3/日；2.給予氨溴索60mg2/日靜點(diǎn)，以祛痰化痰，預(yù)防肺部感染；3.術(shù)前一日術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前晚6時(shí)口服和爽清潔腸道，術(shù)日晨測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，留置胃管及留置尿管；戴碗帶，換上干凈的患服，貴重物品交家屬保管。13患者于2014年11月14日行行直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)+肝右葉腫物切除術(shù)+冰凍術(shù)，請(qǐng)手術(shù)室護(hù)士介紹術(shù)中情況。14術(shù)后即時(shí)情況：

完善各項(xiàng)檢查后，患者于11月14日行直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)+肝右葉腫物切除術(shù)+冰凍術(shù)，患者于9:00去手術(shù)室，書中經(jīng)過順利，于14：55術(shù)畢安返病房，測(cè)T:36.5℃；P：96次/分；R：18次/分；BP：107/52mmHg；SO2:98%。術(shù)后醫(yī)囑：外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)，全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，禁食水，去枕平臥6小時(shí)后蓋半臥位，持續(xù)氧氣吸入，持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，記24小時(shí)液體出入量，持續(xù)胃腸減壓接負(fù)壓吸引器，保留尿管接尿袋，留置腹腔引流管接無菌袋記量，留置骶前引流管接無菌袋記量，留置深靜脈，1：50肝素鹽水封管1/日，更換正壓接頭1/周，靜點(diǎn)抗炎、止血、補(bǔ)液等藥物對(duì)癥治療，現(xiàn)患者術(shù)后第三天，未排氣排便，造口部位黏膜顏色紅潤。15術(shù)后當(dāng)夜情況：

手術(shù)當(dāng)夜我值夜班，護(hù)理如下：

1.病室保持安靜、整潔、空氣新鮮，溫度在22-24℃，指導(dǎo)患者頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤吸引起吸入性肺炎。

2.為避免患者術(shù)后出現(xiàn)煩躁，應(yīng)加床檔，同時(shí)密切觀察患者生命體征情況，重點(diǎn)觀察患者的血壓和血氧飽和度的變化，指導(dǎo)患者及家屬于術(shù)后6小時(shí)為患者墊高床頭呈頭高足低位，有利于腹腔引流液順利引出，注意各個(gè)引流管的保護(hù)，勿牽拉、打折、折壓和抬管高于引流口。并準(zhǔn)確及時(shí)的記錄引流量。重點(diǎn)觀察腹腔引流管引出液的性質(zhì)、量、顏色以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無傷口內(nèi)出血的情況發(fā)生。如需抬高，應(yīng)先關(guān)閉引流，術(shù)后引流出少量血性液體屬正常，如短時(shí)內(nèi)出現(xiàn)引流液過多且為新鮮血液，提示有內(nèi)出血可能，應(yīng)立即測(cè)血壓、脈搏，并及時(shí)通知醫(yī)師處理?；颊咭灰归g斷入睡。16術(shù)后護(hù)理：

1.嚴(yán)密觀察病情：密切觀察患者生命體征情況，指導(dǎo)患者家屬注意保暖。第一日晨起患者血壓平穩(wěn)，協(xié)助患者取半臥位以減少腹部切口張力，緩解疼痛,使膈肌下降，胸腔容積擴(kuò)大有利于呼吸，同時(shí)利于肝下腹腔引流管的引流，此外還可使盆腔組織下垂，減少出血，亦可使?jié)B血滲液積聚在盆腔，利于引流。

2.疼痛：術(shù)后予硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事項(xiàng)；向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，指導(dǎo)放松療法，分散注意力；為了增加患者的舒適性，減輕腹脹，我們?yōu)椴∪藢?shí)施了中醫(yī)操作，耳穴貼壓，取穴：交感、神門、腹、肺、心、內(nèi)分泌。經(jīng)上述措施進(jìn)行處理后，采用疼痛評(píng)估量表（數(shù)字評(píng)分法）對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后當(dāng)日晚：7分，現(xiàn)分值為3分，實(shí)施的措施效果滿意。17術(shù)后護(hù)理：

