巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論課件

巨大縱隔腫瘤

麻醉病例討論

病史摘要女性，20歲，術(shù)前診斷為“前上縱隔頸部腫瘤”，擬行腫瘤切除術(shù)術(shù)前訪視自訴發(fā)現(xiàn)頸部腫物半年余，近日增大明顯，安靜及活動(dòng)或體位變化時(shí)無(wú)呼吸困難及咳嗽癥狀術(shù)前評(píng)估ASAＩ級(jí)插管氣道評(píng)級(jí)：MallampatiＩ級(jí)心功能I級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢查化驗(yàn)檢查大致正常影像學(xué)檢查（1）MR：前上縱隔至頸根前部見(jiàn)巨大團(tuán)塊樣異常信號(hào)，形態(tài)不規(guī)則，類葫蘆樣，邊緣尚清晰，前上縱隔內(nèi)腫塊大小為75*50*64mm,下頸根至胸廓入口前部腫塊大小80*52*64mm。前上縱隔與頸根部腫塊中心相連主動(dòng)脈弓及其主要分支受壓后移，氣管受壓后移，所見(jiàn)雙肺未見(jiàn)明顯異常（2）心血管/冠脈造影：無(wú)名動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端呈弧形受壓向兩側(cè)推移，未見(jiàn)血管受壓變窄，病變主要供血血管為右甲狀腺上動(dòng)脈與下動(dòng)脈（3）胸部X線未見(jiàn)氣管明顯受壓移位回答問(wèn)題----術(shù)前了解內(nèi)容對(duì)縱隔腫瘤病人麻醉前要詳細(xì)了解病情,呼吸情況、體位對(duì)呼吸的影響縱膈腫瘤與甲狀腺關(guān)系如何？是否隨吞咽而運(yùn)動(dòng)是否存在上腔靜脈梗阻征象通過(guò)X線、CT、MRI、纖支鏡檢查了解氣管、支氣管和主要血管受壓程度了解腫瘤的性質(zhì)、部位、大小等了解氣管軟化情況術(shù)前清醒時(shí)，能否用面罩通氣使胸廓隆起麻醉前準(zhǔn)備血液制品術(shù)前準(zhǔn)備冰帽以防止瘀血性腦缺氧發(fā)生氣道管理設(shè)備需做多手準(zhǔn)備,如纖維支氣管鏡、緊急氣管切開(kāi)用具等靜脈開(kāi)放最好上肢、下肢各一條外科醫(yī)生到場(chǎng)討論問(wèn)題——麻醉誘導(dǎo)您將立即誘導(dǎo)此病人嗎？為什么？您將如何誘導(dǎo)此病人？如何選擇氣管導(dǎo)管類型？為什么？

