生育保險(xiǎn)培訓(xùn)

2011生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)

開發(fā)區(qū)社保分中心

二○一一年七月第一章享受生育保險(xiǎn)具備條件一、參保并足額繳費(fèi)

二、符合國(guó)家計(jì)劃生育政策

生育保險(xiǎn)支付項(xiàng)目一、產(chǎn)前檢查費(fèi)二、生育醫(yī)療費(fèi)三、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)四、生育津貼一、產(chǎn)前檢查費(fèi)采取按限額支付的方式付費(fèi)，費(fèi)用低于限額支付標(biāo)準(zhǔn)的按照實(shí)際發(fā)生額支付，高于限額支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照限額標(biāo)準(zhǔn)支付。

生育保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)前檢查費(fèi)限額支付標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)際參保孕周參保繳費(fèi)不滿3個(gè)月參保繳費(fèi)滿3個(gè)月不滿4個(gè)月參保繳費(fèi)滿4個(gè)月不滿7個(gè)月參保繳費(fèi)滿7個(gè)月及以上妊娠不滿12周終止妊娠400元

400元400元400元滿12周至不滿16周終止妊娠400元600元

600元600元滿16周至不滿28周終止妊娠400元600元800元

800元滿28周以上終止妊娠或分娩400元600元800元1100元

二、生育醫(yī)療費(fèi)采取按定額支付或按項(xiàng)目支付的方式付費(fèi)。支付標(biāo)準(zhǔn)（定額支付）1、自然分娩3000元；2、人工干預(yù)分娩3100元；3、單純剖腹產(chǎn)3600元；4、剖腹產(chǎn)伴其他手術(shù)3800元。人工干預(yù)分娩包括：1、手剝胎盤術(shù)；2、宮頸裂傷；3、陰道壁血腫切開術(shù)；4、單胎產(chǎn)鉗術(shù)；5、單胎臀位牽引術(shù)；6、胎頭吸引術(shù)；7、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)；8、毀胎手術(shù)分娩。

剖宮產(chǎn)伴其他手術(shù)指：1、剖宮產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術(shù)；2、剖腹產(chǎn)伴卵巢囊腫切除術(shù)；3、剖腹產(chǎn)伴子宮切除術(shù)；4、剖腹產(chǎn)伴闌尾切除術(shù)的。三、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)

是指職工因?qū)嵭杏?jì)劃生育需要，實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育術(shù)和復(fù)通術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。三種支付方式:定額、限額、項(xiàng)目（一）按定額支付方式付費(fèi)的項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)1、放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器200元；2、人工流產(chǎn)260元；3、高危人工流產(chǎn)600元；4、引產(chǎn)1000元（一級(jí)醫(yī)院）1300元(二級(jí)醫(yī)院)1600元(三級(jí)醫(yī)院)

5、女職工絕育術(shù)1000元；6、男職工絕育術(shù)600元。高危人工流產(chǎn)(前提條件是住院)包括：1、產(chǎn)道分娩或人工流產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)再次流產(chǎn)的；2、1年內(nèi)有剖宮產(chǎn)史的；3、1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史者再次流產(chǎn)的；4、生殖器畸形的；5、子宮肌瘤合并妊娠的；6、有子宮或?qū)m頸穿孔史的；7、帶器妊娠的；8、有嚴(yán)重血液系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病的。四、生育津貼1、生育津貼是按照有關(guān)規(guī)定，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向生育職工發(fā)放產(chǎn)假期間的生活費(fèi)用。凡符合國(guó)家計(jì)劃生育政策持有《生育服務(wù)證》的，不論妊娠次數(shù)，都可按規(guī)定享受生育津貼。2、產(chǎn)假起始日期自生育前15日開始計(jì)算。計(jì)算方法：生育津貼=生育當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)÷30.4×應(yīng)享受產(chǎn)假天數(shù)（四舍五入保留2位小數(shù)）產(chǎn)假天數(shù)的計(jì)算妊娠周數(shù)享受天數(shù)增加天數(shù)＜12周15天12-16周30天16-28周42天≥28周90天產(chǎn)鉗助產(chǎn)15天胎頭吸引術(shù)15天剖腹產(chǎn)15天多胞胎生育15天/多育一嬰兒輸卵管結(jié)扎術(shù)14天晚育獨(dú)生30天（生育時(shí)滿24周）★同時(shí)具備以上多種情況的，產(chǎn)假天數(shù)累加計(jì)算五、發(fā)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下列費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付1、違反國(guó)家或本市計(jì)劃生育規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；2、因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；3、嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用；4、不具備臨床剖腹產(chǎn)手術(shù)指征，職工個(gè)人要求實(shí)施剖腹產(chǎn)(社會(huì)因素)所發(fā)生超出自然分娩定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；5、職工本人要求的特需項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用；6、實(shí)施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。一、生育保險(xiǎn)登記類別（一）本市生育1、妊娠登記2、住院登記