3.術(shù)后出血：手術(shù)后出血是肝臟手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，因此，術(shù)后注意預(yù)防和控制出血：①嚴(yán)密觀察病情變化，動(dòng)態(tài)觀察生命體征的變化；②體位與活動(dòng)：為預(yù)防肝斷面出血，不鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，避免劇烈咳嗽，以免引起術(shù)后出血；術(shù)后第一日晨，病人血壓平穩(wěn)，協(xié)助其取半臥位，指導(dǎo)病人于床上翻身，活動(dòng)下肢，預(yù)防腸粘連及下肢靜脈血栓。18術(shù)后護(hù)理：4.膈下積液及膿腫：術(shù)后引流不暢或引流管拔出過早，使肝旁積液、積血，或肝斷面壞死組織積聚造成膈下積液，如果繼發(fā)感染則形成膈下膿腫。護(hù)理時(shí)注意：①保持引流通暢，妥善固定，觀察引流液的色、質(zhì)、量。一般情況下，術(shù)后當(dāng)日可從肝下引流管引流出血性液體100～300ml，若血性液體持續(xù)增多，應(yīng)警惕為腹腔內(nèi)出血；②加強(qiáng)觀察：膈下積液及膿腫多發(fā)生在術(shù)后一周左右，若病人術(shù)后體溫在正常后再度升高，或術(shù)后體溫持續(xù)不降，同時(shí)伴有上腹部及右季肋部脹痛、呃逆、脈快、白細(xì)胞增多，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理；③加強(qiáng)支持治療及抗菌藥物的應(yīng)用。19術(shù)后護(hù)理：5.呼吸道管理：禁食期間給予口腔護(hù)理，減少口腔內(nèi)細(xì)菌的產(chǎn)生；術(shù)后患者臥床時(shí)，督促病人有效咳嗽，霧化吸入，術(shù)后第一日為患者進(jìn)行拍背，促進(jìn)痰液的排出，預(yù)防墜積性肺炎。因患者肝部行結(jié)核病灶切除術(shù)，為預(yù)防肝斷面出血，為患者進(jìn)行拍背時(shí)力度要適當(dāng)，切忌力道過大；20術(shù)后護(hù)理：6.預(yù)防下肢靜脈血栓。向病人及家屬講解下肢深靜脈血栓的嚴(yán)重危害性，針對(duì)病人不同階段進(jìn)行指導(dǎo)并示范預(yù)防方法。術(shù)后麻醉未清醒可囑患者家屬按摩下肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，增加病人舒適感，夜間定時(shí)翻身。術(shù)后第一日指導(dǎo)患者于床上進(jìn)行踝泵練習(xí)：在沒有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi)，盡最大角度地勾腳尖（向上勾腳，讓腳尖朝向自己）之后再向下踩（讓腳尖向下），注意要在最大位置保持10秒左右，指導(dǎo)病人根據(jù)自己能承受的具體情況，循序漸進(jìn)地進(jìn)行練習(xí)，每日練習(xí)5~8次，每次至少5分鐘。21術(shù)后護(hù)理：7.安全護(hù)理：患者術(shù)后初期，禁食水，留置胃管，限制臥床，經(jīng)全面評(píng)估，患者存在跌倒追床及難免壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。我們提出以下護(hù)理措施：⑴協(xié)助、督促患者限制臥床期間于床上翻身，活動(dòng)，同時(shí)采取局部墊枕解除或減輕局部壓迫，各班護(hù)士加強(qiáng)對(duì)皮膚的護(hù)理及交接，避免壓瘡的發(fā)生；⑵床旁加床檔，防止患者床上翻身、活動(dòng)時(shí)發(fā)生墜床意外；⑶患者初次下床活動(dòng)，指導(dǎo)其變換體位時(shí)動(dòng)作宜慢，并由家屬攙扶、陪伴；⑷活動(dòng)時(shí)穿防滑鞋，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)地逐步增加。22術(shù)后護(hù)理：8.補(bǔ)液護(hù)理：