麻醉誘導(dǎo)情況手控呼吸右側(cè)胸廓起伏，左胸?zé)o呼吸動(dòng)作，聽(tīng)診右側(cè)呼吸音清，左側(cè)無(wú)。逐步退導(dǎo)管直到18cm仍無(wú)改變。插管后2分鐘出現(xiàn)頭面部及雙上肢明顯紫紺，左手測(cè)SpO2由98%降至30%，手控呼吸氣道阻力不大，加快頻率及潮氣量患者體征無(wú)改善，將血氧探頭換至右腳，SPO2初為100%，之后迅速降到30%，討論問(wèn)題這時(shí)病人出現(xiàn)何種情況，如何處理？手術(shù)經(jīng)過(guò)急行右股靜脈和左足背靜脈穿刺置管，并催促外科醫(yī)生盡快開(kāi)刀。同時(shí)做血?dú)夥治觯^部冰敷降溫，靜注地塞米松20mg及5%碳酸氫鈉60ml，持續(xù)手控呼吸。手術(shù)開(kāi)始前用纖支鏡檢查導(dǎo)管位置正確，且導(dǎo)管尖端至隆突通路通暢，左主支氣管入口稍窄，右側(cè)入口無(wú)異常。手術(shù)經(jīng)過(guò)10AM手術(shù)自頸部開(kāi)始，切開(kāi)腫塊吸出黃色混濁液體400~500ml，SPO2即升至98%，頭面部及上肢紫紺消失，HR降至正常范圍。肺部聽(tīng)診兩側(cè)呼吸音均佳。改行機(jī)控IPPV，異丙酚、異氟醚、芬太尼、阿曲庫(kù)銨等維持麻醉，靜脈補(bǔ)晶體、膠體及紅細(xì)胞。手術(shù)經(jīng)過(guò)10：35開(kāi)始因病人情況穩(wěn)定，改行右單肺通氣，TV350ml，f:16bpm，40min生命體征平穩(wěn)，退導(dǎo)管于氣管內(nèi)續(xù)行雙肺通氣。麻醉過(guò)程12：30尿量500ml，給予速尿20mg，術(shù)中輸平衡液3000ml，菲克雪濃1000ml，紅懸2單位，整個(gè)麻醉過(guò)程中血壓一直平穩(wěn)。2：20Pm手術(shù)結(jié)束，自主呼吸恢復(fù)，潮氣量足夠，脫氧5min血氧飽和度維持良好，送入麻醉蘇醒室1小時(shí)后拔管。術(shù)中所見(jiàn)頸部為液性囊塊，縱膈腫物為主體瘤，腫瘤大小7*4cm，表面有毛發(fā)，周圍有許多渣樣物質(zhì)，腫瘤與周圍組織關(guān)系密切。預(yù)后：隨訪病人情況穩(wěn)定，無(wú)異常。提出問(wèn)題第一次血?dú)夥治龃嬖谀男﹩?wèn)題?如何診斷?

第一次病人血?dú)夥治鍪綪H：7.28；PCO248.5mmHg,SB

18.2mmol/LBE-6mmol/LPaO225mmhg;SPO237.7%.提示為代謝性酸中毒,I型呼吸衰竭。什么原因？如何解釋右肺通氣正常，而依然存在I型呼吸衰竭？1.如按病程可分為急性與慢性2.按病理可分為通氣功能衰竭和換氣功能衰竭;3.按部位可分為中樞性和周圍性;4.按血?dú)飧淖兛煞譃棰裥秃廷蛐秃粑ソ?。Ⅰ型呼衰即PaO2<8.0kPa而無(wú)PaCO2增高者;多為急性呼衰，表現(xiàn)為換氣功能障礙為主。Ⅱ型呼衰指PaO2<8.0kPa而同時(shí)PaCO2>6.67kPa者。多為慢性呼衰，表現(xiàn)為通氣功能障礙為主。

討論問(wèn)題——呼吸衰竭分類各型呼衰主要病生基礎(chǔ)

Ⅰ型呼衰

V/Q比例失調(diào)（主要）

右→左肺內(nèi)分流

Ⅱ型呼衰有效肺泡通氣不足（主要）

V/Q比例失調(diào)

彌散障礙

通氣/血流比例圖表：

V/Q失調(diào)主要影響O2↓，無(wú)CO2↑原因：

1.A－V氧分壓差（59mmHg）比CO2分壓差（5.9mmHg）大10倍。

2.氧離曲線S形已達(dá)平臺(tái)，無(wú)法多帶O2，而CO2解離曲線呈直線。

HPV(缺氧性肺血管收縮)屬V/Q之間的自身調(diào)節(jié)機(jī)制當(dāng)PAO2<70mmHg時(shí)可造成血管收縮,此現(xiàn)象稱HPV.(局部肺缺氧時(shí),肺泡低通氣區(qū)肺血管收縮,從而減少該區(qū)血流量,從而調(diào)節(jié)V/Q比值,減少肺內(nèi)分流,維持PaO2.抑制HPV常見(jiàn)因素:增加肺動(dòng)脈壓因素(左房室瓣狹窄\血容量增加\低溫\血管活性藥物)抑制PaCO2下降抑制局部HPV,常用血管擴(kuò)張藥也可抑制局部HPVENF抑制局部HPV,INF可能抑制HPVFIO2增加可抑制HPV.總結(jié)------縱膈解剖

