小兒耳鼻喉科麻醉的病例討論

小兒耳鼻喉科麻醉的病例討論演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期六優(yōu)選小兒耳鼻喉科麻醉的病例討論P(yáng)pt現(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期六

腺樣體肥大、慢性扁桃體炎是小兒常見病，因腺樣體肥大、慢性扁桃體炎可引起小兒呼吸道感染、中耳炎、OSAS、低氧血癥,甚至氣道狹窄影響呼吸，常需行腺樣體刮除術(shù)、扁桃體摘除術(shù)。現(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期六小兒耳鼻喉手術(shù)的特點(diǎn)

1患者年齡小、不合作,需要在全麻下完成。

2手術(shù)部位深、視野小、組織嬌嫩,同時(shí)又是迷走神經(jīng)敏感區(qū)域,易發(fā)生誤吸或喉水腫。

3手術(shù)直接刺激敏感的咽喉部,術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈。

4術(shù)者和麻醉醫(yī)生共享同一氣道,手術(shù)操作和疾病本身常可影響氣道通暢?，F(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期六小兒耳鼻喉手術(shù)理想的麻醉

1

簡(jiǎn)單易實(shí)施

2保護(hù)氣道，無誤吸危險(xiǎn)

3確保氧供和二氧化碳清除

4誘導(dǎo)平穩(wěn)、麻醉過程穩(wěn)定

5提供清晰、靜止的視野，減少分泌物

6不限制手術(shù)操作時(shí)間

7蘇醒快速平穩(wěn)，無嗆咳、屏氣或喉痙攣

8蘇醒后無痛、無煩躁

現(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期六一般情況及病情簡(jiǎn)介

患兒，男，3歲，10kg，近半年，睡眠打鼾，經(jīng)常咽痛發(fā)熱，為求診治入院。近期偶有咳嗽咳痰，無發(fā)熱，自服化痰止咳糖漿，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞11×109/L。術(shù)晨再檢血常規(guī)：白細(xì)胞9×109/L，余未見異常。肺部聽診：雙肺呼吸音粗。誘導(dǎo)前與患兒家屬及術(shù)者溝通，告知術(shù)中可能出現(xiàn)的麻醉危險(xiǎn)，家屬表示愿意承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)三方同意后實(shí)施全麻。

術(shù)前診斷分泌性中耳炎慢性扁桃體炎腺樣體肥大

擬行手術(shù)雙側(cè)鼓膜切開術(shù)鼻內(nèi)鏡下扁桃體、腺樣體切除術(shù)現(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期六麻醉誘導(dǎo)靜脈注射氯胺酮15mg，長托寧0.1mg，待患兒入睡送入手術(shù)間。面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)，HR122次/分，SpO299%。

靜注芬太尼10ug，順式阿曲庫胺1mg，丙泊酚20mg，地塞米松1mg，兩分鐘后插入4.0號(hào)氣管導(dǎo)管，深度為14cm，固定于下唇中央。誘導(dǎo)過程平穩(wěn)，患兒無嗆咳及體動(dòng)。現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期六

麻醉維持

丙泊酚6～8mg/kg·h，瑞芬太尼10～20ug/kg·h持續(xù)靜脈輸注。心率維持在100～120次/分。潮氣量100ml，呼吸頻率25次/分，維持PetCO228～30mmHg。術(shù)中追加一次芬太尼20ug。手術(shù)結(jié)束前5min停藥。手術(shù)過程順利，患兒生命體征平穩(wěn)，手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)10分?，F(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期六麻醉恢復(fù)

術(shù)畢即刻吸引氣管，有極少量分泌物。吸引口腔，有少量分泌物，無活動(dòng)性出血。排空氣管插管套囊，手控呼吸未見漏氣。術(shù)畢10min再次吸引口腔，患兒?jiǎn)芸?，稍后平?fù)，片刻血氧飽和度急速下降，手控通氣，阻力大，胸廓無起伏，血氧降至20%以下，心率下降，給予阿托品0.5mg靜注，拔除氣管導(dǎo)管，快速手控給氧，血氧回升至96%，心率160次/分?，F(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期六

