顱腦損傷的重癥監(jiān)護

顱腦損傷的重癥監(jiān)護第一頁，共四十頁，2022年，8月28日顱腦損傷的重癥監(jiān)護【ICU】

顱腦損傷的重癥監(jiān)護【ICU】,對救治危重顱腦損傷的病人具有指導(dǎo)意義，是提高治愈率和降低死亡率的重要措施。顱腦損傷的重癥監(jiān)護的實施如下：第二頁，共四十頁，2022年，8月28日顱腦損傷的重癥監(jiān)護【ICU】顱內(nèi)壓監(jiān)護神經(jīng)功能監(jiān)護心電監(jiān)護動脈血壓監(jiān)護中心靜脈壓監(jiān)護呼吸功能監(jiān)護血氧飽和度監(jiān)護體溫監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦組織氧合與代謝監(jiān)測

第三頁，共四十頁，2022年，8月28日

顱內(nèi)壓監(jiān)護※顱內(nèi)壓監(jiān)護是采用傳感器和監(jiān)護儀連續(xù)測量顱內(nèi)壓以觀察顱內(nèi)壓動態(tài)變化的方法。顱內(nèi)壓監(jiān)護可以了解傷后顱內(nèi)壓的狀態(tài)，在顱腦損傷的診斷治療和預(yù)后判斷方面具有較重要的參考價值。Guilllance于1951年最先在實驗中應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測，1960年lunberg首先在臨床使用。目前，在我國已廣泛應(yīng)用于臨床，在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房約50%病人采用顱內(nèi)壓監(jiān)護。除了解ICP外，還可以借此監(jiān)測腦灌注壓cpp※第四頁，共四十頁，2022年，8月28日

顱內(nèi)壓監(jiān)護※㈠顱內(nèi)壓監(jiān)護的指征重型顱腦損傷GCS8及CT腦掃描有一場征象，無論術(shù)前或術(shù)后均適于顱內(nèi)壓監(jiān)護。輕型或重型顱腦損傷GCS9~15，傷后CT腦掃描復(fù)查發(fā)現(xiàn)損傷灶擴大或有血腫，病情加重但不需要手術(shù)的患者，可行顱內(nèi)壓監(jiān)護。傷后曾有休克低氧血癥及高碳酸血癥者，往往出現(xiàn)腦水腫加重及顱內(nèi)壓增高的趨勢，顱內(nèi)壓監(jiān)護也有價值。第五頁，共四十頁，2022年，8月28日顱內(nèi)壓監(jiān)護※㈡顱內(nèi)壓監(jiān)護的類型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護：腦實質(zhì)內(nèi)法硬膜外法蛛網(wǎng)膜下腔插管法腦室內(nèi)插管法硬腦膜下法第六頁，共四十頁，2022年，8月28日

顱內(nèi)壓監(jiān)護※㈢顱內(nèi)壓分級：目前國際上采取以下標(biāo)準(zhǔn)正常，壓力為0.7~2.0kPa(5~15mmHg)輕度增高，壓力為2.1~2.7kPa(16~20mmHg)中度增高，壓力為2.8~5.3kPa(21~40mmHg)重度增高，壓力為5.4kPa(40mmHg)一般多將壓力>2.6kPa作為需要采取降顱壓處理的界限。Cpp應(yīng)維持在9.3kPa以上，以防腦缺血缺氧。第七頁，共四十頁，2022年，8月28日顱內(nèi)壓監(jiān)護※㈣顱內(nèi)壓波形正常波形為壓力曲線平直，無快速大幅度升高，壓力水平為正常，也可增高。第八頁，共四十頁，2022年，8月28日

顱內(nèi)壓監(jiān)護※㈣顱內(nèi)壓波形異常波形，可分為A波和B波A波又稱高原波，系壓力突然升至6.7~13.2kPa(50~100mmHg)，持續(xù)5~20分鐘后降至原水平或更低所形成的一種壓力波形，其出現(xiàn)時間無規(guī)律。如出現(xiàn)高原波，預(yù)示顱內(nèi)壓增高，病情處于嚴(yán)重階段。第九頁，共四十頁，2022年，8月28日

