小講課腦出血業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

小講課腦出血業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第1頁/共33頁腦出血第2頁/共33頁一、簡要介紹

1、腦出血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變在血壓驟升時(shí)破裂所致，稱為高血壓性腦出血。

2、中老年人是腦出血發(fā)生的主要人群，以40～70歲為最主要的發(fā)病年齡，腦出血的原因主要與腦血管的病變、硬化有關(guān)。血管的病變與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。通常所說的腦出血是指自發(fā)性原發(fā)性腦出血?；颊咄捎谇榫w激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，表現(xiàn)為失語、偏癱，重者意識(shí)不清，半數(shù)以上患者伴有頭痛、嘔吐。第3頁/共33頁

高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）；先天性動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。

二、病因：第4頁/共33頁1、發(fā)病機(jī)制：

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤→破裂出血高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂缺血缺氧三、發(fā)病機(jī)制和病理變化第5頁/共33頁2、病理變化：

30％~50%腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)

的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血→血腫→顱內(nèi)容積↑→腦疝→腦干→死亡

新鮮的出血呈紅色，紅細(xì)胞降解后形成含鐵血黃素而帶棕色。血塊溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死的腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成中風(fēng)囊，囊腔內(nèi)有含鐵血黃素等血紅蛋白降解產(chǎn)物及黃色透明黏液。第6頁/共33頁1、多見于50歲以上有高血壓病史者；2、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；3、起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；4、血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。四、臨床特點(diǎn)：第7頁/共33頁1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血（50%~60%）

殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲(三偏癥）①輕型雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視失語系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致五、臨床表現(xiàn)第8頁/共33頁基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲②重型高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致

第9頁/共33頁第10頁/共33頁2、腦干出血（10%）立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣/雙瞳大小不等、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡。第11頁/共33頁第12頁/共33頁3、小腦出血（10%）

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）

重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干所導(dǎo)致）第13頁/共33頁第14頁/共33頁4、腦室出血（SAH）（3%~5%）

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識(shí)障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。第15頁/共33頁第16頁/共33頁5、腦葉出血（5%~10%）

頂葉出血最常見

頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。第17頁/共33頁第18頁/共33頁輔助檢查

2、尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。

4、血常規(guī)：WBC增高。1、頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。5、腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）6、腦血管造影：動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。第19頁/共33頁1、50歲以上高血壓患者2、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)?。ò滋欤?、迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀4、頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像六、診斷要點(diǎn)第20頁/共33頁七、治療要點(diǎn)治療原則：1.控制血壓；防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；2.使用止血藥物；維持機(jī)體功能；并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理；3.手術(shù)治療。第21頁/共33頁1.保持呼吸道通暢:昏迷患者應(yīng)將頭偏向一側(cè),以利于口腔分泌物及嘔吐物引流,并可防止舌根后墜阻塞呼吸道,及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物,必要時(shí)行氣管切開。2.吸氧:有意識(shí)障礙、有缺氧者(PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg)應(yīng)給予吸氧。3.鼻飼:昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2~3天即應(yīng)鼻飼。4.對癥治療:過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥;便秘者可選用緩瀉劑。5.預(yù)防感染:加強(qiáng)口腔護(hù)理,及時(shí)吸痰,保持呼吸道通暢;留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗;昏迷患者可酌情用抗生素預(yù)防感染一般治療第22頁/共33頁2007年美國心臟病學(xué)會(huì)(AHA)指南降壓的主要目的是避免再次出血,但在大血管病變不太明確的原發(fā)性ICH,血壓處于中度升高的患者血腫擴(kuò)大的發(fā)生率可能較低,且血腫周圍水腫區(qū)域理論上缺血的風(fēng)險(xiǎn)得到平衡如果收縮壓(SBP)>200mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP)>150mmHg,應(yīng)考慮持續(xù)靜脈輸注積極降壓,如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)或懷疑顱內(nèi)壓升高,應(yīng)考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓,可間斷或持續(xù)靜脈給藥降壓,如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù),可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓(MAP=110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg),并每隔15分鐘重復(fù)查體1次,使SBP維持在180mmHg以下,MAP維持在130mmHg以下。降壓治療對于ICH急性期的血壓管理目前尚存爭議。第23頁/共33頁歐洲指南（2006）歐洲指南意見有所不同,除了指明對合并急性心衰、腎衰、急性心肌梗死、動(dòng)脈夾層等其它降壓治療適應(yīng)證的ICH患者應(yīng)予以降壓治療外,不推薦常規(guī)降壓治療。因考慮到高血壓有慢性適應(yīng)的過程,該指南將有無高血壓病史的患者區(qū)別對待:若患者有高血壓病史或慢性高血壓的體征，SBP>180mmHg和(或)舒張壓>105mmHg時(shí)開始治療,目標(biāo)血壓為170/100mmHg(或MAP為125mmHg);若患者無高血壓病史,SBP>160mmHg和(或)舒張壓>95mmHg時(shí)開始治療,目標(biāo)血壓為150/90mmHg(或MAP為110mmHg)。第24頁/共33頁中國指南

