提高痰留取成功率PDCA

step-1：確立主題

痰培養(yǎng)是呼吸道感染患者最常見，也是非常重要的檢查項目之一，及時留取標本，對下呼吸道感染的診斷和抗生素的合理應用，防止抗生素的濫用均有重要臨床意義。近年來，多重耐藥菌感染病例呈上升趨勢，及時診斷對加強控制措施、預防感染爆發(fā)，鑒別多重耐藥菌是否為院內感染，減少醫(yī)療糾紛方面，也有重要意義。因此，及早留取高質量的痰標本至關重要，留取率低將影響其診斷的準確性及治療效果。針對住院患者痰培養(yǎng)標本留取不及時及合格的情況，我科對留取標本的流程進行了優(yōu)化，現(xiàn)總結如下：第一頁，共35頁。

護士長組織全科護理人員積極探討如何采用PDCA管理模式來提高痰標本留取率圖1：集體討論第二頁，共35頁。

對2016年12月，對在我院呼吸科住院的185例患者患者痰標本留取率進行統(tǒng)計分析，采用統(tǒng)一的臨床觀察表和專人書面記錄的方法，圍繞患者痰標本留取率建立量化的臨床觀察指標進行調查。臨床觀察指標包括患者留痰標本類型及結果、標本不合格原因和追蹤結果時間。留取痰培養(yǎng)醫(yī)囑共168例，標本未留出院這6例，應留取標本數(shù)162份，實際留痰標本數(shù)130份，其中未留取21例，不合格11例，合格痰標本報告結果130份，留取合格率80.5%。這樣不利于對患者病情的了解，在病情診斷和用藥方面存在很大的安全隱患。

step-2：了解現(xiàn)狀第三頁，共35頁。step-3：2016.12月痰標本留取登記本住院患者痰標本留取情況進行調查第四頁，共35頁。不良原因不良數(shù)不良比率未采集出院（轉院）63.7%患者拒絕留取2112.9%患者留錯、痰被污染42.5%流程不合理導致標本遺漏21.2%護士未告知留痰的意義及方法53%

step-4：未留痰標本的原因數(shù)據(jù)分析第五頁，共35頁。一、計劃第六頁，共35頁。step-5：目標設定、制定計劃

目標：通過以下方面措施，確保在1月30日之前將住院患者“痰標本留取的合格率”提高到90%以上。計算公式：患者的痰液提取合格率=（痰液合格人數(shù)÷痰標本醫(yī)囑總人數(shù)）×100%第七頁，共35頁。

（QCC）品管小組是由相同、相近或互補的組織活動組人員，經過全體員工的協(xié)作、集思廣益，按照一定的程序，運用科學的統(tǒng)計工具和品管技巧，而解決工作現(xiàn)場、文化、管理和其他方面的問題QCC活動的開展可將工作人員緊密聯(lián)系，小組成員之間相互監(jiān)督，不僅達到自我促進、激勵，而且可相互促進，取長補短，喚醒其集體精神，調動成員的工作積極性。通過QCC活動提高工作質量，工作積極性得到顯著的提升，最終達到提高工作效率的目的。針對住院患者痰標本送檢不及時的情況，2016年11月底、我科專門建立“品管”QCC小組，目標是提高住院患者痰標本留取率。step-6：

需要組建質量改進（QCC）小組第八頁，共35頁。要因分析：通過調查表、自制痰標本留取登記本，從醫(yī)生、護士、患者、其他等方面分析，觀察并分析未留取痰培養(yǎng)標本的原因，制作魚骨圖，見圖3。對策擬定：全體圈員根據(jù)要因制定對策：對策實施：自2016年12月起正式實施，將相關對策制定成具體方案，在護士例會上進行培訓，全科護士按照制定的方案進行實施，記錄痰標本留取登記本，由圈內負責人再次調查統(tǒng)計痰標本留取率。擬定活動計劃表：計劃表的制定以PDCA程序為標準[2]，分3個階段，2016年11月20日確定主題；2017年12月1日實施階段；2017年1月13號之前討論與改進及成果展示階段。第九頁，共35頁。step-7：

原因分析魚骨圖痰標本留取率低原因工作量大任務繁瑣缺乏責任心出院轉科不知留痰意義物品供應不足未掌握留痰方法遺囑重復未評估病人監(jiān)督力度不夠專業(yè)知識欠缺醫(yī)生患者其它個人因素護士較早離院咳痰無力痰少不易咳出痰少年齡大，聽力下降文化水平低執(zhí)行力差宣教不到位未采取輔助留痰措施未及時督促患者標本污染第十頁，共35頁。