顱內(nèi)壓監(jiān)護※㈣顱內(nèi)壓波形異常波形，可分為A波和B波B波又稱節(jié)律震蕩波，每分鐘出現(xiàn)0.5~2次，高度0~6.7kPa(0~50mmHg)，無臨床意義。第十頁，共四十頁，2022年，8月28日顱內(nèi)壓監(jiān)護※㈣顱內(nèi)壓波形異常波形，可分為A波和B波 上述波形的關(guān)系，A波提示顱腔代償功能頻于衰竭，是非常緊急的信號。B波則是A波的前奏，提示腦順應(yīng)性降低，即依靠腦脊液和腦血容量的減少已不能緩解顱內(nèi)高壓，多見于腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙等原因所致。第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日顱內(nèi)壓監(jiān)護※㈤應(yīng)用價值 顱內(nèi)壓監(jiān)護儀表達的顱內(nèi)壓增高的改變往往先于臨床ICP增高的表現(xiàn)。因此，顱內(nèi)壓監(jiān)護可以起到早期報警的作用。通過顱內(nèi)壓監(jiān)護，能準(zhǔn)確了解顱內(nèi)壓變化，合理應(yīng)用降顱壓措施，減少治療的盲目性。更重要的是有利于及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型或手術(shù)后并發(fā)的顱內(nèi)血腫和和其他引起的ICP增高的病變，及時采取手術(shù)治療。第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日神經(jīng)功能監(jiān)護意識狀態(tài)監(jiān)護瞳孔監(jiān)護運動功能監(jiān)護生理反射監(jiān)護病理反射監(jiān)護腦膜刺激征監(jiān)護第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日神經(jīng)功能監(jiān)護※意識狀態(tài)監(jiān)護 根據(jù)病人對刺激（語言或疼痛）所產(chǎn)生的反應(yīng)程度，覺醒水平及維持覺醒時間來判斷其意識狀態(tài)。意識狀態(tài)改變是腦功能的基本表現(xiàn)，其程度一般和腦功能障礙的程度相一致。第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日神經(jīng)功能監(jiān)護※瞳孔監(jiān)護：監(jiān)護中主要注意瞳孔變化與意識狀態(tài)的關(guān)系，運動功能及各種反射的關(guān)系等。 通過觀察瞳孔的大小，形態(tài)是否對稱，對光反射情況來判斷顱腦損傷的情況，程度及可能存在的問題。正常情況下雙側(cè)瞳孔等大同圓，直接和間接對光反射靈敏，一般光線下瞳孔直徑2~5mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于6mm為瞳孔散大。在瞳孔觀察中，尤其要注意是否伴有意識障礙。第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日神經(jīng)功能監(jiān)護※運動功能監(jiān)護 通過吩咐傷員主動完成動作或刺激意識障礙的患者（壓眶，疼痛刺激軀干或肢體）被動產(chǎn)生運動和觀察肢體的自然位置來判定肌力情況，明確是否存在運動系統(tǒng)的障礙。第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日神經(jīng)功能監(jiān)護※生理反射監(jiān)護 淺反射包括角膜反射，腹壁反射，提睪反射等。顱腦損傷后嚴(yán)重的意識障礙使淺反射消失。淺反射的存在，消失或出現(xiàn)，反應(yīng)腦組織損害程度與神經(jīng)功能恢復(fù)情況。深反射是指各種腱反射，深昏迷時各種腱反射均消失，意識障礙較輕時深反射可引出。第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日神經(jīng)功能監(jiān)護※病理反射監(jiān)護 霍夫曼氏征，巴彬斯基征等病理反射的出現(xiàn)提示明顯的腦損害。單側(cè)病理反射提示一側(cè)錐體束損傷，雙側(cè)病理反射提示大腦廣泛受損或鬧肝損傷。※腦膜刺激征監(jiān)護 腦挫裂傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血，可以出現(xiàn)頸項強直及克氏征陽性等腦膜刺激征。第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日神經(jīng)功能監(jiān)護第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日心電監(jiān)護顱腦傷，尤其是重型顱腦損傷病人，傷后或術(shù)后應(yīng)立即用床旁心電監(jiān)護儀進行監(jiān)測，警惕任何心率，心律或傳到異常。