（二）異地生育1、妊娠登記

2、異地就醫(yī)登記

3、住院登記

二、妊娠登記管理妊娠登記的時(shí)限要求：生育妊娠登記：

1、妊娠登記是確定生育保險(xiǎn)待遇享受資格的前提，持本市《生育服務(wù)證》的參保女職工應(yīng)于懷孕后12周內(nèi)到本市聯(lián)網(wǎng)妊娠登記醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)辦理生育保險(xiǎn)妊娠登記，登記后可憑《社會(huì)保障卡》進(jìn)行產(chǎn)前檢查費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

2、由于以下情況不能在醫(yī)院辦理的到開發(fā)區(qū)社保分中心辦理登記：（1）個(gè)人參保信息不符（2）參保繳費(fèi)異常（3）持有非本市開具的《生育服務(wù)證》

妊娠登記的所需材料：1、參保人員在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)辦理妊娠登記所需提供的資料：（1）參保人員夫妻雙方二代居民身份證原件；（2）本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)街計(jì)劃生育部門出具的《生育服務(wù)證》原件；（3）參保人員《社會(huì)保障卡》或《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》。2、參保人員在開發(fā)區(qū)社保分中心辦理妊娠登記需提供的材料：

（1）參保人員《社會(huì)保障卡》或《醫(yī)療保險(xiǎn)證》原件和復(fù)印件；（2）《診斷證明書》原件（蓋診斷證明專用章和生育保險(xiǎn)專用章）（3）妊娠化驗(yàn)單或B超檢查單（4）《生育服務(wù)證》原件和復(fù)印件；（5）代辦人居民身份證原件和復(fù)印件。所提供的外省市《生育服務(wù)證》需經(jīng)現(xiàn)居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街計(jì)生部門審核并加蓋公章。在妊娠登記時(shí)限內(nèi)發(fā)生自然流產(chǎn)，尚未領(lǐng)取《生育服務(wù)證》的，由現(xiàn)居住地街計(jì)生辦出具《生育保險(xiǎn)婚育證明》，該證明可替代《生育服務(wù)證》，準(zhǔn)予進(jìn)行妊娠登記。注：在懷孕10周之內(nèi)進(jìn)行妊娠診斷并開具《妊娠診斷證明》，醫(yī)院出具《診斷證明書》10日內(nèi)辦理。住院登記的所需材料：1、住院證原件（加蓋生育保險(xiǎn)章）；2、《妊娠登記表》職工留存聯(lián)；3、《生育服務(wù)證》原件及復(fù)印件；4、《社會(huì)保障卡》或《醫(yī)療保險(xiǎn)證》原件及復(fù)印件；5、代辦人居民身份證原件及復(fù)印件。特別提示：

本市醫(yī)院住院分娩的參保職工，攜帶以上材料在醫(yī)院辦理登記并進(jìn)行住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。1、異地就醫(yī)應(yīng)具備以下條件：

①夫妻雙方在津均無(wú)親屬需回原籍分娩的；

②由于工作原因被單位長(zhǎng)期派駐異地的；

③異地安置的退休人員四、異地就醫(yī)登記

2、異地醫(yī)院選擇要求：①回原籍分娩的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)匾患叶?jí)以上生育（或醫(yī)療）保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（民營(yíng)、私立醫(yī)院除外）；②長(zhǎng)期派駐異地人員和異地安置退休人員可在當(dāng)?shù)剡x擇一家一級(jí)和一家二級(jí)或二級(jí)以上具備助產(chǎn)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，作為本人在當(dāng)?shù)氐纳ｋU(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。參保人員生育醫(yī)院應(yīng)選擇二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院。3、登記時(shí)限要求異地分娩參保人員應(yīng)在回原籍待產(chǎn)前進(jìn)行異地就醫(yī)備案，長(zhǎng)期派駐異地的參保人員和異地安置的退休人員應(yīng)在參保首月或派駐異地之前進(jìn)行異地就醫(yī)備案。4、異地就醫(yī)備案登記所需材料：①天津市生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)參保職工匯總表（登字6號(hào)）（需加蓋單位公章），一式兩聯(lián)；②天津市生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表（登字7號(hào)）（需加蓋當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)保章、當(dāng)?shù)厣绫Ｕ?、單位公章），一式兩?lián)；③夫妻雙方所在單位出具在津無(wú)親屬證明（異地分娩）職工所在單位出具的長(zhǎng)期外派證明（長(zhǎng)期派駐異地）。第四章

生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)業(yè)務(wù)經(jīng)辦一、申報(bào)日期1、住院醫(yī)療費(fèi)、生育津貼和產(chǎn)檢費(fèi)在職工產(chǎn)假結(jié)束后當(dāng)月或次月由單位經(jīng)辦員統(tǒng)一申報(bào)；2、社保接單日期為每月的1日—10日的工作日。