持續(xù)手控通氣約十分鐘，患兒偶有呼吸動(dòng)作，給予新斯的明0.4mg，阿托品0.2mg，地塞米松5mg，手控輔助通氣的過程中，再次出現(xiàn)血氧下降，氣道阻力大的情況，給予琥珀膽堿20mg，正壓通氣，血氧飽和度上升?；純鹤灾骱粑饾u恢復(fù)，頻率慢，吸氣費(fèi)力，三凹征明顯，可聞及吸氣性喉鳴音。自主呼吸恢復(fù)的過程持續(xù)了40min，在此期間血氧飽和度間斷性下降，適時(shí)給予面罩加壓通氣給氧，在吸入純氧情況下，血氧飽和度維持在93%左右?，F(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期六為什么會(huì)出現(xiàn)上述情況?如何進(jìn)一步處理?現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期六分析其原因如下:喉痙攣上呼吸道感染導(dǎo)致分泌物增多麻醉藥物的應(yīng)用其他原因現(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期六如何進(jìn)一步處理?

整個(gè)過程中患兒未清醒，術(shù)畢40min，給予納絡(luò)酮0.1mg，5min后患兒哭鬧，肢體活動(dòng)有力，呼吸頻率加快，吸空氣血氧飽和度可維持在95%，送入麻醉蘇醒室。繼續(xù)觀察半小時(shí)，患兒生命體征平穩(wěn)，安靜入睡，呼之睜眼，送回病房。術(shù)后第二日隨訪，患兒良好，未見并發(fā)癥?，F(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期六小兒全麻誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)方法的選擇取決于許多因素:患者的病情、手術(shù)過程、患兒的緊張程度、配合程度和交流能力等。吸入麻醉誘導(dǎo)常常能避免誘導(dǎo)期的哭鬧。但誘導(dǎo)期是最危險(xiǎn)的階段，因?yàn)榉浅Ｈ菀族e(cuò)誤判斷麻醉深度，抑制心肌。一旦誘導(dǎo)完成，應(yīng)迅速降低吸入濃度，并立即建立靜脈通路。在無靜脈通道的情況下加深麻醉是危險(xiǎn)的。靜脈誘導(dǎo)是最可靠和迅速的誘導(dǎo)方法,主要缺點(diǎn)是建立靜脈通道可能非常痛苦并讓小兒產(chǎn)生恐懼。全憑靜脈誘導(dǎo)是我科常用小兒全麻誘導(dǎo)的方法?，F(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期六靜脈全麻快速誘導(dǎo)藥名常用量(mg/kg)氯胺酮1-2咪唑安定0.1-0.4異丙酚3.0-5.0琥珀膽堿1-2順式阿曲庫銨0.1-0.15芬太尼1-2μg/kg肌注藥物誘導(dǎo)：適用于不能合作者。常用藥物為氯胺酮5-8mg/kg，或咪唑安定，待患兒神志消失后開放靜脈。