病情穩(wěn)定后，可改為間歇性監(jiān)測與記錄。重型顱腦損傷的病人可產(chǎn)生復(fù)雜多變的心電圖（ECG)變化，心電圖可顯示心率，心律及心肌缺血征象。最常見的心電圖改變?yōu)楦]性心律不齊或室性心律不齊，重者為房室傳導(dǎo)阻滯，T波低平S-T段延長等。一般心率應(yīng)保持在60~100次/分，如超過130次/分或低于60次/分，則可能影響血液動力學(xué)，影響腦供血。第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日心電監(jiān)護※導(dǎo)致心率增快的因素失血脫水熱腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血心功能不全高熱缺氧疼痛刺激第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日心電監(jiān)護※導(dǎo)致心率減慢的因素顱內(nèi)壓增高電解質(zhì)紊亂房室傳導(dǎo)阻滯第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日動脈血壓監(jiān)護※動脈血壓監(jiān)測方式有創(chuàng)性的動脈插管連續(xù)監(jiān)測。無創(chuàng)性的袖帶式定時監(jiān)測。 重型顱腦損傷傷后或開顱術(shù)后的病人若病情危重或生命體征不穩(wěn)者，應(yīng)直接行動脈插管測定血壓，特別是全身平均動脈壓，直至生命體征穩(wěn)定后，改為袖帶定時測量。每15分鐘測量與記錄一次，若病情穩(wěn)定，可改為0.5~1小時測1次，連續(xù)監(jiān)護觀察48~72小時。第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日動脈血壓監(jiān)護 重型顱腦損傷病人的動脈血壓復(fù)雜多變，表現(xiàn)為過高或過低，而血壓過高者多于血壓過低者。※血壓過高的常見原因顱內(nèi)壓過高創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦血管痙攣。既往存在原發(fā)性高血壓。第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日動脈血壓監(jiān)護※血壓過低的常見原因有效循環(huán)血量不足。原發(fā)性腦干損傷，腦干功能嚴(yán)重損害。顱內(nèi)病變累及腦干血管運動中樞。合并身體其他部位嚴(yán)重傷。病人原有心臟病，代償不全。第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日動脈血壓監(jiān)護.第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日中心靜脈壓監(jiān)護 在血液動力學(xué)方面，中心靜脈壓（CVP)是一項重要指標(biāo)，能判斷病人的心功能和血容量狀態(tài)，特別對顱內(nèi)壓增高病人，借此可選擇和調(diào)整靜脈輸液量和速度?！Ｈ酥行撵o脈壓為0~6cmHO。如偏低或呈下降趨勢，常表示血容量不足，應(yīng)增加輸液量和加快輸液速度。如中心靜脈壓上升并超過正常水平，則表示輸液速度過快或超量，應(yīng)停止或減緩補液，以免心臟超負荷發(fā)生心衰。當(dāng)右心衰時，也可造成中心靜脈壓升高。第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日呼吸功能監(jiān)護※呼吸功能監(jiān)護包括呼吸監(jiān)測和呼吸機的使用。呼吸監(jiān)測主要是對呼吸頻率，幅度，呼吸狀態(tài)，血氧飽和度與血氣分析的監(jiān)測。呼吸機的使用，行機械通氣輔助呼吸時，要在使用前調(diào)整潮氣量，氣道壓力，吸入氣氧分壓等，確認呼吸機的工作狀態(tài)正常時，才能用于病人。臨床定時觀察病人的呼吸頻率，呼吸深度，缺氧體征（鼻翼扇動，紫紺）等及肺部聽診是估計啊呼吸功能的簡單有效的敏感指標(biāo)之一，但它不能真正反映其呼吸功能；而呼吸機監(jiān)護可以準(zhǔn)確反映呼吸功能。第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日呼吸功能監(jiān)護重型顱腦損傷常導(dǎo)致呼吸中樞抑制，發(fā)生呼吸障礙。如傷及丘腦下部、橋腦和延髓，更可能引起中樞性呼吸衰竭。加之因腦損傷并發(fā)支氣管粘膜下出血、神經(jīng)源性肺水腫及肺部感染等情況，常使呼吸異常。病理性呼吸有潮式呼吸、窒息性呼吸等。如出現(xiàn)呼吸頻率、幅度異常疾病理性呼吸，應(yīng)從腦損傷和全身多方面因素分析病因，及時處理。因此，監(jiān)測呼吸功能對重型顱腦損傷病人是必要的。呼吸頻率為：10~30次/分，超過30次/分，為呼吸過快；低于10次/分，為呼吸過慢。