1、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，防止水、電解質(zhì)失衡?；颊咝g(shù)后禁食水，給予胃腸減壓，行腸外營養(yǎng)支持。故要嚴(yán)密觀察及監(jiān)測(cè)水及電解質(zhì)情況。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)準(zhǔn)確記錄尿量，觀察患者有無鉀代謝異常情況。嚴(yán)密觀察患者臨床癥狀，如胃腸道功能麻痹還是亢進(jìn)；精神狀態(tài)萎靡還是先煩躁再淡漠等，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2、遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速。此病人左心功能較差，B超示：左房輕大，左室舒張功能減低；心電圖示：不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。故在為病人進(jìn)行靜脈補(bǔ)液時(shí)，嚴(yán)格控制滴速，補(bǔ)液量切忌過多，并注意補(bǔ)液過程中，患者是否有胸悶、心悸、氣促等情況，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理。23術(shù)后護(hù)理：管路護(hù)理患者使用了胃管、尿管、腹引、骶引及實(shí)施造瘺，下面分別介紹一下護(hù)理：1.引流管護(hù)理（1）尿管的護(hù)理：直腸手術(shù)對(duì)膀胱刺激較大,術(shù)后引流管較多,活動(dòng)不便,所以術(shù)后留置尿管時(shí)間較長,大多在1周左右，加強(qiáng)尿管的護(hù)理,避免尿路感染，每日1次用碘伏棉球清潔尿道口，尿管夾閉，每2小時(shí)定時(shí)開放，有利于恢復(fù)膀胱擴(kuò)約肌的自主排尿功能；（2）腹腔引流管及骶前引流管的護(hù)理：重點(diǎn)觀察引流管引出液的性質(zhì)、量、顏色以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無出血的情況發(fā)生，放置引流管的目的是徹底引流出腹腔及盆腔內(nèi)的積血、滲液。如需抬高,應(yīng)先關(guān)閉引流，術(shù)后引流出少量血性液體屬正常,如短時(shí)內(nèi)出現(xiàn)引流液過多且為新鮮血液，提示有內(nèi)出血可能,應(yīng)立即測(cè)血壓、脈搏,并及時(shí)通知醫(yī)師處理。24（3）胃管的護(hù)理：1.每天更換膠布，更換黏貼位置；2.每日晨更換胃腸減壓器；3.注意觀察胃液色、性質(zhì)、量、并做好記錄。（4）指導(dǎo)患者及家屬注意各個(gè)引流管的保護(hù)，勿牽拉、折壓、且要高于引流口。25術(shù)后護(hù)理：2.造口護(hù)理（1）造口術(shù)后2～3d內(nèi)注意觀察造口處血運(yùn)情況。造口部位黏膜顏色紅潤，富有光澤，表示血供良好，暗紅色也屬于正常，若出現(xiàn)疼痛、水腫、變黑色則說明造口腸管血供有障礙，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予處理。（2）結(jié)腸造口一般術(shù)后2-3天開放?；颊咭话阌?～4d將開始排氣、排便，選擇合適的造口袋，不用硬紙擦糞便，以免損傷黏膜出血。由于腸造口排便不受意識(shí)控制，保持維持腸造口周圍皮膚清潔、干燥且完整，根據(jù)需要可以使用專用護(hù)理軟膏，如氧化鋅軟膏、紅霉素軟膏等，防止皮炎。（3）當(dāng)造口袋充滿三分之一排泄物，須及時(shí)更換，注意將造口袋貼緊預(yù)防糞便滲漏。26術(shù)后護(hù)理：中心靜脈置管護(hù)理為了保證藥物治療順利進(jìn)行，為患者實(shí)施了中心靜脈置管，護(hù)理如下：1.