現(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期六

目前小兒耳鼻喉科理想的麻醉狀態(tài)是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及肌松在保持穩(wěn)態(tài)情況下消除自主神經(jīng)反射。阿片類藥能減輕術(shù)前疼痛和焦慮，降低體神經(jīng)和自主神經(jīng)對(duì)氣道操作時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，與丙泊酚及其他鎮(zhèn)靜催眠藥產(chǎn)生協(xié)同作用，減輕或消除對(duì)快速誘導(dǎo)插管及其他傷害性刺激的反應(yīng)?，F(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期六靜脈全麻維持異丙酚：是一種新型快速短效靜脈全麻藥，其臨床特點(diǎn)是起效快、持續(xù)時(shí)間短。在小兒病人的體內(nèi)過程類似于成人，符合三室模型，主要通過生物轉(zhuǎn)化成葡萄糖醛酸結(jié)合物快速排泄。以往異丙酚只應(yīng)用于3歲以上的小兒，目前應(yīng)用范圍已推廣至嬰兒和新生兒，是門診手術(shù)的理想麻醉藥。最近研究指出：丙泊酚可用于3歲以下的小兒維持量為0.1～0.2mg/kg·min，并根據(jù)需要調(diào)節(jié)。如與其它全麻藥合用，可出現(xiàn)循環(huán)抑制，應(yīng)減少用量。在兒童，用異丙酚誘導(dǎo)能使心率降低10%～20%，而且年輕小兒應(yīng)用異丙酚時(shí)心率降低較年長兒更為明顯?，F(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期六靜脈全麻維持理想的阿片類藥應(yīng)可以快速滴定,能夠有效防止傷害性刺激的不良反應(yīng),需要較小的補(bǔ)充劑量,對(duì)心血管功能無抑制,允許在一定時(shí)間內(nèi)恢復(fù)滿意的自主呼吸,并具有一定的、無明顯副作用的術(shù)后殘余鎮(zhèn)痛作用?，F(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期六靜脈全麻維持芬太尼：是小兒麻醉常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。芬太尼的主要優(yōu)點(diǎn)是起效快，心血管反應(yīng)小。但麻醉所需的劑量個(gè)體差異很大，而且對(duì)于耳鼻喉科的一些短小手術(shù)的麻醉，應(yīng)用時(shí)要注意其劑量。大劑量反復(fù)應(yīng)用或以較快速度輸注芬太尼,可能產(chǎn)生明顯的自主呼吸抑制?，F(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期六靜脈全麻維持瑞芬太尼：其主要優(yōu)點(diǎn)是半衰期極短。其效應(yīng)室(對(duì)呼吸系統(tǒng)的作用)濃度下降50%的時(shí)間約為4分鐘。因瑞芬太尼經(jīng)血漿和組織非特異性酯酶降解,所以肝腎功能的成熟情況并不重要。由于瑞芬太尼作用持續(xù)時(shí)間很短；麻醉后蘇醒迅速無不適，且無術(shù)后呼吸抑制；應(yīng)用瑞芬太尼后很少需要藥物拮抗；目前已成為我科用于麻醉維持的常用鎮(zhèn)痛藥。一般而言,瑞芬太尼的起始劑量為0.1-1.0μg/kg，隨后維持速度為0.1-0.2μg/kg·min。現(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期六

麻醉蘇醒期并發(fā)癥接近30%，這與小兒本身的解剖生理特點(diǎn)有關(guān)。

小兒呼吸道黏膜組織嬌嫩，扁桃體和腺樣體手術(shù)部位深、視野小,手術(shù)部位又與氣道相關(guān)，容易發(fā)生出血、上呼吸道狹窄、誤吸、喉痙攣、缺氧等。

咽喉部是迷走神經(jīng)敏感區(qū)域,應(yīng)激反應(yīng)較其它部位手術(shù)更為強(qiáng)烈,常?？吭黾勇樽硭幱昧縼頋M足手術(shù)要求，從而增加了麻醉蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生。麻醉有關(guān)的并發(fā)癥

現(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期六1喉痙攣

喉痙攣是指喉部肌肉反射性痙攣收縮使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻，是麻醉蘇醒期嚴(yán)重的并發(fā)癥。刺激一些解剖部位（鼻粘膜、軟腭、咽、會(huì)厭、喉、氣管支氣管樹、肺組織、膈肌和腹膜）可誘發(fā)喉痙攣?，F(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期六

麻醉后小兒出現(xiàn)喉痙攣的原因：①聲門周圍的血液或分泌物刺激喉粘膜②淺麻醉下吸引、拔管等操作刺激喉部近期上呼吸道感染史和慢性被動(dòng)吸煙史是喉痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

對(duì)于術(shù)前存在呼吸道感染者，有人提出宜在較深麻醉下吸痰、拔管；也有人認(rèn)為宜在患兒完全清醒的狀態(tài)下拔管?，F(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期六

