老年多器官功能障礙綜合征

老年多器官功能障礙綜合征流行病學(xué)特點發(fā)病原因發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則預(yù)防第一頁，共22頁。定義：老年多器官功能障礙綜合征是指老年人在器官老化和患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，由某種病因激發(fā)，在短時間內(nèi)序貫或同時發(fā)生2個或2個以上器官或系統(tǒng)障礙與衰竭的臨床綜合征，是老年危重病患者死亡的重要原因。

MODSE同常見的多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunc-tionsyndrome,MODS）有相似的特點，但其流行病學(xué)、發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點級預(yù)防救治成效方面，與成年人MODS不盡相同。老年多器官功能障礙綜合征第二頁，共22頁。MODSE肺部感染居首位其中心、肺居多其次為腦、腎、胃腸和肝等感染和重要臟器基礎(chǔ)疾病的惡化是MODSE的最常見病因老年多器官功能障礙綜合征第三頁，共22頁。Martin等調(diào)查美國國立醫(yī)院出院數(shù)據(jù)庫中1979—2002年的1042萬例張淑文等對1087列多器官功能障礙(muitipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)患者進(jìn)行調(diào)查60歲以上患者所占比例達(dá)60.1%；總住院病死率為60.4%，隨著年齡增長，病死率逐漸上升。流行病學(xué)調(diào)查顯示病死率隨著年齡的增加而增加，凈多變量回歸后顯示，年齡是死亡率的獨立預(yù)測因素。流行病學(xué)調(diào)查顯示一、流行病學(xué)特點第四頁，共22頁。用藥及治療不當(dāng)免疫功能低下、營養(yǎng)不良感染、創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)肺復(fù)蘇不充分、延遲復(fù)蘇二、發(fā)病原因第五頁，共22頁。二、發(fā)病原因心臟腎臟第六頁，共22頁。（一）一般發(fā)病機(jī)制1.缺血再灌注損傷2.腸道動力學(xué)說3.氧代謝障礙

發(fā)生機(jī)制

(二)

肺啟動機(jī)制1.肺直接啟動機(jī)制2.肺間接啟動機(jī)制3.肺啟動后引起

MODSE的可能機(jī)制三、發(fā)生機(jī)制第七頁，共22頁。病單核吞TNFα、C5a內(nèi)皮C表達(dá)促進(jìn)WBC粘因嗜細(xì)胞IL-1、IL-6、PAFICAM-1附聚集、激活激活

血管內(nèi)皮受損釋放炎癥介質(zhì)微血栓形成，

C因子,自由基、通透性↑

溶酶體酶

器官功能障礙（一）一般機(jī)制1.缺血再灌注導(dǎo)致的MODS第八頁，共22頁。

組織器官低灌注

組織缺氧

無氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細(xì)胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染

MODS(二)肺啟動機(jī)制1.缺血再灌注導(dǎo)致的MODS第九頁，共22頁。2．腸道動力學(xué)說創(chuàng)傷

腸粘膜屏障功能↓

細(xì)菌、內(nèi)毒素吸收↑失血休克

肝血供↓

Kupffer功能受抑清除細(xì)菌,內(nèi)毒素↓大量使用廣譜抗生素

腸道菌群失調(diào)

G-及ET產(chǎn)生↑細(xì)菌、內(nèi)毒素血癥

細(xì)菌移位

激活巨噬細(xì)胞

MODSE

產(chǎn)生TNF、IL-1↑細(xì)菌移位（bacterialtranslocation）定義：腸道細(xì)菌透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血循環(huán)（門靜脈循環(huán)或體循環(huán)）抵達(dá)遠(yuǎn)隔器官，并在遠(yuǎn)隔器官生長繁殖，產(chǎn)生有害作用的過程。

第十頁，共22頁。缺血缺氧再灌損傷內(nèi)毒素等線粒體結(jié)構(gòu)和功能受損生物氧化障礙NAD+↓NADH↑三羧酸循環(huán)受阻ATP產(chǎn)生↓乳酸酸中毒3.氧代謝障礙第十一頁，共22頁。肺直接啟動機(jī)制1.呼吸儲備能力降低，呼吸負(fù)荷增加的承受力降低2.局部免疫功能減退，感染不易局限和控制。3.肺與外環(huán)境交通，易受外界致病因素侵襲4.啟動全身炎癥反應(yīng)肺間接啟動機(jī)制1.肺外其他損傷激活所產(chǎn)生的炎性因子通過肺循環(huán)時較易形成肺損傷2.發(fā)揮選擇性通透屏障作用3.非肺損傷誘發(fā)肺炎性因子釋放造成肺損傷4.不同損傷方式還通過特有病理過程參與肺間接啟動肺啟動后引起MODSE細(xì)胞內(nèi)缺氧時形成MODS的最終途徑之一，而非啟動導(dǎo)致呼吸衰竭往往引起各器官組織細(xì)胞缺氧，代謝功能障礙，造成各器官細(xì)胞壞死，序貫性器官功能障礙