縱隔分區(qū)

縱膈腫瘤的種類

神經(jīng)原性腫瘤、胸腺、畸胎瘤最為常見(jiàn)1、神經(jīng)原腫瘤為最常見(jiàn)的一種類型的縱膈腫瘤。有四種類型：

神經(jīng)鞘瘤；神經(jīng)纖維瘤；神經(jīng)節(jié)瘤；神經(jīng)細(xì)胞瘤。2、胸腺瘤是前縱隔最常見(jiàn)的腫塊，為實(shí)性的淋巴上皮瘤，大多有完整的包膜，呈現(xiàn)結(jié)節(jié)分葉狀，腫瘤大小不等，在2cm—30cm以上。早期無(wú)明顯癥狀，腫瘤壓迫氣管可以出現(xiàn)咳嗽、氣促、胸痛；壓迫食管可出現(xiàn)吞咽困難，上腔靜脈壓迫綜合征少見(jiàn)腫瘤增長(zhǎng)較快，胸腺瘤與重癥肌無(wú)力有一定的關(guān)系?？v膈腫瘤的種類3、胚細(xì)胞瘤起源于原始胚胎細(xì)胞。以畸胎瘤最為常見(jiàn)?；チ?0%為良性；30%為惡性。畸胎瘤常見(jiàn)于青年，無(wú)性別差異。囊性無(wú)感染者呈現(xiàn)圓形，邊緣光滑，內(nèi)含有混濁黃色黏液和毛發(fā)、皮質(zhì)腺等。囊腫常不對(duì)稱，可引起胸部不適或疼痛、咳嗽、氣急等。巨大的腫瘤可能壓迫上腔靜脈導(dǎo)致上腔靜脈綜合征和膈神經(jīng)麻痹。有的可引起肺炎和肺不張。X線片和CT及核磁有助于診斷縱膈腫瘤的種類

4、胸內(nèi)甲狀腺腫塊女性>男性，約為2∶1，胸部甲狀腺原位于頸部，因其下部或峽部的腺瘤或結(jié)節(jié)受重力的作用，以及頸部屈伸、吞咽活動(dòng)和胸腔負(fù)壓的作用，逐漸使甲狀腺沿椎體前下墜入胸骨的上縱膈。多在右側(cè)，且在氣管前。也有的是甲狀腺的胚胎異位。

