外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PICC

PICC管理

PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC1.PICC概念2.PICC的特點及應(yīng)用指征3.PICC選用血管及定位4.PICC術(shù)前準(zhǔn)備及評估5.PICC置管中的步驟6.PICC置管中的疑難問題7.PICC患者健康教育8.PICC維護(hù)技術(shù)9.PICC常見并發(fā)癥10.PICCQ&A第一頁，共27頁。

1.PICC概念外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC

導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年），從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長度為55-65cm。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第二頁，共27頁。

2.

PICC的特點及應(yīng)用指征減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈成功率高，并發(fā)癥少不易脫出，液體流速不受病人體位影響化療病人避免了化療藥物的外滲保留時間長,導(dǎo)管最長可留置1年可由護(hù)士在病人床旁插管，無須局麻及縫針固定。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第三頁，共27頁。

2.

PICC的特點及應(yīng)用指征一、PICC適應(yīng)癥1.需要長期靜脈輸液的患者。2.缺乏外周靜脈通路傾向的患者。3.有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管禁忌癥的患者。4.輸注刺激性藥物，如化療藥物等患者。5.輸入高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、脂肪乳等患者。6.需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血的患者。二、PICC禁忌癥1.無合適的穿刺置管血管。2.穿刺部位有感染或損傷。3.置管途徑有外傷史、血管外科手術(shù)史、放射放射治療史、靜脈血栓形成史。4.接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)肢體。5.上腔靜脈壓迫綜合征。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第四頁，共27頁。

3.PICC選用血管及定位1.常用血管:經(jīng)貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、（兒童可選擇頭、頸部和下肢的隱靜脈）穿刺置管。2.定位:導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第五頁，共27頁。

4.PICC置管術(shù)前準(zhǔn)備及評估術(shù)前準(zhǔn)備：1.確認(rèn)患者為PICC適應(yīng)癥，與醫(yī)生協(xié)商必要性2.無明確禁忌癥3.向患者介紹PICC相關(guān)知識由醫(yī)生與患者或家屬簽署知情同意書評估：1.治療方案（療程、藥物特性、用藥方式）2.患者皮膚、靜脈評估（靜脈壁解剖、相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)、穿刺點選擇）3.既往輸液史4.心理準(zhǔn)備外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第六頁，共27頁。

5.PICC置管的步驟一、準(zhǔn)備用物：無菌物品：大靜脈置管包（包括治療巾一塊、孔巾一塊、剪刀一把、彎盤二個、大棉球十個、紗布六塊）、無菌生理鹽水、稀釋的肝素水、20ml注射器一個、10ml注射器一個、5ml注射器一個、無菌無粉手套一副、PICC導(dǎo)管、一次性輸液接頭、3M9546透明敷料貼膜一張、無菌輸液貼。其它必需品：皮尺、止血帶、膠布、彈力繃帶、靜脈炎膏（百多邦、喜療妥）外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第七頁，共27頁。

二、選擇穿刺點：

扎止血帶，囑病人握拳，選擇所扎血管后松開止血帶。盡量避開肘彎處1-2厘米三、測量導(dǎo)管置入長度：病人臂與身體成90度角測量自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間注意：體外測量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC5.PICC置管的步驟第八頁，共27頁。

四、建立無菌區(qū)：

打開無菌包，帶無菌手套，助手將一塊4折無菌治療巾墊于病人手臂下。五、穿刺點的消毒：以穿刺點為中心消毒先用75%酒精脫脂3遍，再用碘伏消毒3遍（第一遍順時針，第二遍逆時針），范圍：上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC5.PICC置管的步驟第九頁，共27頁。

六、沖洗無菌手套，鋪無菌治療巾：用生理鹽水沖洗無菌手套，擦干。暴露穿刺點鋪孔巾，將治療巾鋪在孔巾的右邊，保證無菌區(qū)足夠大。七、無菌物品準(zhǔn)備：

助手將注射器、生理鹽水、輸液貼、一次性輸液接頭、PICC導(dǎo)管等無菌物品用無菌的方法準(zhǔn)備于無菌區(qū)內(nèi)。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC八、預(yù)沖導(dǎo)管：預(yù)沖導(dǎo)管、連接器、一次性輸液接頭，將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中。九、扎止血帶：十、靜脈穿刺：穿刺者左手固定皮膚（一定要把皮膚繃緊），右手以15—30度角進(jìn)行靜脈穿刺，見回血后，放低穿刺的角度，再進(jìn)1—2毫米，右手保持鋼針針芯的位置，左手將鞘向前推進(jìn)（勿過猛過快）。5.PICC置管的步驟第十頁，共27頁。