第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日呼吸功能監(jiān)護動脈血氣分析，在呼吸監(jiān)測中有十分重要的價值。用于直接測定氧和二氧化碳分壓。PaCO2直接反映肺泡通氣狀態(tài)，正常參考值4.7kPa~6.0kPa,低于4kPa為過度換氣；而高于6kPa為CO2為潴留，說明肺通氣功能不良，應(yīng)及時處理。PaO2指示動脈血氣氧的分壓，正常參考值8kPa~13.3kPa。重型顱腦損傷病人，要求維持氧分壓在10.7kPa以上。低于10.7kPa為低氧血癥，應(yīng)及時處理。低于8kPa為嚴(yán)重低氧血癥，屬呼吸衰竭，應(yīng)予支持呼吸等處理。第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日呼吸功能監(jiān)護動脈血氣分析，在呼吸監(jiān)測中有十分重要的價值。用于直接測定氧和二氧化碳分壓。同時監(jiān)測血酸堿度（PH)剩余堿(BE)碳酸氫根(HCO3)等項目，可了解體內(nèi)是否有酸堿失衡。參照吸氣中氧濃度(FIO2)、血紅蛋白(Hb)、血酸堿度(PH)、氧飽和度(SaO2)等，還可計算出一系列的呼吸監(jiān)護指標(biāo)。這些指標(biāo)提示了多個量之間的相互關(guān)系，因此有時比單純直觀指標(biāo)更有指導(dǎo)意義。第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日血氧飽和度監(jiān)測※血氧飽和度監(jiān)測方法間歇性血氣分析法。測定動脈血氧飽和度（SaO2)法。持續(xù)性脈搏血氧飽和度（Sp02)監(jiān)測法。Sp02是通過脈搏血氧飽和度儀來持續(xù)監(jiān)測的，它可以較敏感地反映，并可同時計數(shù)脈搏。脈搏血氧飽和度Sp02已普遍應(yīng)用于為重癥監(jiān)護及手術(shù)麻醉過程中。當(dāng)SaO2小于70%時，其95%可信限的精度為4%，可見Sp02是準(zhǔn)確反映動脈血氧和狀態(tài)的指標(biāo)。第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日血氧飽和度監(jiān)測氧離曲線固有特性PaO2>100mmHg相當(dāng)SaO299%~100%PaO2=80mmHg相當(dāng)于SaO294.5%~95%,PaO2=60mmHg相當(dāng)于SaO2>90%血氧飽和度和氧分壓的關(guān)系應(yīng)保持Sp02在95%~100%相當(dāng)于PaO2大于100mmHgSp02小于95%相當(dāng)于PaO2小于80mmHg低氧血癥Sp02小于90%相當(dāng)于PaO2小于60mmHg嚴(yán)重低氧血癥第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日血氧飽和度監(jiān)測在脈搏血氧飽和度（Sp02）監(jiān)測過程中，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)考慮解除引起傷情加重的原因，另一方面調(diào)整體位，改善呼吸，適時地應(yīng)用機械通氣輔助呼吸，以糾正缺氧狀態(tài)。應(yīng)用光纖導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測頸靜脈樣飽和度(SjvO2)可以早期發(fā)現(xiàn)大腦半球的缺血缺氧。<50%提示腦氧合不良，>75%提示過度灌注。第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日體溫監(jiān)測體溫監(jiān)測包括持續(xù)腦溫肺動脈內(nèi)溫度（中心溫度）肛溫食道溫度體表溫度監(jiān)測法間歇性腋下溫度測量法第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日體溫監(jiān)測重型腦損傷24~48小時內(nèi)，一持續(xù)監(jiān)測體溫或沒2~4小時測溫一次。此后每6小時測溫一次，直至體溫正常連續(xù)一周，改為每天2次。對重型顱腦損傷病人的腦溫、肛溫進行持續(xù)監(jiān)測研究，發(fā)現(xiàn)這類病人在傷后均明顯升高，肛溫比腦溫低0.3~1.2℃。持續(xù)高體溫，增加腦氧代謝，加重腦缺氧，并可能引起驚厥。采取冬眠低溫療法，效果良好。第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日體溫監(jiān)測重型顱腦損傷病人48小時體溫仍不逐漸下降時。則提示下丘腦或腦干等部位損傷嚴(yán)重。蛛網(wǎng)膜下腔出血。顱內(nèi)感染。顱外感染：肺炎；泌尿系感染等體溫升高，對病情恢復(fù)極為不利，應(yīng)及時針對病因，予以正確處理。第三十七頁，共四十頁，2022年，8月28日腦血流監(jiān)測腦血流監(jiān)測可應(yīng)用經(jīng)顱超聲多普勒(T