（一）參保人員在本市住院生育的，住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只申報(bào)生育津貼及產(chǎn)前檢查費(fèi)用，提供以下材料：1、產(chǎn)后《診斷證明書》——蓋生育保險(xiǎn)專用章及診斷證明章；2、出院記錄或(出院小結(jié))-——蓋該醫(yī)院病案室部門專用章；3、《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件；4、《獨(dú)生子女證》或《二胎生育服務(wù)證》原件及復(fù)印件；5、產(chǎn)前檢查票據(jù)（蓋生育保險(xiǎn)專用章）及對(duì)應(yīng)的機(jī)打費(fèi)用清單，已聯(lián)網(wǎng)部分的不用提供；6、單位需按以下順序排列并填報(bào)以下表格：津社保生支字6號(hào)、津社保生支字5號(hào)、津社保生支字8號(hào)（一式兩聯(lián)）、《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)申報(bào)票據(jù)粘貼單》。特別提示：晚育參保職工若放棄申領(lǐng)《獨(dú)生子女證》由本人書寫放棄30天產(chǎn)假津貼聲明，并由本人簽字加蓋用人單位公章。二、申報(bào)材料（二）參保人員在異地住院生育的，住院費(fèi)用先行墊付，產(chǎn)假期滿后，申報(bào)住院費(fèi)、生育津貼及產(chǎn)前檢查費(fèi)用，提供以下材料：1、產(chǎn)后《診斷證明書》——蓋生育保險(xiǎn)專用章及診斷證明章2、出院記錄或（出院小結(jié)）——蓋該醫(yī)院病案部門專用章3、《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件；4、《獨(dú)生子女證》或《二胎生育服務(wù)證》原件及復(fù)印件；5、住院費(fèi)用票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)（蓋生育保險(xiǎn)專用章）及機(jī)打費(fèi)用清單；6、產(chǎn)前檢查票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)（蓋生育保險(xiǎn)專用章）及機(jī)打費(fèi)用清單；7、《其他住院登記表》參保人員留存聯(lián)8、單位需按以下順序排列并填報(bào)以下表格：津社保生支字6號(hào)、津社保生支字5號(hào)、津社保生支字8號(hào)（一式兩聯(lián)）、《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)申報(bào)票據(jù)粘貼單》。特別提示：1、如以上需要的章當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)未啟用則由當(dāng)?shù)厣珉U(xiǎn)管理機(jī)關(guān)或醫(yī)院開具以其他業(yè)務(wù)用章代替的相關(guān)文字說(shuō)明，并相關(guān)材料上加蓋此業(yè)務(wù)章，2、晚育參保職工若放棄申領(lǐng)《獨(dú)生子女證》由本人書寫放棄30天產(chǎn)假津貼聲明，并由本人簽字加蓋用人單位公章。（三）領(lǐng)取《生育服務(wù)證》流產(chǎn)的，申報(bào)流產(chǎn)手術(shù)費(fèi)、生育津貼和產(chǎn)前檢查費(fèi)，提供以下材料：1、《生育服務(wù)證》（加蓋計(jì)生部門章并注明已終止妊娠）或婚育證明；2、《社會(huì)保障卡》或《醫(yī)療保險(xiǎn)證》復(fù)印件；3、《妊娠登記表》職工留存聯(lián)；4、手術(shù)費(fèi)用票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)（蓋生育保險(xiǎn)專用章）及機(jī)打費(fèi)用清單；5、產(chǎn)前檢查票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)（蓋生育保險(xiǎn)專用章）及機(jī)打費(fèi)用清單；6、手術(shù)后的《診斷證明書》（蓋生育保險(xiǎn)專用章和診斷證明章）；7、單位按以下順序排列并填報(bào)以下表格：津社保生支字6號(hào)、津社保生支字5號(hào)、津社保生支字8號(hào)（一式兩聯(lián)）、《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)申報(bào)票據(jù)粘貼單》。特別提示：a、自然流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)需提供門診病歷；b、住院做計(jì)劃生育手術(shù)的需提供出院小結(jié)或出院記錄（蓋病案室部門專用章）。（四）計(jì)劃生育手術(shù)申報(bào)門診手術(shù)費(fèi)，提供以下材料：1、《社會(huì)保障卡》或《醫(yī)療保險(xiǎn)證》復(fù)印件；2、《結(jié)婚證》復(fù)印件；3、《妊娠登記表》職工留存聯(lián)；4、門診費(fèi)用票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)（蓋生育保險(xiǎn)專用章）及機(jī)打費(fèi)用清單；5、手術(shù)后的診斷證明書原件（蓋生育保險(xiǎn)專用章和診斷證明章）；6、單位需按以下順序排列并填報(bào)以下表格：津社保生支字6號(hào)、津社保生支字5號(hào)、津社保生支字8號(hào)（一式兩聯(lián)）、《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)申報(bào)票據(jù)粘貼單》。特別提示：1、上環(huán)、取環(huán)不用提供2、3項(xiàng)；2、如為單位退休職工附退休證復(fù)印件及單位當(dāng)月繳費(fèi)證明。3、自然流產(chǎn)和藥物