隔日用碘伏消毒后更換紗布敷料一次，如敷料變潮、松動(dòng)、污染必須查看置管部位時(shí)必須重新更換。2.封管護(hù)理：（1）封管液根據(jù)醫(yī)囑使用1：50肝素鹽水；（2）封管方法：用20ml注射器抽0.9%鹽水10ml脈沖式?jīng)_管，然后注入1：50肝素鹽水5ml，松開注射器乳頭與可來福接頭，關(guān)閉小開關(guān)，并注明封管時(shí)間。每次使用后和間隔12小時(shí)不用都要封一次。3.注意事項(xiàng)：給藥和液體前應(yīng)先抽回血以確認(rèn)血管通暢，不宜用注射器用力將血凝塊推入血管內(nèi)或用力擠壓輸液管，以免堵塞及栓塞。輸液前、拔管后注意可來福接頭的松緊，避免脫落，可來福接頭每周更換一次。盡量避免最后輸注脂肪乳，需要輸血時(shí)單獨(dú)輸入，勿經(jīng)另一個(gè)接頭同時(shí)輸入其他液體。當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)立即拔除。27術(shù)后護(hù)理：飲食指導(dǎo)恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。1．術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)，造口排氣后，可進(jìn)流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者攝取足夠的營養(yǎng)，宜進(jìn)高蛋白、高碳水化合物、高維生素、清淡易消化飲食，如雞湯、米湯等，少食多餐，根據(jù)病人情況，每2--3小時(shí)進(jìn)食一次，每日6-7餐，注意飲食衛(wèi)生，注意觀察有無腹痛、腹脹。28術(shù)后護(hù)理：飲食指導(dǎo)2．逐漸過渡到半流食、易消化的少渣普食，原則上應(yīng)從少到多，從稀到稠，從簡單到多樣,以低渣、無刺激性飲食為主，飲食要有節(jié)制,每日3餐或4餐，保證適量新鮮綠葉蔬菜和水果，最好別選擇以下對(duì)腸道刺激強(qiáng)的食物，如冷飲、生的或未完全煮熟的食物；含酒精類飲料；易產(chǎn)氣的食物，如地瓜、豆類、籮卜等；易產(chǎn)生臭味的食物，如洋蔥、蔥等；難消化并易造成阻塞食物，如柿子、避免食用過多的粗纖維食物，忌洋蔥、大蒜、豆類等刺激性氣味或脹氣的食物,保持大便通暢，使糞便成型柔軟。勿暴飲暴食，忌生冷油膩硬固的食物，忌食不易消化的硬米飯、玉米、花生等?；颊咦C屬濕熱證，宜食清熱涼血食物，如絲瓜，黑木耳，赤小豆等清熱利濕，涼血止血之品；患者術(shù)后呈氣血兩虧狀態(tài)，可食溫性、富含營養(yǎng)的血肉有情之品，如瘦肉、蛋、魚、心、肝、血。在無其他并發(fā)癥的前提下，可選用甲魚、銀耳、鯽魚及桂圓花生湯（花生連紅衣250克，大棗5枚，桂圓肉12克，加水煮湯即可），適當(dāng)選用當(dāng)歸、枸杞等有補(bǔ)氣養(yǎng)血的食品，忌食生冷瓜果及肥甘滋膩食物。29出院健康指導(dǎo)：

飲食指導(dǎo)：病人飲食要制定嚴(yán)格的計(jì)劃，給易消化的飲食，要控制過多的動(dòng)物脂肪，動(dòng)物蛋白以及高熱量的食物攝入，避免進(jìn)食過稀和含粗纖維素過多的食物，以豆制品、蛋、魚好，另加菜湯、果汁，禁食含糖量高的食物，如蘋果、葡萄、甘蔗、玉米、淀粉等。如有便秘，可適當(dāng)增加食物中粗纖維含量；禁食用對(duì)胃腸有刺激的食物：如啤酒、刺激性飲料等；此患者心功能不全，血壓較高，同時(shí)應(yīng)注意限制食鹽的攝入，每日以不超過5g為宜，少食腌制類食物、味精等。30出院健康指導(dǎo)：2.造瘺口護(hù)理⑴觀察造病口腸粘膜的血液循環(huán)，腸造口有無回縮、出血及壞死。⑵使用造口袋后，應(yīng)觀察造口