5.留置PICC管的步驟十一、撤出穿刺針針心：助手松開止血帶，囑病人松拳。左手拇指固定鞘，食指和中指按壓鞘尖端處的靜脈，防止出血，右手撤出鋼針針芯。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第十一頁，共27頁。

5.留置PICC管的步驟十二、置入PICC管：左手固定好鞘，右手將PICC導(dǎo)管自鞘內(nèi)緩慢、勻速的推進(jìn)。至15-20厘米時囑病人向靜脈穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。抽回血,用生理鹽水２０ml脈沖式?jīng)_管。安裝一次性輸液接頭。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第十二頁，共27頁。

十三、固定導(dǎo)管：1.先用無菌膠布固定PICC導(dǎo)管的輸液接頭。2。貼透明敷料：穿刺點及PICC導(dǎo)管一定要在透明敷料內(nèi)。（禁止用膠布固定PICC導(dǎo)管）。3.必要時用彈力膠布壓迫止血，注意不可太緊，時間為4--6小時。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC5.PICC置管的步驟第十三頁，共27頁。

6.PICC置管中的疑難問題

一、導(dǎo)管送入困難：1.靜脈瓣阻擋2.血管痙攣3.靜脈走行及解剖異常4.靜脈瘢痕或管腔縮窄5.穿刺鞘脫出靜脈6.與病人體位有關(guān)7.胸腔內(nèi)或血管內(nèi)留置器材的影響二、導(dǎo)管異位1.置管時患者體位不對2.各種原因造成的胸腔內(nèi)壓力增加3.咳嗽4.打噴嚏5.堵鼻鼓氣6.強有力的沖管7.上肢劇烈運動8充血性心力衰竭外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC三、心律失常

導(dǎo)管插入過深，以致導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房或心室，可誘發(fā)心律失常。

在PICC導(dǎo)管基本置入預(yù)測長度時，如果患者突然出現(xiàn)心悸、心律不齊等癥狀時，說明導(dǎo)管進(jìn)入太深，應(yīng)慢慢往外拔導(dǎo)管，同時了解病人的感覺，待病人心悸的癥狀消失后可立即停止拔管，必須以X線確定導(dǎo)管尖端位置正常后方可使用。第十四頁，共27頁。

6.PICC置管中的疑難問題

四、從PICC導(dǎo)管內(nèi)抽不出回血1.PICC導(dǎo)管不在血管內(nèi)2.PICC導(dǎo)管在血管內(nèi)打摺3.PICC導(dǎo)管開口緊貼血管壁4.導(dǎo)管開口處瓣膜開放不靈活5.纖維蛋白鞘和血栓的形成五、出血和皮下淤血六、導(dǎo)絲勿入靜脈一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲脫入血管，立即在肢體近心端扎緊止血帶，阻斷靜脈回流，防止導(dǎo)絲隨血液進(jìn)入近心端深層血管及心臟；立即拍X線定位，導(dǎo)絲在體表可請求外科協(xié)助手術(shù)取出，導(dǎo)絲在近心端深層血管可請求導(dǎo)管室大夫協(xié)助取出，并立即上報醫(yī)院管理部門。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第十五頁，共27頁。7、PICC患者健康教育

出血的處理：（1）穿刺術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥

（2）立即壓迫穿刺處（即紗球或棉球所覆蓋的位置）10-15分鐘（3）3天內(nèi)請您盡量減少屈肘動作手腫脹的處理:（1）手掌的屈伸運動，即握拳-->松拳

-->握拳連續(xù)做此動作數(shù)次。（2）手握熱毛巾，促進(jìn)血液回流，注意水溫，防止?fàn)C傷。（3）壓迫穿刺點，抬高置管的手臂深層血管可請求導(dǎo)管室大夫協(xié)助取出，并立即上報醫(yī)院管理部

門。

外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC

換膜和接頭的時間：(1)置管術(shù)后24小時須更換貼膜一次(2)穿刺處無異常每周更換貼膜及接頭一次靜脈炎的預(yù)防和處理：(1)每日熱敷后涂抹靜脈炎膏，每日3次，連續(xù)使用10天。（2）使用納米銀敷貼。(3)如果您的置管部位有任何不適感覺及時告訴護(hù)士，護(hù)士會根據(jù)情況給予處理。嚴(yán)禁高壓注射CT、核磁共振檢查時所需要的加強給藥易造成導(dǎo)管破裂

第十六頁，共27頁。7、PICC患者健康教育外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第十七頁，共27頁。8、PICC維護(hù)技術(shù)