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局·中國腦血管病防治指南2007）血壓≥200/110mmHg時(shí),在降顱內(nèi)壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右;SBP170~200mmHg或舒張壓100~110mmHg,可暫時(shí)不用降壓藥,先脫水降顱壓,嚴(yán)密觀察血壓情況,必要時(shí)再用降壓藥;SBP<165mmHg或舒張壓<95mmHg,不需降血壓治療。第25頁/共33頁共同點(diǎn)應(yīng)避免過快的降壓,避免MAP下降幅度>20%,對于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測提示顱內(nèi)壓升高的患者,其目標(biāo)血壓應(yīng)適當(dāng)提高,以保證足夠的腦灌注壓;降壓藥物應(yīng)選擇起效快且半衰期短的靜脈制劑;謹(jǐn)慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣通道阻滯劑。AHA和EUSI共同推薦的靜脈用藥有拉貝洛爾、艾司洛爾、硝普鈉、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪等?！兑呻y病雜志》2011年12月-《早期強(qiáng)化降壓治療腦出血對血腫周圍水腫的影像觀察》6h內(nèi)SBP>150mmHg即予以0.9%NS+硝普鈉25mgivgtt使SBP1h內(nèi)≤140mmHg靜脈滴注24h，后視情況降壓。結(jié)果24h、72h、7d血腫均無明顯變化，14d血腫縮小，70d后，治療有效率明顯優(yōu)于指南組第26頁/共33頁1.抬高床頭:床頭抬高30度可增加頸靜脈回流而降低顱內(nèi)壓。患者的頭部應(yīng)保持在中線位置。對于低血容量患者,抬高床頭可使血壓及腦灌注壓下降。因此,行此措施前應(yīng)排除低血容量。2.止痛和鎮(zhèn)靜:躁動(dòng)患者如需行氣管插管或其它侵入性操作時(shí),應(yīng)予靜脈鎮(zhèn)靜以減輕疼痛并避免顱內(nèi)壓升高。靜脈鎮(zhèn)靜可選用異丙酚、咪達(dá)唑侖等,止痛通常給予嗎啡、芬太尼等。3.降顱壓藥物治療:各指南均建議以高滲脫水藥為主。我國指南推薦:首選20%甘露醇(125~250ml快速靜滴,每6~8小時(shí)1次,連用5~7天),亦可酌情選用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高滲鹽水等。不建議使用類固醇。應(yīng)用脫水藥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測尿量、電解質(zhì)及心腎功能。注意：甘露醇的致腎衰作用4.過度通氣:AHA和EU-SI均指出可將其作為降低顱內(nèi)壓的方法之一,推薦CO2分壓目標(biāo)值為30~35mmHg。盡管此方法有效,但是因其具有侵入性,作用持續(xù)時(shí)間短暫且同時(shí)造成腦血流量下降等特點(diǎn)限制了其應(yīng)用。5.巴比妥酸鹽誘導(dǎo)昏迷:AHA和EUSI認(rèn)為大劑量巴比妥類藥物治療頑固性高顱壓是有效的,但潛在腦損傷的風(fēng)險(xiǎn),可用于脫水和過度通氣治療無效的患者,治療期間應(yīng)監(jiān)測腦電活動(dòng),在基礎(chǔ)電活動(dòng)上出現(xiàn)爆發(fā)性抑制提示已達(dá)最大劑量降顱壓治療（顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個(gè)平衡的、逐步的過程。）第27頁/共33頁止血治療高血壓性ICH一般不用止血藥物治療。一項(xiàng)中等規(guī)模(n=399)的Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示,在發(fā)病后最初的3~4小時(shí)內(nèi)使用止血藥有望延緩出血的進(jìn)展[7]。不過,2007年完成的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(n=821)并未顯示其可以減少ICH患者90天時(shí)死亡和殘疾,仍需更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)。第28頁/共33頁血糖水平的管理目前有證據(jù)支持卒中后最初24小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖(>140mg/dL,7·8mmol/L)者預(yù)后不佳。因此,人們一致認(rèn)為應(yīng)當(dāng)治療卒中急性期的高血糖。AHA缺血性卒中指南推薦當(dāng)血糖濃度>185mg/dL(10·3mmol/L),甚至在>140mg/dL(7·8mmol/L)時(shí),可開始胰島素治療,建議密切監(jiān)測血糖濃度并調(diào)整胰島素劑量,以避免低血糖的發(fā)生。2007年AHA根據(jù)專家共識(shí)推薦在ICH的治療中也使用這一建議。中國指南建議血糖超過11·1mmol/L時(shí),應(yīng)予胰島素治療,將血糖控制在8·3mmol/L以下。第29頁/共33頁抗癲癇治療癲癇是ICH患者常見的繼發(fā)癥狀。癲癇更多見于腦葉出血患者,并提示預(yù)后不良?；谀壳暗淖C據(jù),不推薦對所有ICH患者早期預(yù)防性給予抗癲癇藥物。AHA和EUSI推薦對腦葉出血者短期預(yù)防性用藥以降低其癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。EUSI詳細(xì)闡述了ICH患者抗癇治療的原則:①有癲癇臨床發(fā)作者應(yīng)抗癇治療,治療應(yīng)持續(xù)30天后逐漸減量停藥;②若癲癇復(fù)發(fā),應(yīng)長期抗癲癇治療第30頁/共33頁康復(fù)治療各指南均推薦對臨床病情穩(wěn)定的ICH患者早期開始活動(dòng)和進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞是ICH患者致殘和致死的常見原因?？鼓⒖寡“?、肝素、機(jī)械療法(如間斷性充氣加壓及彈力襪)是缺血性卒中患者預(yù)防靜脈血栓的常用方法,但關(guān)于ICH患者的直接研究證據(jù)甚少。我國及EUSI均指出應(yīng)早期預(yù)防ICH患者深靜脈血栓形成和肺栓塞。需要指出的是,我國指南建議ICH患者避免使用抗凝藥物。第31頁/共33頁手術(shù)治療：（迄今為止,尚沒有足夠證據(jù)證明早期手術(shù)治療對內(nèi)科保守治療的優(yōu)勢。）我國指南推薦:1.對于幕上腦葉或殼核出