(二)

肺啟動機(jī)制第十二頁，共22頁。肺是MODS時最易遭受損害的器官之一，肺功能障礙導(dǎo)致低氧血癥可影響其他器官的功能，加速M(fèi)ODS的發(fā)展。諸多原因都可造成急性肺損傷或急性呼吸衰竭窘迫綜合征(ARDS)。有效循環(huán)血量不足使腎血流發(fā)生改變，影響腎功能。導(dǎo)致腎小球濾過率下降、少尿、無尿、血尿素氮和肌酐升高肝的灌注減少，引起肺功能損害；造成肝細(xì)胞的分泌、合成、生物轉(zhuǎn)化功能降低，引起膽汁淤積，肝細(xì)胞變性、壞死，出現(xiàn)一系列肝功能不全的臨床表現(xiàn)。四、臨床表現(xiàn)第十三頁，共22頁。凝血功能腸壁水腫、腸麻痹、胃粘膜出血、多發(fā)性淺表性潰瘍出血、腸粘膜彌漫性斑塊狀壞死、急性膽囊炎；消化不良、腹脹、腸蠕動減弱或消失以及消化道出血血壓下降心排血量減少肺動脈壓升高心動過速或心動過緩代謝性酸中毒血小板急劇下降凝血酶原時間、活化的部分凝血酶原時間延長血漿纖維蛋白原減少纖維蛋白降解產(chǎn)物增加四、臨床表現(xiàn)低血壓、低氧血癥、酸中毒、水電解質(zhì)失衡、血滲透壓改變、肝腎功能不全以及藥物等都可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，出現(xiàn)精神異常、神志模糊甚至昏迷。第十四頁，共22頁。符合下列條件可診斷ARDS①有引起ARDS的原發(fā)病或誘因，如膿毒癥、多發(fā)傷、胃內(nèi)容物誤吸、肺挫傷、重癥肺炎、淹溺和急性胰腺炎等，多呈急性起?。虎诤粑щy或窘迫；③氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<2.4kPa(18mmHg),或臨床排除急性左心功能不全。上述標(biāo)準(zhǔn)如氧合指數(shù)﹤40.0kPa(300mmHg),應(yīng)診斷為ALI。第十五頁，共22頁。機(jī)體遭受急性損傷后，病情持續(xù)惡化，24h內(nèi)死亡者創(chuàng)傷直接所致的2個或2個以上臟器功能不全或衰竭也不屬于MODSE。

長期慢性并逐漸發(fā)展而來的多臟器功能低下

不屬于MODSE的情況應(yīng)予甄別某些局部因素導(dǎo)致的急性臟器功能損傷五、診斷標(biāo)準(zhǔn)第十六頁，共22頁。老年人多器官功能不全綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)第十七頁，共22頁。老年人多器官功能不全綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)說明第十八頁，共22頁。說明：①在誘因刺激下數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)2個或2個以上器官功能不全或衰竭，診斷為“多器官功能不全（衰竭前期/衰竭期）”②如果2個或2個以上器官功能達(dá)到“器官功能衰竭前期”標(biāo)準(zhǔn)，其他器官功能正常，診斷為“多器官功能不全（衰竭前期）”③如果2個或2個以上器官功能達(dá)到“器官功能衰竭期”標(biāo)準(zhǔn)，其他器官功能正?；蛱幱凇捌鞴俟δ芩ソ咔捌凇保\斷為“多器官功能不全（衰竭期）”；④上述診斷標(biāo)準(zhǔn)每項中異常值超過2條以上方可診斷第十九頁，共22頁。6.清除和拮抗炎癥介質(zhì)1.重視老年患者的特點5.改善微循環(huán)4.維持及保護(hù)臟器功能2.治療原發(fā)病3.抗感染及清除內(nèi)毒素六、治療原則7.營養(yǎng)支持8.加強(qiáng)監(jiān)測及預(yù)防并發(fā)癥第二十頁，共22頁。①高齡（>70歲）者危險性增加②慢性器官功能不全；③慢性支氣管炎合并肺部感染；④營養(yǎng)狀況不良；⑤免疫功能低下；⑥用藥不合理；⑦冬季常為發(fā)病期高危因素七、預(yù)防