神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識(shí)

神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識(shí)1內(nèi)容提要前言概述神經(jīng)重癥康復(fù)管理影響神經(jīng)重癥康復(fù)的臨床常見問題及處理原則2前言隨著危重癥搶救成功率的提高，重癥康復(fù)開始成為關(guān)注的熱點(diǎn)圍繞重癥患者功能及相關(guān)臨床問題將神經(jīng)重癥患者作為一個(gè)整體去認(rèn)識(shí)實(shí)現(xiàn)重癥救治、并發(fā)癥處置及康復(fù)有機(jī)融合，從而提高幸存者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量3概述一、概念神經(jīng)重癥康復(fù)是一個(gè)超早期介入的綜合康復(fù)治療體系目的：減少并發(fā)癥，激發(fā)康復(fù)潛能，促進(jìn)快速康復(fù)特點(diǎn)：在早期康復(fù)理念基礎(chǔ)上，進(jìn)一步突出“神經(jīng)重癥”康復(fù)特色前提：充分評(píng)估患者病情

有效控制原發(fā)病及并發(fā)癥

保證醫(yī)療安全盡早：選用適宜的康復(fù)技術(shù)進(jìn)行康復(fù)治療4概述二、目標(biāo)加快神經(jīng)重癥患者功能恢復(fù)進(jìn)程降低病殘率，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用促進(jìn)患者盡早回歸家庭和社會(huì)5概述三、原則1.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保障康復(fù)技術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化和安全性2.具備條件者，盡早離床，避免長期臥床導(dǎo)致的系列并發(fā)癥3.在評(píng)定基礎(chǔ)上，確定階段性康復(fù)目標(biāo)4.確定超早期標(biāo)準(zhǔn)化ABCDE組合康復(fù)程序A喚醒，B呼吸訓(xùn)練，C適度鎮(zhèn)靜D譫妄的監(jiān)控，E早期移動(dòng)和\或運(yùn)動(dòng)練習(xí)6概述三、原則5.選用針對(duì)性物理因子治療及中醫(yī)藥辯證施治6.營養(yǎng)支持，循序漸進(jìn)恢復(fù)患者耐力7.強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，關(guān)注整體康復(fù)8.對(duì)患者及家屬的心理支持、宣教7概述四、介入及暫停時(shí)機(jī)1.康復(fù)介入時(shí)機(jī)（1）血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定后，立即開始（3）生命體征穩(wěn)定的患者，即使帶有引流管（應(yīng)有嚴(yán)格防止脫落措施），也可逐漸過渡到每天選擇適當(dāng)時(shí)間作離床、坐位、站位、軀干控制、移動(dòng)活動(dòng)、耐力訓(xùn)練及適宜的物理（因子）治療等8概述四、介入及暫停時(shí)機(jī)1.康復(fù)介入時(shí)機(jī)（2）入ICU/NICU24～48h后，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：心率P>40次/分或<120次/分收縮壓（SBP）≥90或≤180mmHg，或/和舒張壓（DBP）≤110mmHg，平均動(dòng)脈壓（MBP）≥65mmHg或≤110mmHg呼吸頻率≤35次/分；血氧飽和度≥90%，機(jī)械通氣吸入氧濃度（FIO2）≤60%,呼氣末正壓（PEEP）≤10cmH2O在延續(xù)生命支持階段，小劑量血管活性藥支持，多巴胺≤10μg/kg/min或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1μg/kg/min特殊體質(zhì)患者，可根據(jù)病人的具體情況實(shí)施9概述四、介入及暫停時(shí)機(jī)2.康復(fù)暫停時(shí)機(jī)（1）生命體征明顯波動(dòng)，有可能進(jìn)一步惡化危及生命（2）存在其他預(yù)后險(xiǎn)惡的因素（3）明顯胸悶痛、氣急、眩暈、顯著乏力等不適癥狀（4）有未經(jīng)處理的不穩(wěn)定性骨折等10概述四、介入及暫停時(shí)機(jī)2.康復(fù)暫停時(shí)機(jī)：具體指標(biāo)11概述五、組織結(jié)構(gòu)和工作模式模式一：重癥康復(fù)小組進(jìn)駐ICU/NICU請(qǐng)康復(fù)專家會(huì)診患者入住24～48h內(nèi)進(jìn)行功能評(píng)估、提出問題、確定目標(biāo)，制定康復(fù)計(jì)劃并確定是否適宜實(shí)施72h內(nèi)配合主管醫(yī)生完成醫(yī)護(hù)技等聯(lián)合查房，制定危重癥期的多學(xué)科聯(lián)合診治和康復(fù)方案12概述五、組織結(jié)構(gòu)和工作模式模式二：建立神經(jīng)重癥康復(fù)病房（神經(jīng)重癥康復(fù)過渡病房HDU）1.制定嚴(yán)格的質(zhì)量安全制度及康復(fù)流程，并持續(xù)改進(jìn)2.收治對(duì)象：發(fā)病急性期GCS≤8分，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)救治后生命體征穩(wěn)定，符合轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)主要病理生理過程未完全終止，多種并發(fā)癥需在臨床監(jiān)護(hù)及處置基礎(chǔ)上，積極繼續(xù)康復(fù)的患者1314神經(jīng)重癥康復(fù)管理運(yùn)動(dòng)管理循環(huán)管理呼吸管理吞咽管理膀胱管理肌骨管理人工氣道管理皮膚管理15神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動(dòng)管理指對(duì)神經(jīng)重癥患者常見的運(yùn)動(dòng)功能減退評(píng)定方法及改善技術(shù)的管理在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定前需進(jìn)行

Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）

或標(biāo)準(zhǔn)化5問題問卷（S5Q）測評(píng)了解患者的意識(shí)狀態(tài)和配合程度按康復(fù)介入及暫時(shí)中止時(shí)機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)判斷是否允許運(yùn)動(dòng)康復(fù)的介入16神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動(dòng)管理1.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定判斷患者適合開展哪種運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)肌張力評(píng)定：推薦采用改良Ashworth量表(modifiedAshworthscale,MAS)肌力評(píng)定：推薦徒手肌力測試（medicalresearchcouncil，MRC）關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定：推薦采用關(guān)節(jié)活動(dòng)測量儀進(jìn)行主動(dòng)和/或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定17神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動(dòng)管理1.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定活動(dòng)能力評(píng)定：包括轉(zhuǎn)移、行走和體力活動(dòng)消耗水平。轉(zhuǎn)移和行走能力評(píng)定推薦采用DEMorton活動(dòng)指數(shù)(DEMortonmobilityindex,DEMMI)評(píng)定體力活動(dòng)消耗水平：推薦采用自覺疲勞程度量表(ratingperceivedofexertion,RPE)18神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動(dòng)管理1.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)定：對(duì)于腦損傷患者推薦采用Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)六階段分級(jí)評(píng)定對(duì)于脊髓損傷患者，采用美國脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASCIA）

制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定對(duì)于存在意識(shí)障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、嚴(yán)重情感障礙或生命體征不穩(wěn)定等情況的患者不適用19神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動(dòng)管理2.運(yùn)動(dòng)功能改善技術(shù)在神經(jīng)重癥患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練前及全程中觀察分析運(yùn)動(dòng)功能改善技術(shù)可能給患者帶來的潛在危險(xiǎn)和益處選用適宜的康復(fù)治療技術(shù)嚴(yán)格控制康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度20神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動(dòng)管理2.運(yùn)動(dòng)功能改善技術(shù)對(duì)于神經(jīng)重癥無反應(yīng)或不能主動(dòng)配合的患者（RASS<-2；S5Q<3）早期運(yùn)動(dòng)參考方案：良肢位擺放，床上被動(dòng)體位轉(zhuǎn)換，全時(shí)段關(guān)節(jié)肌肉被動(dòng)牽伸；被動(dòng)四肢及軀干關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持床上被動(dòng)坐位，不同角度體位適應(yīng)性訓(xùn)練電動(dòng)斜床站立神經(jīng)肌肉電刺激21神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動(dòng)管理2.運(yùn)動(dòng)功能改善技術(shù)對(duì)于反應(yīng)良好或可以主動(dòng)配合的患者運(yùn)動(dòng)治療：床上轉(zhuǎn)移、床上被動(dòng)或主動(dòng)坐位適應(yīng)性訓(xùn)練；床邊坐位、床椅轉(zhuǎn)移等每次自覺疲勞程度BORG11-13可安排：ADL相關(guān)練習(xí)，運(yùn)動(dòng)控制及平衡能力訓(xùn)練，生活活動(dòng)能力前期訓(xùn)練等22神經(jīng)重癥康復(fù)管理二、循環(huán)管理在對(duì)神經(jīng)重癥患者意識(shí)、配合度及肢體運(yùn)動(dòng)功能等綜合評(píng)估基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施相應(yīng)的物理治療，改善心臟和全身功能低下的狀態(tài)，預(yù)防治療過程中心血管事件的發(fā)生23神經(jīng)重癥康復(fù)管理二、循環(huán)管理1.