口腔頜面外科學 功能性外科

口腔頜面功能性外科王立超頜面部功能性外科提出的背景BlockresectionExtendedresectionSupraradicalresection手術范圍增大、并發(fā)癥增多生存率有所提高生存質量下降過度治療？保存性功能性外科修復性功能性外科醫(yī)患雙方需求的改變保存性功能性外科修復性功能性外科生存生存質量治愈外形和功能恢復兼顧治愈率和術后生存質量頜面部功能性外科定義

口腔頜面部因腫瘤或外傷所造成的組織缺損或器官喪失進行立即或延期整復，以期恢復功能和外形為目的的一種新的外科內涵與范疇。

口腔頜面功能性外科的內涵切除病變組織、保存正常組織對缺損的組織進行修復和重建避免破壞正常的解剖結構實施功能外科的原則恢復功能為主并兼顧形態(tài)的原則傳承與創(chuàng)新結合的原則手術技能與審美觀點統(tǒng)一的原則醫(yī)患雙方達成共識的原則頜面部功能性外科分類保存性功能性外科

可保存組織的存留，諸如剩余舌、下頜骨連續(xù)性等的保存以及功能性頸淋巴清掃術的應用。修復性功能性外科對腫瘤原發(fā)灶（包括頜骨缺損等）切除術后缺損進行立即或延期的整復；對頜骨外傷骨折、先后天畸形、肌肉附著點的錯位愈合、牙齒缺失、頦部偏位等，進行功能性修復，從而達到骨折正確復位，肌肉再附著，恢復牙列和咬合功能。

頜面功能性外科的實際應用（一）功能性頸淋巴清掃術（FND）的引入與開展頸淋巴結的分區(qū)（一）功能性頸淋巴清掃術（FND）的引入與開展傳統(tǒng)的頸淋巴結清掃術（RND）即根治性經淋巴結清掃，由Crile于1906年創(chuàng)立根治性頸清術RNDRNDRNDRNDRND（一）功能性頸淋巴清掃術（FND）的引入與開展傳統(tǒng)的頸淋巴結清掃術（RND）

腫瘤治愈率、患者生存率QOL↓副神經切除斜方肌癱瘓萎縮（一）功能性頸淋巴清掃術（FND）的引入與開展FND

Bocca1967年報道，保留副神經、胸鎖乳突肌、頸內靜脈等，但適應癥需嚴格掌握。QOL↑FND（二）選擇性頸淋巴清掃術（SND）的引入與開展選擇性頸淋巴清掃術（SND）肩胛舌骨上頸清術（SOND）：I-III后外側頸清術(PLND):枕耳后,II-IV外側頸清術（LND）：II-IV前間隙頸清術（ACND）：VI

全頸清

RNDFND肩胛舌骨上清掃口腔癌...

前側頸清舌癌...

側頸清喉癌...前間隙頸清甲狀腺癌

后外側頸清鼻咽癌...VISOND（三）舌與口底癌的切除與下頜骨的保存Marchetta等（1964年）提出：

下頜骨舌側骨膜只有在腫瘤直接擴散下方侵及下頜骨，即使腫瘤大于5cm時，只要腫瘤與下頜骨之間的距離不為0，即有正常組織間隔時，也不會侵及下頜骨舌側骨膜，更不會影響下頜骨。腫瘤復發(fā)率并未提高下頜骨保存，固有的外形和咀嚼功能保存

（四）頜骨良性囊性病變的保存性治療開窗減壓術原理：頜骨在受壓力側骨質會吸收，而在受牽引時骨質則會形成新骨

即在膨脹頜骨上打開進行囊內容物的引流，使頜骨囊腔內的壓力下降。這樣，受牽引側的囊壁外周骨就有新骨形成，造成頜骨形態(tài)的改建。既保存了頜骨的連續(xù)性和功能狀態(tài)，又能較好的控制術后的復發(fā)，且手術創(chuàng)傷小（五）腮腺區(qū)域性切除術的提出和應用病理學基礎是多形性腺瘤包膜外侵潤深度僅為0.1-0.17mm，出芽生長深度為0.08-0.21mm。腮腺淺葉、深葉或全葉切除術