患者可出現(xiàn)呼吸困難，少數(shù)有甲亢和上腔靜脈受壓的癥狀和體征。腫塊邊緣清楚，可見(jiàn)囊性變成鈣化點(diǎn)，側(cè)位片可顯示塊影與氣管的關(guān)系。透視可見(jiàn)胸內(nèi)甲狀腺隨吞咽而上下移動(dòng)，確診依靠同位素掃描?？v膈腫瘤的種類5、副甲狀腺腫塊6、脂肪瘤7、纖維瘤8、縱隔血管瘤。9、囊性水瘤10、腦脊膜突出少見(jiàn)11、縱隔淋巴結(jié)腫大12、淋巴瘤一般陽(yáng)性體征不多，癥狀常與腫瘤大小、部位、生長(zhǎng)方向和速度、質(zhì)地、性質(zhì)等有關(guān)。壓迫神經(jīng)系統(tǒng)：交感神經(jīng)干受壓（Horner綜合征）、喉返神經(jīng)受壓（聲嘶）、臂叢受壓（上臂麻木、肩胛區(qū)疼痛及向上肢放射性疼痛)脊髓受壓(截癱)刺激或壓迫呼吸系統(tǒng):劇烈咳嗽、呼吸困難甚至發(fā)紺。破入呼吸系統(tǒng)可發(fā)熱、膿痰、咯血壓迫大血管：壓迫無(wú)名靜脈可致單側(cè)上肢及頸靜脈壓增高；壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)包括有面部上肢腫脹發(fā)紺、頸淺靜脈怒張、前胸靜脈迂曲等征象；壓迫食管：可引起吞咽困難；特異性癥狀：對(duì)確診意義較大，如隨吞咽運(yùn)動(dòng)上下為胸骨后甲狀腺腫；咳出頭發(fā)樣細(xì)毛等痰液多為畸胎瘤;如合并有重癥肌為瘤多為胸腺瘤縱膈腫瘤臨床表現(xiàn)清醒狀態(tài)下插管使病人尚有一定的配合能力和尚有一定肌張力減輕腫物的移位快速誘導(dǎo)或者未打開(kāi)胸腔前使用肌松藥是冒險(xiǎn)的,因?yàn)榭焖僬T導(dǎo),尤其肌松藥使用使支持、牽拉腫瘤的肌肉松弛,可壓迫心臟、血管和氣管;膈肌和肋間肌固有張力降低,膈肌向頭側(cè)移動(dòng),功能殘氣量減少;正壓通氣使胸腔負(fù)壓降低,跨壁壓增加,氣道跨壁壓和上腔靜脈承受的壓力超過(guò)自身彈性回力而產(chǎn)生對(duì)腔靜脈的外在壓迫麻醉和手術(shù)中用藥或操作都有可能加重氣管和支氣管受壓而氣道壓力急劇增高如何解釋上述麻醉過(guò)程?如果發(fā)生氣道、大血管、心臟受壓，應(yīng)盡快開(kāi)胸或?qū)⒛[瘤抬起解除腫物的壓迫，必要時(shí)采用股動(dòng)靜脈部分轉(zhuǎn)流方式的體外循環(huán)來(lái)解決氧合問(wèn)題改變體位可能緩解腫瘤對(duì)重要組織結(jié)構(gòu)的壓迫。曾有報(bào)道氣管內(nèi)插管后加深麻醉和肌松即出現(xiàn)氣道壓力驟升和SpO2

驟降,改60度坐位后得以改善上縱隔腫瘤最好采用鋼絲導(dǎo)管出現(xiàn)上述問(wèn)題如何處理?出現(xiàn)意外情況后的及時(shí)處理加強(qiáng)監(jiān)測(cè)酸中毒的處理和糾正臟器功能的保護(hù)嚴(yán)格掌握拔管指征，密切關(guān)注拔管后呼吸功能變化(1)術(shù)前明確腫瘤部位、大小及氣道心肺血管受壓移位情況和氣管、支氣管有無(wú)畸形或狹窄等，估計(jì)插管難易，依次確定誘導(dǎo)插管方式。（2）由于腫瘤巨大，壓迫縱膈，心臟移位，大血管扭曲變形，循環(huán)功能受損，因此麻醉應(yīng)力求平穩(wěn)，選擇用藥以不增加循環(huán)、呼吸抑制為原則（3）因腫瘤靠近心臟和上下腔靜脈，故擺體位及術(shù)中要警惕腫瘤直接壓迫心臟，特別是腫瘤重力牽拉上下腔靜脈而扭曲，造成回心血量驟減和血壓劇降，嚴(yán)重心律失常甚至心搏驟停，此時(shí)需囑術(shù)者暫停手術(shù)操作，托起腫瘤或調(diào)整體位，以解除壓迫；巨大縱膈畸胎瘤切除術(shù)麻醉1例報(bào)告,王慶德等,第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1995;16(5)（4）縱膈腫瘤患者常有肺壓縮，常需單肺通氣，術(shù)中要注意監(jiān)測(cè)PETCO2、PaO2以及氣道壓調(diào)節(jié)潮氣量及其各呼吸參數(shù),術(shù)中要定時(shí)肺膨脹和氣道吸引,避免缺氧和CO2