1、管理方面的原因：①流程制定不合理。我們原來留取痰培養(yǎng)都是醫(yī)囑后次晨由夜班留取，患者入院后當日應用抗生素及其它治療后，往往第二天沒有痰咳出，造成痰培養(yǎng)留取不及時；②痰培養(yǎng)留取的方法培訓不到位，尤其年輕護士的培訓，年輕護士對霧化誘導排痰、意識障礙患者自口腔吸痰的方法掌握不好；③護士長對留取痰培養(yǎng)的督查指導不到位。④標本留取的交接班不嚴格，無記錄可尋，不利于管理。

2、病人及家屬方面的原因：①病人和家屬認為住院后只要用上抗菌藥就能治病，做痰培養(yǎng)不能治病，沒有用；

step-8：

痰標本未留取的原因分析第十一頁，共35頁。②從經濟方面考慮，病人和家屬不愿做痰培養(yǎng)的檢查；③痰培養(yǎng)留取不合格，查不到致病菌，病人和家屬不接受，認為痰培養(yǎng)檢查是浪費。

3、護理人員因素：①護理人員宣教不到位，病人和家屬不了解及時留取痰培養(yǎng)對疾病診斷和治療的重要性，因此，不能及時正確的配合留?。虎谧o士對留取痰培養(yǎng)的方法掌握不好，尤其對霧化誘導排痰等方法不能很好的掌握，造成不能及時留取標本。第十二頁，共35頁。步驟212325272930135791011131315171920212325272930135791013負責人了解現(xiàn)狀

劉毓英朱莎莎現(xiàn)狀調查

朱莎莎原因分析

劉毓英朱莎莎主因分析

劉毓英制定計劃

劉毓英目標設定

劉毓英朱莎莎執(zhí)行

毛美蕾李靖蔡婷檢查執(zhí)行效果

劉毓英朱莎莎形成規(guī)范

劉毓英進入下一個PDCA

劉毓英圖2：痰液留取管控計劃推進時間表（）注：以30天為統(tǒng)計周期、N-10為計劃時間：N+13為檢查分析時間第十三頁，共35頁。二、實施第十四頁，共35頁。1.資料與方法1.1基本資料本科室于2016年12月21日成立品管小組，組員5人，其中主管護師1名，護師24名，副護士長擔任輔導員。

1.2方法主題選定：選題采取頭腦風暴法，所有圈員每人提出1個本科最需解決的問題，并說明本選題的理由，組員根據(jù)可行性、急迫性、重要性和圈能力四個方面進行評分，總分最高者為本期品管圈的主題，最終選定“提高患者痰標本的留取率”為活動主題。

step-9：

組織成立質量持續(xù)改進（QCC）小組第十五頁，共35頁。圖4：QCC小組的組成員概況成立日期：2016年11月20日人數(shù)：5人平均年齡：26歲學歷：均為大專職稱：均為護師組長：劉毓英輔導員：朱莎莎CQI小組成員名稱姓名性別職稱學歷工作年限組長劉毓英女主管護師本科10組員朱莎莎女護師大專8蔡婷女護師大專4毛美蕾女護師大專4李靖女護師大專6第十六頁，共35頁。step-10：

責任分工

姓名原因分析討論（，從醫(yī)生、護士、患者、其它等方面分析）劉毓英①加強學習與交流：組織學習正確痰標本的留取等知識，制定留取痰標本留取標準流程圖，由護士長對所有護士進行痰標本相關知識的考核朱莎莎②加強宣教，告知患者及其家屬正確留取痰標本的相關知：召開護士會議，增強責任感，使護理人員充分認識正確留取痰標本的重要性；制作痰標本留取告知書，同時向患者做好口頭宣教。蔡婷③加強相關質量督導：建立痰標本留取登記本，做好交接班，每日責任護士根據(jù)登記情況督促患者留痰。毛美蕾④加強護理及醫(yī)療干預：詢問檢驗科，確定多項痰標本項目可只留取一個痰盒；報告醫(yī)生，必要時行霧化吸入，稀釋痰液，促其留痰；拍背以促使患者的排痰。李靖加強監(jiān)督第十七頁，共35頁。

針對應用抗生素后痰液減少，痰標本不易留出的問題，更改流程：痰培養(yǎng)醫(yī)囑下達后，主班護士打印條碼，立即通知責任護士留取痰培養(yǎng)。即刻不能留取者，認真交班，次晨由夜班護士留取。仍不能留取者，認真交班，繼續(xù)留取。現(xiàn)況把握繪制痰標本留取的流程圖，見下圖

step-11：：工作流程優(yōu)化及改進措施第十八頁，共35頁。痰標本留取流程圖

圖5痰標本留取流程圖總務醫(yī)囑核對醫(yī)囑打印條碼第一次留痰貼標本化驗單交白班已發(fā)未發(fā)第二次留痰貼第二次化驗單1232白班管床痰標本盒核對醫(yī)囑發(fā)給病人解釋相關注意事項大夜班整理標本掃條碼+送檢其它班次痰標本掃條碼+送檢第十九頁，共35頁。