腮腺區(qū)域性切除，切除腫瘤以及相應腫瘤區(qū)域的腮腺組織減少面神經損傷、降低味覺出汗綜合征的發(fā)生以及保存部分腮腺功能大量的病例研究證實，其治療效果在復發(fā)率的隨訪中與標準術式相一致。

口腔頜面軟組織缺損的修復與重建一般是以關閉創(chuàng)面為主，包括對洞穿性缺損，如頰部缺損的修復以及對重要器官的重建，如舌、軟腭與唇的缺損的修復與重建。以往所采用的組織瓣修復經歷了游離植皮、鄰近皮瓣、帶蒂?。ㄆぃ┮约把芑挠坞x肌（皮）瓣等階段。（六）軟組織的修復與重建

顯微外科的技術不斷進步，拓展的范圍逐漸擴大，這些修復與重建技術的應用不僅恢復了相應組織與器官的外形，更重要的是在不同程度上恢復了語言、吞咽等功能

應理性地看待血管化游離?。ㄆぃ┌暝谛迯团c重建口腔頜面軟組織缺損中的應用價值，不應一味追求該類組織瓣的選擇，而應針對不同的缺損范圍程度以及所含的不同內涵，分別采用不同類型的組織瓣進行解剖構筑修復與功能重建。

（六）軟組織的修復與重建缺損得以修復，能將口、鼻腔隔開；重建軟腭的長度，盡可能恢復腭咽閉合功能；防止重建后軟腭的下垂，影響進食和吞咽；重建后軟腭能恢復部分感覺與動度。對單側軟腭部分缺損或僅為口腔側粘膜缺損，可采用同側或對側腭粘骨膜島狀瓣進行修復；而對于全軟腭缺損，可采用血管化的游離前臂橈側皮瓣修復。軟腭缺損的修復與重建：（六）軟組織的修復與重建（七）顱頜面骨組織的修復與重建下頜骨重建非血管化髂骨和肋骨血管化髂骨肌（皮）和腓骨?。ㄆぃ?/p>

解決了骨缺損距離過長，且超過中線患者的需求。它不但具有植骨塊易塑性，成活后骨組織吸收少等優(yōu)點，且也利于術中、術后的牙種植，恢復咬合功能。當腓骨植骨塊高度不足時，可采用垂直牽引成骨技術恢復下頜骨的植骨高度，為術后牙種植提供修復條件上頜骨重建贗復體修復和軟組織肌皮瓣修復血管化游離組織復合瓣結合骨內種植體的即刻或延期修復（七）顱頜面骨組織的修復與重建理想化上頜骨功能性重建的要求軟硬組織的解剖構筑上頜骨外形達到個體化口腔功能(咀嚼\語音\通氣\吞咽)重建患者獲得較高的生存質量外形結構功能質量顯微外科技術前臂皮瓣人工植入材料鈦網支架現(xiàn)代數(shù)字技術

快速原型關閉創(chuàng)面三維構筑個體恢復個體化三維上頜骨重建

血管化骨移植

咀嚼功能腓骨肌瓣

理想化上頜骨重建的條件（八）神經缺損的動力修復面神經副神經舌下神經面神經修復與重建面神經直接吻合術

適用于面神經缺損小于3mm者自體神經移植術常用的神經移植供體有耳大神經、腓腸神經以及股前皮神經等跨面部面神經吻合術采用15-17cm長的腓腸神經，經上唇或頜下區(qū)隧道將面部健側面神經和患側面神經連接起來神經移位吻合術面神經-舌下神經吻合副神經修復與重建RND→

副神經切斷→斜方肌萎縮→肩胛綜合征：垂肩、肩周疼痛、麻木、上臂活動受限解決辦法：

保存副神經低位切斷副神經，保留上部分支

副神經與頸7神經根后段移位吻合功能性舌再造的方法移植固有的運動神經的帶蒂轉移，如胸大肌帶蒂肌皮瓣轉移等；舌下神經與移植肌肌皮瓣固有運動神經吻合，如游離闊筋膜張肌皮瓣等；舌下神