一、更換敷料1.透明敷料常規(guī)7天一換，紗布包扎常規(guī)48小時更換1次。首次更換為導(dǎo)管置入后24小時。2.撕貼膜時用手固定住穿刺點，從四周開始以0°撕開，并從下往上撕，以免將導(dǎo)管拔除。嚴(yán)格無菌操作，手不要觸到貼膜下覆蓋區(qū)域。3.檢查穿刺點有無紅腫、滲出。4.記錄導(dǎo)管刻度5.調(diào)整好導(dǎo)管的位置，避開上次受壓部位，調(diào)整好導(dǎo)管彎度呈S、U、L或P型。設(shè)計好導(dǎo)管位置，覆蓋貼膜時讓穿刺點正好在貼膜的中點。貼膜要無張力粘貼。。

外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第十八頁，共27頁。8、PICC維護(hù)技術(shù)

二、更換接頭接頭每7天更換1次。接頭發(fā)生損壞、取過血后或不管什么原因取下接頭后都需要更換。三、沖洗導(dǎo)管生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管并正壓封管。成人用量：20ml兒童用量：6ml禁止使用＜10ml的注射器沖管，更不能使用高壓注射器。如果經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)抽血、輸血、輸注其他黏滯性液體（如脂肪乳。血清蛋白、TPN、甘露醇等）必須手動脈沖式?jīng)_管后再輸注其他液體。在日常沖洗導(dǎo)管時，無須每次檢驗回血（多次檢驗回血會加快導(dǎo)管內(nèi)壁血凝積累，最終導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞）。

外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第十九頁，共27頁。8、PICC維護(hù)技術(shù)

維護(hù)操作流程1.用物準(zhǔn)備2.維護(hù)前準(zhǔn)備三查七對測量臂圍3.操作流程更換輸液接頭→生理鹽水沖管、2ml肝素鹽水正壓封管→撕除舊貼膜和思樂扣→消毒穿刺點周圍皮膚和外露導(dǎo)管→更換新敷料、思樂扣→固定導(dǎo)管、覆蓋正壓接頭→填寫維護(hù)記錄單。

外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第二十頁，共27頁。9、PICC常見并發(fā)癥

一、局部滲血局部滲血的分度

0：無滲出

Ⅰ：24h內(nèi)無菌紗布8層（２cm2）或棉球一個外觀可見血漬，干燥。

Ⅱ：24h內(nèi)無菌紗布8層（２cm2）或棉球一個被滲血浸透。

Ⅲ：無菌紗布8層（２cm2）或棉球一個被滲血浸透，并從透明敷料邊緣滲出。

Ⅳ：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。二、靜脈炎機械性靜脈炎

化學(xué)性靜脈炎

細(xì)菌性靜脈炎靜脈炎分度：

0：沒有癥狀

Ⅰ：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛

Ⅱ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫

Ⅲ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈

Ⅳ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈>1英寸，有膿液滲出。處理：抬高患肢、熱敷外用藥物：如意金黃散、硫酸鎂外敷、喜療妥理療：紫外線、神燈。

外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第二十一頁，共27頁。9、PICC常見并發(fā)癥

三、導(dǎo)管堵塞

可分為：血凝性導(dǎo)管堵塞和非血凝性導(dǎo)管堵塞，PICC使用中可能出現(xiàn)的問題，如出現(xiàn)此問題，可用導(dǎo)管再通導(dǎo)管堵塞12h之內(nèi)（時間越短越好，但如已超過12h，也可繼續(xù)再通）。四、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀有如下特點：

1.沒有其它明確的感染灶。

2.正在使用血管內(nèi)留置器材。

3.穿刺點局部炎性表現(xiàn)甚至化膿。

4.細(xì)菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，腸球菌，假絲酵母等。

5.沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)。

6.常規(guī)抗菌素較難控制感染。

7.一旦拔除導(dǎo)管，癥狀顯著改善。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第二十二頁，共27頁。9、PICC常見并發(fā)癥

五、血栓

1.選擇合適型號的導(dǎo)管。2.首選貴要靜脈，管腔相對來說粗些。3.預(yù)防性用藥。4.若出現(xiàn)上肢腫脹，疼痛，皮膚顏色青紫，做PICC超聲檢查，靜脈血栓形成常見于惡性腫瘤患者。六、導(dǎo)管破損1.置管前應(yīng)先沖管，檢查導(dǎo)管的完整性，看是否有破損漏液現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)及時更換。2.避免暴力送管導(dǎo)致導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管或割斷血管。3.外露導(dǎo)管不宜修剪過短，一般6cm。4.如果沖管時阻力過短，切不可強行推注。

外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC第二十三頁，共27頁。9、PICC拔管及注意事項

拔除PICC管路1.最佳體位：臂外展90度2.去除敷料，消毒3.沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管，遇到阻力時，可在局部熱敷20-30