文獻(xiàn)解讀-TORCH研究

第一頁，共22頁。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種難治的，慢性消耗性并且進(jìn)行性發(fā)展的疾病，在全球的患病率和死亡率均居高不下，并有不斷增長的趨勢，由此帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。藥物治療能夠延長COPD患者的生存時間并且改善其生活質(zhì)量，在一定程度上減輕COPD所帶來的社會負(fù)擔(dān)。何種藥物是最優(yōu)選擇？具體在哪些方面影響COPD的進(jìn)展？第二頁，共22頁。TORCH研究

TowardsRevolutionof

COPD

Health邁向COPD患者健康的革命TORCH研究是國際間通力合作的一項多中心隨機、雙盲、安慰劑對照、平行組設(shè)計的臨床研究。該研究從研究設(shè)計、研究主要結(jié)果、亞組分析及影響因素等多方面進(jìn)行了詳細(xì)的分析，獲得了斐然的成績，對COPD防治策略的制定產(chǎn)生了非常積極的影響。第三頁，共22頁。TORCH研究的主要特征范圍廣-涉及42個國家，444個中心人數(shù)多-6112名患者被招募時間長-24周隨訪，總觀察期為3年入組嚴(yán)-診斷為COPD且FEV1<60%預(yù)計值分組細(xì)-安慰劑組、LABA組、ICS組和LABA+ICS組評估全-死亡率、急性加重率、生活質(zhì)量、肺功能、藥物安全性第四頁，共22頁。TORCH:觀察終點主要終點COPD患者的死亡率（在中重度COPD患者中，與安慰劑比較，實驗用藥在治療的3年期間對COPD患者所有原因死亡率的作用）次要終點急性加重頻率患者的生活質(zhì)量（通過SGRQ）肺功能情況藥物安全性情況Vestboetal.EurRespirJ2004SGRQ=圣喬治呼吸問卷第五頁，共22頁。方法和流程第六頁，共22頁。TORCH研究

3年期間患者死亡率*與安慰劑相比死亡絕對危險降低2.6%，死亡危險比為0.825（95%CI0.681~1.002），相對危險降低17.5%（P=0.052）15.213.516.012.6*降低2.6%05.0101520安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松SFC第七頁，共22頁。TORCH研究

3年期間中重度急性加重的發(fā)生率*與安慰劑相比p<0.001;?與沙美特羅相比p=0.002;?與丙酸氟替卡松相比p=0.024急性加重平均次數(shù)/年1.130.97*0.93*0.85*??減少25%00.20.40.60.811.2安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松SFC第八頁，共22頁。*與安慰劑相比p<0.001;?與沙美特羅相比p<0.001;?與丙酸氟替卡松相比p=0.0170.64*0.52*0.46*??減少43%0.8000.20.40.60.81安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松SFCTORCH研究：

需要全身使用糖皮質(zhì)激素治療的急性加重發(fā)生率急性加重平均次數(shù)/年第九頁，共22頁。TORCH研究：

其他的次要觀察終點SFC治療組年住院率比安慰劑組降低17％(P=0.03)SFC治療3年期間顯著提高患者生活質(zhì)量，且治療結(jié)束時的生活質(zhì)量(SGRQ評分)仍好于基線時情況SFC治療能夠延緩FEV1下降率達(dá)16mL/年(P<0.001)SFC治療雖然費用增加，但與安慰劑組、沙美特羅單藥以及氟替卡松單藥治療相比，其獲得的生活質(zhì)量更好，以費用/質(zhì)量調(diào)整生存年計算性價比更高第十頁，共22頁。啟示COPD是可以治療的疾病，急性加重，重在預(yù)防舒利迭50/500可降低不同COPD患者急性加重發(fā)生率舒利迭50/500能夠有效延緩COPD肺功能下降速度并提高生活質(zhì)量舒利迭50/500安全性高，性價比高第十一頁，共22頁。患者：武XX性別：男年齡：74歲主訴：咳嗽咳痰10余年，氣短2年，加重3天現(xiàn)病史：患者10余年來反復(fù)咳嗽、咳痰，冬重夏輕，以晨起為重，白色泡沫痰，間斷有黃痰。2年前患者出現(xiàn)活動后氣短，休息后可緩解。曾就診于我科門診，診斷為“慢性阻塞性肺病”，予以教導(dǎo)戒煙，腹式呼吸功能鍛煉，舒利迭50/5001吸Bid吸入治療，硫酸沙丁胺醇1~2噴必要時口噴。隨訪時發(fā)現(xiàn)患者癥狀控制良好，應(yīng)用沙丁胺醇次數(shù)不斷減少。入院3天前受涼后出現(xiàn)呼吸困難加重入我科治療。案例分享第十二頁，共22頁。既往史：