心臟康復(fù)禁忌證概述中提及的康復(fù)介入及暫時(shí)中止時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)2h內(nèi)體重變化±1.8kg以上不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作時(shí)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的惡性心律失常確診或疑似動(dòng)脈夾層手術(shù)前重度主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)前心衰急性期24神經(jīng)重癥康復(fù)管理二、循環(huán)管理2.心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序通過基本安全性評(píng)估據(jù)患者S5Q評(píng)估分級(jí)，確定不同層級(jí)心臟康復(fù)介入涉及體力耐力、行為能力及心臟負(fù)荷訓(xùn)練25神經(jīng)重癥康復(fù)管理二、循環(huán)管理2.心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序0級(jí)（S5Q=0）：不能配合2h翻身1次；良姿位置擺放

被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)2～3次/天神經(jīng)肌肉電刺激26神經(jīng)重癥康復(fù)管理二、循環(huán)管理2.心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序1級(jí)（S5Q＜3）：少量配合2h翻身1次；良姿位置擺放；Fowler體位（即抬高床頭30～50cm)支具運(yùn)用；被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)3次/天；床邊被動(dòng)單車訓(xùn)練

神經(jīng)肌肉電刺激；氣壓治療（排除深部靜脈栓塞）27神經(jīng)重癥康復(fù)管理二、循環(huán)管理2.心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序2～3級(jí)（S5Q=3）：中度配合每隔2h翻身1次；良姿位置擺放；被動(dòng)床椅轉(zhuǎn)移支具運(yùn)用；床上直立坐位20min/次，3次/天被動(dòng)/主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)及肢體訓(xùn)練3次/天被動(dòng)/主動(dòng)床邊下肢單車訓(xùn)練神經(jīng)肌肉電刺激28神經(jīng)重癥康復(fù)管理二、循環(huán)管理2.心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序4～5級(jí)（S5Q=5）：完全配合。MRC評(píng)分=48+BBS坐位=2～3；BBS坐到站=0+～2+；BBS站立=0+～2+床邊坐20min，3次/天；主動(dòng)進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移被動(dòng)/主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)3次/天上下肢主動(dòng)及抗阻訓(xùn)練；主動(dòng)床邊或坐位上下肢單車訓(xùn)練1人輔助下站立→自主站立→步行（輔助）日常生活活動(dòng)訓(xùn)練神經(jīng)肌肉電刺激29神經(jīng)重癥康復(fù)管理二、循環(huán)管理3.預(yù)防和處理心律失常和心功能不全深部靜脈血栓30神經(jīng)重癥康復(fù)管理三、呼吸管理呼吸障礙的高危人群（神經(jīng)重癥患者）有意識(shí)障礙呼吸困難；咳排痰能力下降機(jī)械通氣ICU滯留預(yù)期較長存在ICU獲得性肌病等31神經(jīng)重癥康復(fù)管理三、呼吸管理1呼吸功能評(píng)定①一般評(píng)定：呼吸頻率及節(jié)律、呼吸運(yùn)動(dòng)模式、胸廓活動(dòng)度與對(duì)稱性呼吸肌等評(píng)估；咳嗽及咯痰能力的評(píng)估；肺部聽診②實(shí)驗(yàn)室評(píng)定：血液生化、血?dú)夥治?、血氧飽和度監(jiān)測③影像學(xué)及超聲評(píng)定：胸部X線、CT、超聲等32神經(jīng)重癥康復(fù)管理三、呼吸管理1呼吸功能評(píng)定④量表評(píng)定呼吸功能評(píng)定：如潮氣量、肺活量及氣道阻力等生活質(zhì)量評(píng)定、吞咽能力評(píng)定等心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：意識(shí)改善已逐漸下床活動(dòng)的患者⑤機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)：機(jī)械通氣患者33神經(jīng)重癥康復(fù)管理三、呼吸管理2.呼吸康復(fù)技術(shù)（1）體位訓(xùn)練：體位擺放、體位變換患者處于特殊訓(xùn)練體位，可增高呼吸氣流流速、促進(jìn)痰液清除、改善氧合和患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可能引起心血管變化，尤對(duì)危重患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測34神經(jīng)重癥康復(fù)管理三、呼吸管理2.