3.2培訓

請檢驗科的工作人員培訓痰培養(yǎng)留取的正確方法和注意事項；對有痰不易咳出的患者，由責任護士采取誘導排痰的方法留取，誘導排痰所采用的鹽水濃度為3％～10%[1]；對不能自主排痰的患者，采取自口腔吸痰的方法留取痰標本。由?？谱o士進行霧化誘導排痰和自口腔吸痰的操作培訓。

3.3對護理人員強化流程執(zhí)行意識，使其認識到嚴格執(zhí)行流程的重要性。護士長每日督查流程執(zhí)行情況。

3.4加強患者及家屬的健康宣教，使其理解痰標本送檢的重要性并能積極配合留取工作。step-12：：全方位培訓第二十頁，共35頁。

3.7.1建立《痰標本留取登記本》，追蹤記錄結果

登記內容包括日期，時間，患者床號、住院號及姓名，留取痰標本的種類（痰培養(yǎng)/痰涂片），由責任護士簽名、追蹤時間、記錄結果。如有標本不合格的患者，應及時分析原因，重新留取標本，最終結果有主管醫(yī)生與責任護士雙簽名。各班護士均需查看痰標本登記情況，對痰檢陽性的患者在一覽卡和床頭做好標識，以及時有效地控制傳染源，避免患者間交叉感染，減少耐藥結核桿菌的傳播。

加強管理監(jiān)督，提高標本留取及時率

科內采用“護士長-責任組長-責任護士”三級管理的模式，形成患者痰標本留取人人有責、全科參與的氛圍，并與績效掛鉤，每月考核，提高醫(yī)護人員的重視程度，加強標本留取及時率統(tǒng)計和分析。

step-13：實施過程第二十一頁，共35頁。

3.7.3更新規(guī)程指南，改良護理措施

針對醫(yī)護人員缺乏系統(tǒng)培訓，參照操作規(guī)則和醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程，修訂完善了患者留取痰標本標準操作規(guī)程，將留取標本的步驟做成宣教圖片貼于病房，突出重點環(huán)節(jié)。

開展知識教育，組織操作培訓

向患者及家屬詳細講解正確留痰標本的目的、意義，引起患者思想上重視。通過強化督查，使全科護士熟練掌握了痰標本留取常見護理問題的處理原則。

第二十二頁，共35頁。step-14：執(zhí)行要點1、患者新入院，責任護士為住院患者留痰，并講解痰檢結果對整個病情分析的重要性。2、護士在落實各項護理操作時、交接班時、查看留痰人數(shù)，并做好記錄，落實查對制度，保證患者按標準規(guī)定合格留痰。3、護士長、責任組長在工作中加強監(jiān)督，對于未落實的及時查找原因，逐步改進。第二十三頁，共35頁。三、檢查第二十四頁，共35頁。

綜合措施制定實施之后，QCC小組負責人通過日查、周查、隨機抽查及月查等方式進行現(xiàn)場檢查或通過查檢表跟蹤檢查。對于薄弱環(huán)節(jié)，利用晨會和業(yè)務學習時間組織重點訓練，采取加大夜間監(jiān)管力度、專人負責統(tǒng)計分析、加強查檢表監(jiān)測力度、設立專職質控組長與責任護士雙軌核查制、評估并監(jiān)控痰標本留取等措施，有針對性地解決問題。

step-15：檢查要點第二十五頁，共35頁。step-16：實施PDCA后2017年1月痰標本留取登記本住院患者痰標本留取情況進行調查第二十六頁，共35頁。

step-17：

執(zhí)行效果----檢查前與檢查后相比較2016.12月（執(zhí)行PDCA前）2017.1月（執(zhí)行PDCA后）第二十七頁，共35頁。step-18：柱形對比圖12月實施前&1月份實施后對比圖12月份人數(shù)1月份人數(shù)第二十八頁，共35頁。12月留取率占47%1月份留取率占53%12月份痰標本留取率

1月份痰標本留取率第二十九頁，共35頁。

至2017年1月30止共調查痰標本數(shù)共178個，留取率為90.4%，超過目標值0.4%。同時團隊責任感增強，解決問題能力、團隊精神均得到顯著提高。實施PDCA后，患者痰標本留取率從

80％提高至

90.4％。結論：對呼吸內科患者痰培養(yǎng)標本送檢進行PDCA管理手法，可縮短標本留取時間，提高標本送檢合格率。

第三十頁，共35頁。四、改進第三十一頁，共35頁。明顯提高，組員積極性增加，解決問題的能力得到很大提升。改善工作效率和品