喉痙攣臨床表現(xiàn)：部分或全部上氣道的阻塞

（1）氣道部分阻塞：在吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)喉鳴音，經(jīng)正壓通氣可以將一定量的氣體送入氣道，多數(shù)可以緩解低氧血癥，并可通過麻醉氣體加深麻醉緩解喉痙攣，還可以托起下頜，使部分阻塞的氣道開放。如果沒有缺氧，對(duì)保守治療無效的部分喉痙攣可以給予非去極化肌松劑或丙泊酚（1～2mg/kg）；如果有缺氧，應(yīng)該立即進(jìn)行氣管插管，靜脈注射琥珀膽堿，無靜脈通路可以肌肉注射4mg/kg琥珀膽堿?，F(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期六

（2）上呼吸道完全阻塞的喉痙攣可迅速導(dǎo)致低氧血癥，正壓加壓通氣無效。已有研究發(fā)現(xiàn)正壓通氣時(shí)使喉結(jié)構(gòu)收縮而不能使喉痙攣緩解，相反可引起胃膨脹，因此應(yīng)當(dāng)毫不猶豫進(jìn)行氣管插管或注射琥珀膽堿。低氧血癥是緩解喉痙攣的一個(gè)有力刺激，但決不能不通過藥物而依靠低氧血癥來緩解喉痙攣，因?yàn)榈脱跹Y可導(dǎo)致負(fù)壓性肺水腫和心搏驟停?，F(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期六

此外，有報(bào)道稱靜脈注射納絡(luò)酮獲得滿意的療效。納絡(luò)酮系阿片類藥物拮抗劑

,通過與阿片類藥物競(jìng)爭(zhēng)μ受體而起作用。其解除喉痙攣的機(jī)制不詳，可能通過拮抗芬太尼作用增加呼吸，疼痛時(shí)兒茶酚胺水平增加，迷走神經(jīng)相對(duì)較弱，從而緩解喉痙攣?，F(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期六上述病例患兒在拔管期突然出現(xiàn)喉痙攣,分析其原因:1、上呼吸道感染病史:兒童上呼吸道感染是對(duì)麻醉的挑戰(zhàn),是麻醉醫(yī)師的主要顧慮之一。上呼吸道感染的兒童氣道易激惹并增加喉痙攣、氣道痙攣、插管后哮鳴、肺不張、肺炎及嘔吐的發(fā)生率。由于氣道高反應(yīng)性一般持續(xù)6周，因此手術(shù)常常需要推遲6周才可避免氣道并發(fā)癥。該患兒近期有咳嗽、咳痰病史，聽診雙肺呼吸音粗，如考慮其上呼吸道感染的情況應(yīng)推遲手術(shù)。現(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期六2、芬太尼的應(yīng)用:該患兒在麻醉誘導(dǎo)和維持過程中分別給予靜注芬太尼10μg和20μg，由于大劑量反復(fù)應(yīng)用輸注芬太尼,可能產(chǎn)生明顯的自主呼吸抑制。所以手術(shù)結(jié)束時(shí)要待芬太尼完全代謝、患兒的自主呼吸完全恢復(fù)后拔管氣管導(dǎo)管,切勿過早地拔管。本例患兒在手術(shù)結(jié)束40min后給予阿片類藥物拮抗劑納絡(luò)酮可能通過拮抗芬太尼作用增加呼吸。現(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星期六影響因素：①小兒肺組織中含有彈性纖維，在較低的氣道壓時(shí)，即可使氣道閉合，使肺內(nèi)分流增加。②由小兒肋骨骨架的形狀所決定，做功必須有賴于肺增強(qiáng)潮氣呼吸。在睡眠或全麻蘇醒期，幼兒的肋骨骨架很少能代償呼吸負(fù)荷。③麻醉藥、肌松藥的殘余作用降低了肺的有效通氣量。④氣道內(nèi)分泌物引起低氧血癥。2低氧血癥

現(xiàn)在是29頁\一共有34頁\編輯于星期六

麻醉藥、肌松藥的殘余作用以及氣道內(nèi)分泌物是小兒扁桃