既往體健，否認(rèn)冠心病、高血壓病、糖尿病病史。家族史：健康吸煙史：有吸煙史約28年，每日20支，已戒2年職業(yè)接觸史：否認(rèn)粉塵、有害煙霧接觸史。體格檢查：神清，口唇略發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音弱，偶可聞及干啰音，左肺背部小水泡音。心律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。第十三頁，共22頁。胸部CT影像胸部CT顯示：雙肺氣腫，左肺肺大泡，雙下肺輕度間質(zhì)改變第十四頁，共22頁。肺功能檢查（含舒張試驗）第十五頁，共22頁。血氣分析：pH7.38,PO277mmHg,PCO242mmHg,SO294%；血常規(guī)：WBC6.9×109/L,N69.0%,PLT191×109/L,Hb132g/L；肝腎功：ALT/AST7/18U/L,Cr80umol/L,BUN5.26mmol/L；心電圖：心電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位；心臟彩超：肺動脈內(nèi)徑20mm，輕度肺動脈高壓；CAT評分：18分；輔助檢查結(jié)果：第十六頁，共22頁。診斷與病情評估：診斷：慢性阻塞性肺疾病分期：急性加重期分級：GOLDIV級（極重度）BODE：2級綜合風(fēng)險評估：高風(fēng)險第十七頁，共22頁。治療方案及病情變化1、抗生素：美洛西林鈉/舒巴坦2.5gQ8hivgtt2、支氣管舒張劑：多索茶堿0.3gQdivgtt

普米克令舒2mgBid霧化吸入3、祛痰藥：氨溴索30mgQdivgttN-乙酰半胱氨酸600mgBidpo患者應(yīng)用普米克時不能耐受，出現(xiàn)呼吸困難加重，情緒煩躁，故停用。調(diào)整用藥方案為舒利迭50/5001吸bid吸入藥物后漱口，萬托林2吸按需吸入?；颊吣褪苄院?，依從性高，現(xiàn)入院第7天，咳嗽、咳痰減輕，呼吸困難癥狀得到明顯改善，CAT評分降至13分入院治療第十八頁，共22頁。急性加重，重在預(yù)防SuissaS,etalThorax2012;publishedonlineJune8.5.4年0.2年有任意1次住院治療的AECOPD均為高風(fēng)險。一旦發(fā)生第2次需住院的AECOPD，則再發(fā)AE的風(fēng)險逐漸升高，間隔時間逐漸縮短第十九頁，共22頁。COPD的綜合評估和藥物管理CDAB10GOLD4

GOLD3

GOLD2GOLD1每年的急性加重次數(shù)2次或2次以上mMRC0-1CAT＜10mMRC≥2CAT≥10ICS/LABA或LAMAICS/LABA或LAMASABA或SAMAprn.根據(jù)TORCH研究結(jié)果，選擇ICS/LABA治療LABA或LAMA第二十頁，共22頁。治療體會：COPD患者具有“三高”——肺功能急劇下降高風(fēng)險；急性加重入院高風(fēng)險；死亡率增高。多與預(yù)后不良相關(guān)。TORCH研究證實舒利迭50/500治療中重度COPD（FEV1<60%預(yù)計值）患者，可降低急性加重發(fā)生風(fēng)險，延緩肺功