呼吸康復(fù)技術(shù)（2）氣道廓清技術(shù)：呼氣正壓儀、主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)（包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)和用力呼吸技術(shù)）、體位引流、高頻胸壁震蕩等在短期內(nèi)有效地清除氣道分泌物，改善呼吸功能35神經(jīng)重癥康復(fù)管理三、呼吸管理2.呼吸康復(fù)技術(shù)（3）呼吸訓(xùn)練：有一定認(rèn)知功能且情緒穩(wěn)定的重癥患者在胸廓放松基礎(chǔ)上重建正常的呼吸模式腹式呼吸訓(xùn)練、抗阻呼吸訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等36神經(jīng)重癥康復(fù)管理三、呼吸管理2.呼吸康復(fù)技術(shù)（4）咳嗽訓(xùn)練：對(duì)神志清晰，依從性好，咳痰能力下降的患者常用的咳嗽訓(xùn)練：手法協(xié)助咳嗽、物理刺激誘發(fā)咳嗽法等37神經(jīng)重癥康復(fù)管理三、呼吸管理2.呼吸康復(fù)技術(shù)（5）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：無禁忌證、盡早訓(xùn)練、嚴(yán)密監(jiān)測主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)于氣管切開、機(jī)械通氣的患者頸部屈伸抬舉訓(xùn)練對(duì)撤離呼吸機(jī)有輔助作用38神經(jīng)重癥康復(fù)管理三、呼吸管理2.呼吸康復(fù)技術(shù)（6）物理治療：膈肌電刺激、超聲等超短波肺部抗炎治療應(yīng)該謹(jǐn)慎，有引起肺纖維化的可能39神經(jīng)重癥康復(fù)管理三、呼吸管理2.呼吸康復(fù)技術(shù)（7）中醫(yī)傳統(tǒng)療法：穴位按壓、針灸推拿等呼吸管理須嚴(yán)格把握介入及暫時(shí)終止時(shí)機(jī)排除伴急性肺栓塞、未經(jīng)處理的氣胸和咯血等40神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理1.吞咽障礙評(píng)定機(jī)械通氣時(shí)間>24h、神經(jīng)肌肉病變、氣道或食管損傷等（如外傷、腫瘤、放療）無論有無意識(shí)障礙41神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理1.吞咽障礙評(píng)定（1）臨床評(píng)定：意識(shí)障礙患者，吞咽器官或咽反射等檢查間接了解吞咽功能狀態(tài)①洼田飲水測試：意識(shí)水平下降，不能聽從指令者不適用42神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理1.吞咽障礙評(píng)定（1）臨床評(píng)定：②量表法：推薦采用改良曼恩吞咽能力評(píng)估量表(MMASA)③染料測試：意識(shí)障礙有氣管切開患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定④攝食評(píng)估：經(jīng)口喂半流質(zhì)食物，觀察評(píng)估口腔控制情況、進(jìn)食前后咽部聲音變化、吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性等

⑤其他臨床檢查：反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、分級(jí)飲水試驗(yàn)等43神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理1.吞咽障礙評(píng)定（2）儀器評(píng)定：吞咽X線造影錄像、內(nèi)窺鏡、食管動(dòng)力學(xué)檢查等軟管內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（FEES）是評(píng)估的首選儀器檢查方法明確異常的吞咽模式，評(píng)估吞咽動(dòng)作的有效性和安全性直接觀察吞咽動(dòng)作及有無誤吸和殘留，了解咽喉部感覺功能和結(jié)構(gòu)有無異常，國外推薦采用標(biāo)準(zhǔn)化FEES吞咽功能檢查流程有助于判斷重癥患者是否可以拔除氣管套管44神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理2吞咽障礙改善技術(shù),推薦采用:吞咽肌低頻電刺激、口腔感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（包括舌肌被動(dòng)訓(xùn)練、冰酸刺激、氣脈沖感覺刺激、K點(diǎn)刺激、口面部震動(dòng)刺激）等通氣說話瓣膜，助于促進(jìn)吞咽及生理氣道功能恢復(fù)氣管切開患者，建議先拔除氣管套管，再考慮經(jīng)口進(jìn)食45神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理3.隱性誤吸的篩查及預(yù)防神經(jīng)重癥患者吞咽障礙所致的誤吸中10%～20%為隱性誤吸（silentaspiration）或微量誤吸（microaspiration）誤吸:食物、口咽部分泌物患者：口咽部分泌物增多、持續(xù)留置鼻飼管、胃食管反流、不明原因發(fā)熱、反復(fù)支氣管炎或肺炎、嗓音改變等須行進(jìn)一步的吞咽功能評(píng)估預(yù)防隱性誤吸的關(guān)鍵：保持良好的口腔衛(wèi)生、半臥位、人工氣道導(dǎo)管氣囊的有效管理等46神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理膀胱問題大都因神經(jīng)源性膀胱所致尿儲(chǔ)留和/或尿失禁神經(jīng)源性膀胱是神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（儲(chǔ)尿和/或排尿功能），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的總稱不及時(shí)處理，特別是尿潴留患者，將會(huì)發(fā)生膀胱過度膨脹伴充溢性尿失禁、尿路感染嚴(yán)重的可威脅上尿路安全，導(dǎo)致腎功能障礙47神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理1.神經(jīng)源性膀胱評(píng)定（1）臨床評(píng)定：了解病史，進(jìn)行針對(duì)性的感覺、運(yùn)動(dòng)及球海綿體反射檢查，排尿日記記錄并分析（2）臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)定：烏拉膽堿超敏實(shí)驗(yàn)、冰水實(shí)驗(yàn)等（3）輔助檢查評(píng)定：膀胱尿道造影、尿路超聲、磁共振水成像等。尿動(dòng)力學(xué)檢查：影像尿動(dòng)力學(xué)是診斷評(píng)估NB尿路功能的金標(biāo)準(zhǔn)48神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理2.神經(jīng)源性膀胱的分類神經(jīng)系統(tǒng)病變不同部位、水平、病變的不同時(shí)期均表現(xiàn)出不同的下尿路病理生理變化。通常表現(xiàn)為尿失禁、尿儲(chǔ)留，或尿失禁與尿儲(chǔ)留并存建議按Madersbacher分類法將神經(jīng)源性膀胱分為：①逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍②逼尿肌過度活躍伴括約肌活動(dòng)不足③逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌活動(dòng)不足④逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌過度活躍49神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理3.康復(fù)管理及處理流程（1）治療目標(biāo)①首要目標(biāo)：保護(hù)上尿路功能（腎臟功能），確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)（膀胱內(nèi)壓力長時(shí)間高于40cmH2O，將造成上尿路引流不暢，損害腎功能）②次要目標(biāo)：恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量（殘余尿量<100ml），預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量50神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理3.康復(fù)管理及處理流程（2）治療管理①早期留置導(dǎo)尿管者：預(yù)防膀胱過度儲(chǔ)尿保持引流通路的密閉性，以免細(xì)菌逆行感染采用間歇導(dǎo)尿協(xié)助膀胱排空，導(dǎo)尿頻率4～6次/天，導(dǎo)尿時(shí)膀胱容量小于400ml（有條件可采用B超監(jiān)測膀胱容量）積極創(chuàng)造條件盡早拔除經(jīng)尿道留置的導(dǎo)尿管②需較長時(shí)間留置尿管者，可選擇經(jīng)恥骨上膀胱造瘺51神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理主要包括肌痙攣、肌腱攣縮、骨關(guān)節(jié)僵直畸形及骨化性肌炎的評(píng)估和防治1.肌痙攣（1）肌痙攣評(píng)定：肢體痙攣程度（MAS量表）評(píng)估痙攣累及關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)度（ROM）評(píng)估痙攣肢體疼痛程度（VAS）評(píng)估痙攣肢體功能狀態(tài)評(píng)估（FMA）52神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)①對(duì)尚未發(fā)生肌痙攣的患者：注重癱瘓肢體良姿位擺放并發(fā)癥及不適均會(huì)誘發(fā)或加重痙攣：體位姿勢不良、小便潴留、感染及壓瘡等積極防治并發(fā)癥有助減輕肌痙攣53神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)②藥物治療：NICE推薦巴氯芬（Baclofen）為一線藥替扎尼定（Tizanidine）和丹曲林（dantrolene）為二線藥苯二氮卓類（Benzodiazepines）有顯著嗜睡等副作用，需嚴(yán)格把握其適應(yīng)證和用法用量54神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)③肉毒毒素局部注射：肉毒毒素（Botulinumtoxin）注射是治療局灶性痙攣的首選方法④物理因子治療：可選體外沖擊波、經(jīng)皮電刺激、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激治療等。站立訓(xùn)練有利于減輕肌痙攣程度55神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)⑤輔具治療：佩戴支具可有效緩解或預(yù)防肌痙攣⑥手術(shù)治療：藥物治療無效的嚴(yán)重痙攣和肌腱攣縮肌腱延長術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)和肌腱切斷術(shù)等56神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2.關(guān)節(jié)僵直（1）關(guān)節(jié)僵直評(píng)定：受累關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)度測量疼痛程度VAS評(píng)估日常生活能力評(píng)估等57神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2.關(guān)節(jié)僵直（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)：不能保持正常主動(dòng)活動(dòng)的關(guān)節(jié)避免長時(shí)間保持同一位置，間隔一定時(shí)間被動(dòng)活動(dòng)肢體加強(qiáng)對(duì)癱瘓肢體的監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限時(shí)積極處理關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)以不明顯加重患者疼痛為度避免過度暴力牽伸關(guān)節(jié)導(dǎo)致軟組織損傷物理因子如蠟療、磁熱療法、超聲波及低頻電療等可改善軟組織延展性58神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理3.骨化性肌炎（1）骨化性肌炎評(píng)定：骨化性肌炎狀況的評(píng)估局部疼痛評(píng)估骨化性肌炎對(duì)肢體活動(dòng)影響的評(píng)估。X線檢查評(píng)估（了解肌炎范圍及成熟程度）59神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理3.骨化性肌炎（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)：骨化性肌炎常出現(xiàn)于嚴(yán)重的繼發(fā)性創(chuàng)傷①預(yù)防：創(chuàng)傷后血腫的肢體部位應(yīng)積極抽吸并加壓包扎對(duì)于創(chuàng)傷部位不要盲目進(jìn)行推拿按摩60神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理3.骨化性肌炎（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)：②康復(fù)：原則應(yīng)避免早期對(duì)骨化性肌炎部位進(jìn)行溫?zé)嶂委煱殡S明顯疼痛時(shí)，適當(dāng)制動(dòng)受累肢體，加用NSAIDs類消炎鎮(zhèn)痛藥物或/和活血通絡(luò)、化瘀散結(jié)中藥外敷受累肢體擺放時(shí)盡量減少對(duì)骨化性肌炎處的刺激輕柔被動(dòng)活動(dòng)受累肢體物理因子治療：超短波、超聲波等保守治療無效可考慮手術(shù)治療61神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理目的：保持氣道通暢，預(yù)防和糾正低氧血癥，充分痰液引流及預(yù)防誤吸1.氣道評(píng)定：人工氣道建立并輔以呼吸支持后定期評(píng)估患者呼吸及氧合情況判斷：缺氧是否得到緩解、氣道是否通暢進(jìn)一步檢查并確定氣道內(nèi)狀況：哨鳴音或呼吸困難或吸痰時(shí)吸痰管進(jìn)入不暢定期評(píng)定痰液黏稠度：過黏或有痰痂提示氣道濕化不足；痰液清稀，量多，需不停吸引，提示濕化過度62神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：規(guī)范氣道分泌物吸引操作，提高氣道廓清術(shù)的效果（1）吸痰指征和時(shí)機(jī)：指標(biāo)：呼吸頻率驟變、血氧飽和度下降監(jiān)護(hù)：呼吸機(jī)顯示鋸齒狀流速和/或波形等聽診：較多濕羅音或局部痰音、“寂寞肺”征不宜定時(shí)吸痰，應(yīng)按需吸痰63神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：（2）吸痰管和負(fù)壓的選擇：推薦采用有側(cè)孔的吸痰管當(dāng)吸痰管的管徑超過人工氣道內(nèi)徑的50%時(shí)，將顯著增加氣道阻力和呼氣末肺容積吸痰時(shí)，成人負(fù)壓應(yīng)控制在0.02～0.04MPa，痰液粘稠者可適當(dāng)增加負(fù)壓64神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：（3）吸痰前后患者給氧：在吸痰操作前后短時(shí)給患者吸入高濃度的氧，可減少吸痰過程中氧合降低以及由低氧導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥聯(lián)合肺開放可使低氧風(fēng)險(xiǎn)降低55%肺開放操作可通過簡易呼吸器或呼吸機(jī)實(shí)現(xiàn)65神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：（4）封閉式吸痰及時(shí)間：降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率縮短機(jī)械通氣時(shí)間，不影響呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率吸痰時(shí)間越長，吸痰導(dǎo)致的肺塌陷和低氧也越嚴(yán)重吸痰時(shí)間宜限制在15S以內(nèi)66神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：（5）口、鼻腔吸引：持續(xù)口腔吸引可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、延遲VAP的發(fā)生時(shí)間在翻身前給予口腔吸引，亦可減少VAP的發(fā)生率經(jīng)鼻吸引困難時(shí)或出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，可建立并通過口咽通氣道行氣管內(nèi)吸痰67神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2.